Discussion

2010年の50歳以上の成人において、10.3％または1020万人が大腿骨頸部または腰椎で骨粗鬆症を、43.9％または4340万人がいずれかの部位で低骨量と推定されました。 骨粗鬆症と骨量の少ない成人の推定数は合わせて5360万人であり、50歳以上の米国成人人口の約54％に相当する。

先行研究と同様に、骨粗鬆症の有病率は年齢とともに増加し、性別、人種、民族によって異なることがわかった(16)。 これらの人口統計学的特性による骨粗鬆症患者の推定人数のパターンは、有病率推定値のパターンと必ずしも一致しなかった。なぜなら、有病率が最も高いサブグループは、有病率推定値が低いサブグループよりも全人口に占める割合が小さかったからである。 例えば、80歳以上の男性の骨粗鬆症の有病率は、50-59歳の男性の3倍であった。 非ヒスパニック系黒人は、我々の分析で比較した3つの人種／民族グループの中で、これら2つの骨格部位のいずれにおいても骨粗鬆症および低骨量の有病率が最も低く、この結果はNHANES（12、17）および他のコホートベースの研究（18）による過去の結果とも一致している。 他の2つのグループと比較して、メキシコ系アメリカ人は本研究で骨粗鬆症の有病率が高かったが、これは以前にも骨粗鬆症の年齢調整有病率推定値を調べたときに得られている所見である（16）。 メキシコ系米国人と非ヒスパニック系白人の有病率の差は、検討する骨格部位による。 過去の研究では、メキシコ系アメリカ人の大腿骨頸部における骨粗鬆症の有病率は、非ヒスパニック系白人よりも同等か低いことが分かっているが（12、17）、脊椎などの他の骨格部位ではメキシコ系アメリカ人の方が高い有病率推定値を示している（16）。 しかし、本研究の目的は、NOFの臨床ガイドラインで定義された骨粗鬆症で骨量が少ない人の数を推定することであり、大腿骨頚部または腰椎のいずれかの骨状態を基に推定することである。 NOFのガイドラインに腰椎のBMD検査が含まれる根拠は、臨床医が脊椎骨粗鬆症の患者を特定し、椎体骨折を防ぐための治療を検討するのに役立つことです。 椎体骨折は最も一般的な骨粗鬆症性骨折であり（19）、重大な罹患率と死亡率の増加（20-26）を伴い、股関節のような他のより深刻で高価な骨折への「入り口」である（22, 23, 27-32）。

骨粗鬆症と低骨量を評価する際に腰椎を含めることは正当化されるが、我々は2002年にNOFが発表した推定値と比較できるように、大腿骨頸部のみの骨粗鬆症と低骨量を推定する二次解析を実施した(1)。 大腿骨頚部または腰椎のいずれかに基づく推定値と比較すると、大腿骨頚部のみの測定値を使用することにより、2010年の骨粗鬆症の人数は54％減少し、低骨量の人数は10％減少した。 これらの減少の違いは、腰椎の骨組成に起因する可能性がある。腰椎は海綿骨が主体で、皮質骨が豊富な股関節の領域よりも骨粗鬆症に伴う菲薄化と微細構造の変化を受けやすい。

2002年のNOF有病率報告の結果と比較すると、2010年には男女とも骨粗鬆症の人数が大きく減少したが、骨量の少ない人は増加し、結果として骨粗鬆症と骨量の少ない人を合わせた人数は変わらなかった。 これらの変化は、おそらく、これらの報告に用いられた2つのNHANESデータセット（NHANES III 1988-1994とNHANES 2005-2010）の間で観察された大腿骨頸部BMD値の増加を反映していると思われる（33）。 これらの変化の理由については、以前に検討されている(17, 38)。 特に、Lookerら（38）は、NHANES 2005-2008で観察された高いBMD値に対する、14の骨関連決定因子（BMI、身長、体重、喫煙歴、健康状態、食事性カルシウム、ナトリウム、カフェイン、アルコール摂取、牛乳摂取、個人および母親の骨折歴、骨強化剤および骨減少剤の使用）と異なるDXAシステムの使用（シングルビームとファンビーム）の調査間の変化について潜在的寄与度を調査した。 両調査間の大腿骨頸部BMDの差は、年齢、性、および人種／民族によって異なり、いくつかの集団の差は、異なるDXAシステムの使用に起因すると考えられる範囲に収まっている。 しかし、高齢の非ヒスパニック系白人女性における大腿骨頸部BMDは、DXA法またはBMDを高くするような形で変化した骨決定因子（体格の増大、エストロゲン以外の骨粗鬆症治療薬の使用の増加、カルシウム摂取量の増加、喫煙量の減少およびカフェイン摂取量の減少）を調整しても、2005～2008年に有意に高いままであった。 したがって、これらの調査間の大腿骨頸部BMDの変化の理由は、すべての人口サブグループに関して決定的なものではない(38)。

