Discussion

COVID-19患者を治療するHCWに対する攻撃について、最近の系統的レビューやメタ分析、世界保健機関の非難によって、医師や看護師に対する暴力に関する状況が世界中で深刻であることが確認されました。 多くの国で暴力の事例が報告されており、特にこの問題の影響を受けている国もあります。 316の病院からデータを集めた中国病院協会の調査では、2012年に調査対象の病院の96％が職場での暴力を経験していることが明らかになり（6）、2014年に中国医師協会が行った調査では、70％以上の医師が職場で暴言や身体的損傷を受けた経験があることが示されました（7）。 中国最高裁判所が発表した刑事訴訟記録2010-2016年の医療従事者や施設に対する暴力に関するすべての法的事例を調べたところ、殴る、押す、暴言、脅迫、病院の門やドアをふさぐ、病院の所有物を壊すなどが頻繁に報告される暴力の種類であることがわかりました(8)。 インドでは、医療従事者に対する暴力や医療施設の損傷が様々なレベルで議論されるようになり（9）、COVID-19ケアやコンタクトトレーシングに関わるHCWへの暴力やハラスメントの様々なエピソードを受けて、政府はHCWへの暴力を最大7年の禁錮刑に処する犯罪とした（10）。 ドイツでは、プライマリケア医の23％が深刻な攻撃や暴力を経験している(11)。 スペインでは、近年、この現象の大きさが増加している(12)。 英国では、Health Service JournalとUNISONの調査によると、英国の181のNHSトラストが2016-2017年にスタッフに対する身体的暴行を56,435件報告しました(13)。 アメリカでは、職場暴行の70～74％が医療現場で発生しています（14）。 イタリアでは、わずか1年の間に、看護師の50％が職場で言葉による暴行を受け、11％が身体的暴力を受け、4％が武器で脅され（15）、医師の50％が言葉による暴行を受け、4％が身体的暴行を受けている（16）。 ポーランド、チェコ、スロバキア、トルコでは、多くの看護師が職場で身体的な攻撃や言葉の暴力を受けている(17)。 南アフリカ医療協会によると、2019年のわずか5カ月間で南アフリカ全土の30以上の病院が深刻なセキュリティ事故を報告し（18）、ケープタウンでは救急車隊員に対する暴力が蔓延しています（19）。 イランでは、救急隊員に対する身体的または言葉による職場暴力の有病率は、それぞれ36％と73％です(20)。 世界保健機関は、HCWに向けられた暴力に関する研究が行われている他の国として、オーストラリア、ブラジル、ブルガリア、レバノン、モザンビーク、ポルトガル、タイを挙げている（21）。

HCWに対する暴力の結果は、死亡または生命にかかわる負傷（15）、仕事に対する興味の低下、仕事に対する不満、定着率の低下、休暇日数の増加、仕事機能の低下（22）、鬱、心的外傷後ストレス障害（23）、倫理観の低下、防衛医学の実践増加（24）と非常に深刻であることが知られています。 3556>

最もリスクの高いサービスは何か、このような暴力の増加の根本的な要因は何なのか？ 救急部、精神科、薬物・アルコール診療所、救急車サービス、警備が不十分でHCWが1人の遠隔地の保健所はリスクが高いです。 遠隔地の医療機関での勤務、人員不足、患者や訪問者の感情的・精神的ストレス、不十分な警備、予防措置の欠如などが、2019年の系統的レビューとメタ分析で医師に対する暴力の根本的要因として特定されています（26）。

公立病院/サービスでは、患者に割く時間が不十分であるためHCWと患者のコミュニケーションが不十分であること、待ち時間が長く待合室が混雑していること（27）、HCWや医療制度への信頼の欠如、提供される治療やケアへの不満（26）、スタッフのプロ意識の程度、スタッフの受け入れがたいコメント、治療の成功に対する患者や家族の現実的ではない期待（28）などが寄与すると考えられている。 実際、世界中の公立病院では、スタッフ不足のため、第一線のHCWが患者の要求に十分に対応することができない。 私立病院・サービスでは、長すぎる入院期間、予想外の高額請求、高価で不必要な検査の処方などが主な要因である。 3556>

HCWに対するエスカレートする暴力を減らすために何ができるのか？ 世界のHCWは一般に、より厳しい法律を提唱しているが、厳罰化だけでは問題の解決にはなりそうもない。 重要なのは、医師に対する攻撃を防ぐための介入の効果に関する証拠が不足しており、系統的レビューとメタ分析によると、そのような証拠を提供している研究はわずかであることがわかった(29)。 たった1件の無作為化比較試験で、暴力防止プログラムが病院における患者から労働者への暴力とそれに関連する傷害のリスクを減少させることが示されたが (30) 、一方、職場暴力防止プログラム実施後の暴力率については、縦断研究によって対照的な結果が観察されている (29) 。 待合室での長い待ち時間や混雑を減らすことを目的とした、良い場所の設計や労働政策の効果に関する証拠はない(29)。 エビデンスに基づく勧告を行うためには、より多くの研究が必要であることは明らかであり、人類学者、社会学者、心理学者が関与する学際的な研究が奨励されるべきであろう。 3556>

セキュリティ対策は何年も前から提唱されており(31)、特に最もリスクの高いサービスを保護するために取られるべきものである。 まず、世界中の公立病院でよく見られるスタッフ不足に対処し、より多くの医師と看護師を雇用するために資金を増やすべきである。 そうすれば、特に負担の大きい公立病院では、一人一人の患者との出会いの時間が長くなり、（しばしば若い）（32）医師が患者との有意義な関係を築くことができる。 第二に、医療機関や大学は、患者や家族に対する非現実的な期待や誤解を減らすために、現在および将来のHCWのコミュニケーション能力をかなり向上させるべきである。 第三に、暴言や身体的暴力を糾弾するHCWは、医療機関によって完全にサポートされるべきである。そうすれば、職場暴力の過少報告という大きな問題を減らすことができるだろう（33, 34）。 3556>

特定の条件が優先されるために待ち時間が長くなる場合、患者やその親族にサービス提供の遅れに関する迅速なコミュニケーションが必要である。 リスクの高い診療科や、医師および/または看護師が隔離されて働く場所には、警報機や閉回路テレビを設置すべきである。 患者、親族、訪問者による暴力の制裁を課さなければならない。 スタッフを増員し、特に夜間、遠隔地の保健所や救急部、特定の時間帯に警備員を配置すべきである（暴力は、薬物やアルコールの影響下にある患者が多い夕方から夜にかけて起こる傾向がある）；夜勤回数を制限すべきである(23)。 HCWの仕事に対する満足度を向上させる努力が必要である（25）。 最後に、メディアは、一般市民のHCWと医療機関に対する不信感を助長するような報道をやめるべきである。 多くの患者が、医療に関する否定的な経験をニュースやメディアに報告するが、これらのメディアはこれらの記事に高い関心を持ち、情報を公表する前に確認しないことが非常に多い(24)。 3556>

すべての労働者は仕事中に安全である権利を持っており、医療従事者も例外ではありません。 暴力は医師や看護師の仕事、特に特定の診療科につきものだという考えと戦う必要があります。すべてのHCWがその環境で安全を確保するために緊急の対策を実施し、必要な資源を割り当てなければなりません。 それを怠れば、彼らが提供するために雇用されているケアを悪化させ、最終的には世界中の医療システム全体に悪影響を及ぼすことになるのです

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