目的

国際大陸学会（ICS)． 米国泌尿器科学会（AUGS）と婦人科外科学会は、1996年に女性の骨盤臓器脱の評価に使用する段階的な客観的尺度について合意しました。 このシステムは、女性の脱出の特徴を明らかにし、臨床医が所見の対比と開示を可能にする統一された記録方法を可能にするものである。 このシステムは「骨盤臓器脱定量化（POP-Q）システム」と名付けられ、臨床の場で一般的に使用されている。 POP-Qは、発表された研究において、より日常的に使用されている病期分類システムです。

対象患者

女性は、失禁を伴うかどうかにかかわらず、膣の「膨らみ」または「重さ」の症状でプライマリケアに来院することがあります。 その他の症状としては、切迫性尿失禁、性機能障害、排尿・排便の問題がある。 目視で脱出が確認されることもありますが、この患者群は無症状であることもあり、他のルーチン検査（例えば、塗抹検査など）を通じて確認されます。 膣または子宮の完全性の低下は、通常の婦人科処置を受ける女性の30～70％で観察され、これらの女性の3～6％が膣口の通過低下を報告しています。

使用方法

検査前

処置の前に、患者の膀胱と可能であれば直腸が空になっていることを確認します。 膀胱が充満していると、POP-Qスコアが過小評価され、病期分類が誤ってしまう可能性があります。 次に、脱腸の大きさが最もよくわかる位置に患者を座らせ、患者自身が確認できるようにする。 体位としては、仰臥位、立位、45度の角度の分娩台などが考えられる。 検査中に膣の前壁と後壁を引き寄せるために、必要に応じてシムズ鏡が使用されることがあります。

測定パラメータ

測定パラメータは、6つの明確な位置（Aa、Ba、C、D、Ap、Bp）と3つの解剖学的マーカー（GH、PB、TVL）から構成されています：

• Aa点は前膣壁の中心線にあります。 脱腸がない場合、この位置は子宮から3cm上がったところ（単に膣口の内側）である。 子宮からのパラメータは-3cmで前膣部脱出なし、+3cmで完全脱出となる。 この位置は、前方脱出のない女性ではAa（-3cm）と共存する。
• C点は子宮頸部または膣カフ（すなわち子宮摘出痕）の最下端である。 この位置は子宮頸部が下降しているかどうかを識別します。
• D点は後腟壁の最上部です。
• Ap点は、子宮口の3cm近傍の後膣壁の正中線に位置します。 この点のパラメータは、子宮口に対して-3cmから+3cmの範囲である。
• Bp点は後膣壁の最上部にある点である。
• GHは「性器裂孔」で、尿道口から後膣口／子宮口までの長さを記録するものである。 この裂け目は、挙筋群の構成要素である恥骨筋の開口部を意味する。 この距離が長いと、この部分の弛緩を示すことがある。
• PBは「会陰部」であり、子宮後面から肛門の中央部までの距離を記録する。 これにより、骨盤底の表層部の緊張状態を知ることができる。 経膣分娩により、会陰部は裂傷や会陰切開で損傷することがある。
• TVLとは、子宮から最遠位部まで測定した「膣全長」のことである。 これを知ることで、脱出の深さを評価し、外科的修復後に再評価することができる。

測定値の記録

6つの異なる位置は最大Valsalvaまたは咳をしたときに、Hmen（0cmとして定義）に対して測定されます。 唯一の例外はTVLの測定で、脱腸が減少した安静時に記録される。

点が子宮まで下がれば0cmとして測定され、子宮より高い位置にあればマイナス、子宮より突出していればプラスとして記録される。 すべての測定は、定規または巻尺を使用してセンチメートル単位で記録される。

各位置のすべての測定値は、以下に示すようにグリッド上に記録されます。

前壁 (Aa)	前壁 (Ba)	頚部またはカフ (C)
性器裂孔 (gh)	会陰部 (pb)	膣全長 (TVL)
Posterior Wall (Ap)	Posterior Wall (Bp)	Posterior Fornix (D)