我々の2番目の感度分析では、2010年の骨粗鬆症と低骨量有病率を推定する際に、大腿骨頸部と腰椎に加えて全臀部のBMDを考慮する影響を調べた。 この分析は、ISCDが骨粗鬆症と低骨量の診断に大腿骨頸部だけでなく、この部位を使用することを含んでいることから行われた（5）。 骨粗鬆症と低骨量の定義に股関節を含めると、骨粗鬆症と低骨量の有病率と人数の推定値が小さくなり、統計的に有意な増加が見られました。 したがって、定義に股関節を加えても、主解析で明らかになった骨粗鬆症や低骨量の有病率を有意に増加させることはないようである。 NHANES 2005-2010の50歳以上の成人の86％において、大腿骨頸部Tスコアが股関節全体のTスコアより低いことを考えると、これは驚くべきことではない。 Hologic社以外のメーカーのDXA機器を使用した場合にそうなるかどうかは、DXAメーカーによって対象となる大腿骨の部位が異なるため、明らかではない。

我々の研究の最大の強みは、骨粗鬆症と低骨量の両方を持つ高齢者の最近と将来の数を推定するために、NHANESで収集した全国代表データから、米国センサスの人口データに適用した骨粗鬆症と低骨量の有訴推定量を使用したことである。 全国ベースとはいえ、この研究にはいくつかの限界がある。 この研究は、BMDによって定義される骨粗鬆症の推定に焦点を当てたものである。 しかし、脆弱性骨折は、骨粗鬆症と低骨量に関連する主要な臨床的負担を構成し、骨粗鬆症のTスコアの閾値を持たない脆弱性骨折、特に股関節または脊椎骨折を起こした人は、臨床的には骨粗鬆症とみなされ、治療の対象となります(2)。 脆弱性骨折の負担は相当なものである。 例えば、Women’s Health Initiativeのデータによると、黒人以外の女性における1年間の骨折の発生率は、浸潤性乳癌や心血管疾患イベントの発生率を合わせたよりも大きいことが示されている（35）。 骨折をした女性の多くが低骨量の範囲に入ることが観察されている(36)。 しかし、NHANESで得られる自己申告の骨折データの妥当性は、腰以外の骨格部位については不確実であるため、本研究で用いた骨粗鬆症の定義に骨折は含まれなかった。 その結果、我々の推定した骨粗鬆症は、米国人口における骨粗鬆症の真の臨床的負担の過小評価である可能性がある。 同様に、治療に関する臨床的決定には他の危険因子も考慮されるため、治療を必要とする人の数を過小評価している可能性がある。 例えば、費用対効果を考慮し、NOF治療ガイドラインにおいてFRAXスコアを用いた治療閾値が提案されている（2）。

その他の限界としては、非施設入所者の米国人口に対するNHANES有病率推定値を、施設入所者を含む米国総人口の2010年国勢調査推定値に適用したことである。 非施設入所者の有病率推定値が施設入所者を含む総人口に適用されるという我々の仮定が及ぼす影響は明らかではない。 北米での研究によると、施設入所者の一例である老人ホームにおける骨粗鬆症の有病率は、13〜51％である（37-42）。 NHANESの非施設入所者の骨粗鬆症および低骨量有病率推定値を使用することは、全人口における真の有病率を過小評価することになった可能性がある。 しかし、施設入所者が米国の50歳以上の人口全体に占める割合が小さいことを考えると、このバイアスの大きさは小さいかもしれない(43)。

全人口の推定値にはすべての人種と民族が含まれているが、NHANES 2005-2010では非ヒスパニック系白人、非ヒスパニック系黒人、メキシコ系アメリカ人のみ人種または民族別の推定値を提供できるため（14）、アジア人やメキシコ系アメリカ人を除くヒスパニックグループにおける骨粗しょう症と低骨量の特定の有病を推定できないでいた。 メキシコ系アメリカ人はヒスパニック系人口の54％を占めるが、骨粗鬆症と関連骨折の有病率はヒスパニック系出身者によって異なる(44)。 メキシコ系アメリカ人に関する我々の推定値は、他のヒスパニック系グループには当てはまらないかもしれない。

骨粗鬆症と低骨量の将来の有病率の推定は、2005年から2010年の有病率推定値が骨粗鬆症と低骨量の将来の有病率を反映しているという仮定に基づいていた。 しかし、米国では過去20年間に大腿骨頸部低骨粗鬆症と低骨量の粗有病率は減少しているようである（38）。 もし、骨粗鬆症と低骨量の有病率が減少し続ければ、我々の予測する骨粗鬆症患者数は過大評価されることになる。 最後に、補足の表に示した州別の推定罹患者数を計算する際、骨粗鬆症と低骨量の全国推定値は、各州の骨粗鬆症と低骨量の有病率を反映していると仮定した＜8855＞。