高血圧は公衆衛生上の重要な課題であり、他のどの慢性疾患よりも成人のプライマリーケアオフィスへの訪問が多くなっています 1. 2005年から2008年の最新のNHANES（National Health and Nutrition Examination Surveys）のデータによると、血圧140/90mmHg以上または降圧剤を服用しているという定義に基づいて、米国の成人の31％が高血圧であり、2 アフリカ系アメリカ人における有病率は39％であることが分かっています。 2 アフリカ系アメリカ人の有病率は39％である。同じ定義を用いると、高齢者の大部分は高血圧であり、65歳以上の高齢者の有病率は70％に達する。 高血圧が心血管疾患および死亡の主要な危険因子であることは広く知られているにもかかわらず、高血圧成人の81％のみが自分の診断を知っており3、73％が降圧剤を服用しており、降圧剤を服用し目標血圧<140/90を達成した患者の割合は50％であった 4. 高血圧の診断基準を少し変えるだけでも、疾患の有病率、表示、治療の負担、医療費に大きな影響を与える。

2003年に発表された高血圧の予防、検出、評価および治療に関する全米合同委員会（JNC-7）の最新版では、収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上で高血圧と分類されている5-6.高血圧の診断基準は、収縮期血圧が140mmHg以上であることが条件となっている。 糖尿病や慢性腎臓病の患者に対しては、より低い閾値（≧130/80）を使用した。 一般人では、120〜139/80〜89の血圧を高血圧予備軍と分類した。 2003年のJNCガイドラインでは、特に50歳未満の患者において、リスクの主要な指標として収縮期血圧に焦点を当てたことが新しい点である。 222>

本号では、Taylor氏らが、高齢者と若年者における様々なレベルの収縮期および拡張期血圧の総死亡率への寄与を再考するために、新しい方法論を用いている7. また、著者らは、正常血圧の定義の改訂が米国における高血圧の有病率に及ぼす影響を明らかにすることも目的としている。 著者らは、血圧値によって死亡率を層別化する現在入手可能な集団データは、降圧治療の影響によって混乱するだろうという合理的な仮定を立てた。 そこで、彼らは、降圧療法があまり一般的に処方されていなかった1971年から1976年のNHANES I調査の患者データセット（n = 13,792）を調査することにした。 すべての患者は、調査開始時に完全な生命予後データを持ち、1992年まで疫学的追跡データを有していた。 主要アウトカムは全死因死亡率であった。 この研究の長所は、研究期間中の完全な生命予後データと、年齢、性、喫煙状況、BMI、総コレステロール、所得、人種などの重要な交絡因子を調整できたことである。 著者らは、未治療者の集団における血圧値の分布を推定するために、高血圧のルーチン治療が行われる前の時代のデータを求めた。彼らは、1959年から1962年までのNational Health Examination Survey（NHES）のデータ（n = 6,672）を使用した。 死亡率は拡張期血圧が80-89mmHgのときに最も低かったが，この関係は収縮期血圧で調整するとほとんど消失した。 一方、収縮期血圧と死亡率との間には、110-119mmHgを頂点とするJ字型の関係があり、拡張期血圧を調整してもその影響は受けなかった。 研究開始時に50歳以下であった患者を調査した場合には、逆の関係が明らかになった。 死亡率と収縮期血圧との間には緩やかな関連があったが、拡張期血圧を調整すると消失した（ベースライン値が200mmHg以上の患者を除く、若い研究対象者の1％未満に見られた所見である）。 対照的に、死亡率は拡張期血圧が100以上の被験者で増加した。この所見は収縮期血圧を調整した後も持続した。 拡張期血圧と収縮期血圧の重要性が年齢によって異なるという観察は，JNC-7 5の知見と一致する。

著者らはこれらの結果を，1959年の人口データから得られたNHESコホートの血圧分布に適用した。 彼らは、収縮期血圧が200mmHg以上または拡張期血圧が100mmHg以上の場合のみ、若年者においてリスクが明確に増加し、収縮期血圧が140mmHg以上の場合のみ高齢者においてリスクが増加すると結論付けた。 これらの基準を適用した結果、2008年のアメリカ成人のうち、血圧が正常な人の数は6,200万人（28％）から1億6,300万人（74％）に増加しました。 血圧異常というレッテルを貼られたアメリカの成人の数は、60%以上減少することになります。