Staging of Prolapse

すべての測定が行われたら、子宮との関係から脱出のステージを特定することが可能です。

• ステージ0。 脱腸は観察されない（Aa、Ba、C、D、Ap、Bp点はすべて< / = -3cmである）。
• Stage 1: 脱腸の最下部は子宮の高さより1cm以上高い（Aa、Ba、C、D、ApおよびBp点はすべて< -1cmである）。
• ステージ2：脱出の最も近位な部分は子宮より1cm高いところから子宮の下1cmの間に見られる（Aa、Ba、C、D、ApおよびBp点は-1cmと+1cmに設定できる）。
• ステージ3：脱腸の最遠位部が子宮下1cmを超えるが2cmを超えず、結果としてTVLより大きな測定値は得られない（Aa、Ba、C、D、ApおよびBp点は>/= +2cmおよび</= TVL -3cmとすることができる）。
• 第4段階：膣外転が行われた、またはTVLの2cmに外転した（Aa、Ba、C、D、ApおよびBp点は>/= TVL -2cmになることができる）。

Evidence

Reliability

POP-Q は基準として明確に定義された検査システムで、検証可能で解剖学的ランドマークを用い、再現性のある検査システムです。 このため、臨床研究にも利用されています。 このシステムは、この分野で最初に包括的にテストされた検査ツールであり、240人の参加者を含む4つの研究で、観察者間および観察者内の信頼性が高いことが証明されています。

妥当性

NICEは骨盤臓器脱の検査について、身体検査やPOP-Qを指標検査と比較したエビデンスレビューを実施した。

• Dynamic cystoproctography
• Barium suspension
• Pelvic floor ultrasound
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginal symptoms (ICIQ-VS)
• Standardised pelvic floor dysfunction questionnaire（骨盤底機能検査標準化質問票）。

このレビューにおけるエビデンスは、どの指標検査も「POP-Q基準診断精度」を達成しないことを示し、POP-Qは骨盤臓器脱の疑いのある女性の評価に適した検査であることを推奨している。 例えば、患者を分娩用椅子に45度の角度で座らせて行うPOP-Q検査は、仰臥位の患者よりも高いステージのPOPを示すことになります。 さらに、立位と仰臥位では最大6cmの差が見られるように、POPの全容は立位の方がよく見える。

GHとPBというすべての外部部位は、安静時に記録すべきか、患者が努力している間に記録すべきかは不明であった。 テストでは、ValsalvaでGHとPBの測定値が著しく上昇することが明らかになった。 これは、腹腔内圧の上昇に伴う挙筋腱膜裂孔の拡大との関連が疑われる。 その結果、緊張に伴うこの広がりは自然に起こるものなのか、それとも骨盤底筋の機能障害によるものなのかは不明である。 したがって、骨盤底の性能のあらゆる側面を明らかにするために、安静時と緊張時のGHとPBの両方の測定値を記録することをお勧めします。

POP-Qシステムは、事前に膀胱を空にした患者に対して実施する必要があります。 膀胱を空にすることで、6つの特定部位（Aa、Ba、C、D、Ap、Bp）の脱腸をよりよく拡大表示するのに役立つことが分かっている。 しかし、GH、PB、TVLについては、膀胱を空にした場合の影響は見られない。

POP-Qシステムは参照標準として推奨されているが、臨床現場では時間がかかり（訓練を受けた専門家では2-3分）、その適用には熟練を要することが判明している。 ICSとAUGSのアソシエイトを対象に調査を行ったところ、参加者の約3分の1がPOP-Qシステムを臨床で日常的に使用していないことが判明しました。 その主な理由は、POP-Qが複雑なシステムであり、使い勝手が良くないと考えられているためです。 その結果、世界中の専門医がこのシステムを臨床で使用することが習慣化されていないのです。 IUGA用語標準化委員会では、これらの問題を解決するために、POP-Qの簡略版を考案し、臨床で使用することにしました。 しかし、研究者や泌尿器科医にとっては、POP-Qが今後もベンチマークであり続けるでしょう。

臨床的意義

骨盤臓器脱は、脱腸の最前縁が子宮の高さかそれを超えたときに症状があるとされる（>/=ステージ2のPOP-Q）。 このことは、患者の治療法を処方する際に考慮する必要がある。 理学療法は、ステージ2を管理・維持することを目的としています。 しかし、ステージ3および4では、さらなる評価と治療が必要です。

性器裂孔（GH）測定が>/= 3.75cmであることは、「膣端支持力低下」と相関があり予後を左右します。 GH測定は、子宮摘出やPOP修復手術のような他の治療を計画する前に、頂部膣支持のさらなる評価が正当化されるかどうかをチェックし、特定することができます。

リンク

POP Qツール AUGS

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