Operative technique

我々のアプローチを説明するために、L3/4レベルのFLDHを例として挙げます。 手術の始めに、腰椎の側面X線写真を撮り、L3とL4のペディクルを確認するために、マーカーとして脊髄針を使用することをお勧めします。 そして、この2つのマーカーの間で皮膚切開を行います。 椎間板ヘルニアとFLDHに使用される露出は、従来の正中線アプローチか、パラメディエイト・ウィルツェ・アプローチのどちらかでアプローチすることができる(9)。 筋膜を開いた後、骨膜下の剥離、または多裂筋と最長筋の間の鈍的剥離を行い、それぞれ正中線切開、準正中線切開を行う。 いずれの場合も骨膜下層剥離を行い、L2/3 & L3/4ファセット関節の外側まで露出させ、関節包の外側縁とラミナを確認する。 これらの構造は、手技を続ける前にすべて明確に確認する必要がある。 L3/4外側椎間板ヘルニアの場合、L3神経根が影響を受けるでしょう。 ほとんどの場合、分離片が神経根を後方または上方に押しています。 L3/4椎間板腔とL3神経根の相対的な位置を考えると、神経が下方に押されることは非常に考えにくいです。 したがって、この「安全地帯」領域で骨減圧術と剥離術を開始することが推奨されます（図2）。 この種の椎間板ヘルニアでは不要ですが、術者はL4神経根の下降を追及することが少なくありません。 この段階で手術用顕微鏡が使用されます。 L2/3ファセット・ジョイントとその下のL3ペディクルを含む露出領域の上部を避けることをお勧めします。 高速ドリルを用いて、関節包の下方にある薄板と小面体の接合部の外側にある「安全域」を2～3ミリメートル切除する。 3mmのマッチヘッドドリルビットとイリゲーションアタッチメントを使用することをお勧めします。 角度のついたキュレットや鈍器は、ラミナの外側縁の下を簡単に通過することができます。 1mmまたは2mmの角度のついたケリソンローガーを用いて、左側 の骨梁を除去します。 拡大鏡で、骨膜の最も外側の面に付着している靱帯の外側縁（鎌状靱帯と も呼ばれる）を確認する。 鋭利なナイフとディセクターで鎌状靭帯を開く。 この安全域の開口部の下には、神経構造はない。 時折、硬膜外静脈に遭遇することがあるが、安全に凝固させることができる。 靭帯を開いた後、隔離された断片が見えてくることがありますが、この時は断片を除去すればすぐに手術は終了します。 L3横隔神経根の確認は必須ではありませんが、手術の安全性を高めることができます。 鎌状靭帯を開き硬膜外腔に到達すると、硬膜外脂肪があり、これが解剖学的な目印となり、残りの手術の方向性を決めるのに役立ちます。 鎌状靭帯は1～2mmのKerrison roguerでゆっくりと採取します。 下側から上側へ鈍的剥離で切断すると、L3神経根が上側に見えてきます。 椎間板ヘルニアの位置により、必要に応じて外側や内側に剥離を延長する。 神経根を後方または上方に押していた分離した椎間板の断片を回収する。 患部であるL3神経根は、硬膜または神経根自体の脈動を伴うことが多く、よりはっきりと確認することができます。 その後、標準的な止血と層状の閉鎖を行います。

術後管理は、中央および傍中央椎間板ヘルニアに用いられる標準的な椎間板切除術を受ける患者と変わらず、我々は患者にできるだけ早く移動できるよう奨励する。 私たちの経験では、FLDHに対する外科手術の成功率は、これらの症例が必要な限り早期に行われる限り、para-median approachの成功率と同じくらい良好です

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