高血圧は、治療費がかかります。 過剰な心血管疾患に関連する直接的コストと下流コストを考慮すると、米国における予測支出は2010年に699億米ドルであり、今後10年間でほぼ倍増すると予想される8。 これらの費用のうち、わずかでも過剰な表示のために不必要に支出されているとすれば、これは重大な政策的意味を持つことになる。 現在、そして将来予想される需要に見合うプライマリーケアの人材が不足している中、新しい診断方式を用いれば、「不必要な」診察は少なくなるだろう。 また、自分が患者である、あるいは慢性疾患であるという「ラベリング」効果を受ける人も少なくなるであろう。 レッテル貼りの軽減は、特に障害保険、生命保険、介護保険などの保険加入に影響を与えるだろう。 降圧療法はそれ自体が高価であり、薬物に関連した副作用の可能性があるため、この新しい診断法の下では、これらの副作用は減少するだろう。 第一に、主要アウトカムとして全死因死亡率を使用するという決定である。 著者らは、容易に入手可能であり、明確な結果であったため、この結果を選択した。 これは降圧療法の価値を過小評価する可能性がある。 非致死的な脳卒中や心筋梗塞は患者にとって非常に重要であり、かなりの罹患率の原因となる。 さらに，平均18年の追跡期間では，降圧療法がもたらす有意義な効果をすべて把握することはできない。 特に，50歳未満のコホートでは，期待される心血管死亡率の低下を完全に観察するためには，数十年の追跡調査が必要である。 しかし，これらの患者のうち，実際に降圧療法を受けたのは自明ではない数であった。 NHANES Iでは、高血圧患者（当時は血圧160/95以上と定義）の37％が治療を受けていた9。 NHANES IIIのデータによると、1991年から1994年までに、高血圧患者（>140/90または降圧療法中）の52％が治療を受けていた（ただし、23％だけがコントロールされていた）。 したがって、Taylorらによる未治療の高血圧に関連した死亡率の観察研究では、実際には18年間の研究期間中に治療を受けた患者が相当数含まれていたことになる。 この期間には、高血圧治療の割合が増加するという重要な経年的傾向がみられた。 この交絡因子の潜在的な効果は、観察コホートにおける積極的な治療により、研究開始時の任意の血圧値における長期死亡率を低下させることである。 しかし、Taylorの定義によれば、「正常」ではないが現在治療が推奨されていない高血圧予備軍（JNC-7による）の患者も「異常」に含まれることになる。 現在のガイドラインに従った代替的で妥当な異常の定義は、>140/90である。 したがって、収縮期血圧が140mmHg以上の高齢者ではリスクが増加する（異常）という彼らの分類は、実際には現行のガイドラインと一致しており、現行の用語と異なるところはない。 若年者においてのみ、そのリスク増加のカットポイントは、現行のJNC-7勧告と異なっている。 したがって、彼らが新たに提案した定義の影響は、若年者に限定されるであろう。 血圧7473>140/90を異常とする別の定義を用いると、現在の用語法では61％の人が「正常」である。 Taylorらのデータによる表示の変化は、論文に書かれているよりもかなり小さいだろう（正常な人の割合が61％から79％に増加する）。 高血圧のルーチン治療が行われる前の時代に報告された古いデータから学ぶ必要がある。 61の研究による約100万人の患者レベルのデータのメタ分析では、収縮期血圧が115mmHgより20mmHg、拡張期血圧が75mmHgより10mmHg高くなるごとに、脳卒中または心筋梗塞による死亡リスクが約2倍増加することがわかった10。 この効果は40歳という若い人でも見られた。 25〜70歳の主に男性を対象とした初期のレビューでは、平均10年間の追跡調査において、未治療の拡張期血圧と脳卒中または心筋梗塞の関係は76mmHgという低いレベルまで継続していた11。 高血圧が定着している人の目標血圧はどうあるべきかを考えると、話はもっと複雑になる。 JNC-8は何度も延期され、現在では2012年春に発行される予定である。 様々な降圧薬クラスが心血管リスクに与える影響に関する我々の知識の進歩が、この最新報告書の主要な側面であることは間違いないが、高血圧の診断の閾値も重要な要素であるだろう。 Taylorらの研究は、この対話に貢献するものである。 この研究は、単一のデータベースに基づくものであり、重要な限界があるため、公共政策や正常血圧の定義を変更するほどの堅牢性はない。 しかし、これは興味深い質問を投げかけ、予想外の結果をもたらした挑発的な研究である。 今後、未治療の患者を対象とした他のデータベースを用いた研究が行われれば、一般市民、医療費負担者、臨床医にとって非常に重要なこの問題に対するさらなる洞察を得ることができるだろう。 異常とはいったい何なのか