– アーティファクト。 OCTは緑内障の進行のモニタリングに有用であるが、アーチファクトに注意する必要があり、これが誤解を招くことがある。

RNFL測定に大きく影響するアーチファクトの一種は、画像処理ソフトウェアが前方および後方のRNFL境界を誤って識別したり、RNFL層を不完全に描出するセグメンテーションエラーである。 10 さらに、眼球の病理学的変化もRNFL測定に影響を与えることがあります。 角膜の霞、白内障、硝子体の破片などのメディアオパシティはRNFLの厚さを誤って減少させることがあり、有髄RNFL、網膜上膜、ONHおよび網膜周囲の腫脹はRNFL測定値を誤って増加させることがあります。 スキャンが視神経の中心にない場合、RNFLはある領域では薄く、他の領域では厚く表示されます。 このアーチファクトやその他のアーチファクトは、細長く、乳頭周囲が萎縮していることが多い近視眼でより一般的と思われます（図1）。 したがって、臨床医は、セクタに基づく進行の評価や進行解析ソフトウェアに依存する前に、信号強度（表1）と共に実際のスキャンを確認することが重要である。 幸いなことに、OCT装置のアーチファクトは技術の向上とともに減少しています。

Macular Scan

網膜神経節細胞の約半分は黄斑部に存在しています。 緑内障は、疾患の初期に黄斑の菲薄化を引き起こし、特に下黄斑は、そこから網膜神経節細胞がディスクの側頭下領域へ投射していることがある。 これまでの組織学的研究により、緑内障では網膜神経節細胞の選択的な消失により黄斑が菲薄化することが示されています。 黄斑部の網膜厚減少を画像化することは、初期の緑内障を検出するための感度の高い指標であることが研究により判明しています11

– 黄斑部OCTの診断とスキャンプロトコル。 3つのOCT装置は、それぞれ異なる黄斑のスキャンを行います（表1に例を示します）。 シーラス社はGanglion Cell Analysis（GCA）を用いて神経節細胞内叢層（GCIPL, ganglion cell layer + inner plexiform layer）の厚さを測定し、GCIPLと下層のGCIPLが緑内障の診断に最も優れています。 Spectralisは、黄斑のボリュームスキャンを行い、窩洞からディスク軸に沿った8×8mmのグリッドで厚さを表示し、両目の非対称性を解析するもので、緑内障診断に有用とされている12。 黄斑スキャンは、乳頭周囲のRNFLが局所的に薄くなっている患者において、RNFL厚と同様に緑内障の障害を検出し、緑内障の診断に役立つ診断能力を有している13

血管が豊富な視神経や乳頭周囲とは異なり、黄斑は比較的大きな血管がない。 同様に、黄斑部の大きさは患者によって比較的均一であるのに対して、ディスクの大きさは変動することがあります。 したがって、乳頭周囲が大きく萎縮している人や強度近視の人では、黄斑内網膜層はRNFLよりも影響を受けにくいのです。 近視患者では、初期の緑内障でGCIPL厚の上下の非対称性が生じることがあり、5μmの差は緑内障を疑うとされる。 黄斑部OCTの診断能力を向上させるために、近視者の標準データベースを開発する取り組みが行われています。

– 黄斑OCTによる進行のモニタリング。 健常者のGCIPLの平均厚さは82.1±6.2μmで、上鼻部が最も厚く、下鼻部が最も薄いと報告されています14。RNFLと同様に、黄斑GCIPLも加齢とともに約-0.31μm/年で減少しています15。年齢に加えて、性別、中心角膜厚、軸長およびRNFL厚が黄斑網膜厚に影響すると思われる要因として挙げられます。

GCIPLの平均厚さは、初期の緑内障で約75.2 ±6.8 μm、中等度の緑内障で64.4 ±8.4 μm、進行した緑内障で55.6 ±7.6 μmに薄くなる。16 平均4 μm以上変化すると、緑内障が進行したことが示唆される。 緑内障の進行では、黄斑部の厚みの変化は、厚みマップと進行変化マップ上で弧状の欠損として見ることができます。 黄斑部パラメータもフロア効果の影響を受けることがありますが、これはRNFLに見られるよりも病状の進行が遅い場合に起こります。 実際、進行した緑内障では、RNFLの厚さが55μm以下でも、GCIPLの厚さの変化は10-2 VFで測定される機能障害と相関することが研究で示されている。 黄斑部GCIPL測定におけるフロア効果は、平均厚さ約45μmで観察されます。

黄斑部GCIPLの厚さは、ハンフリー標準自動視力測定（SAP）の24-2ではなく10-2でVF損失を測定した場合、機能との有意な相関を示している。 これは特に平均的なGCIPLと下セクターに当てはまります。 さらに、内蔵されたソフトウェアは、臨床医が黄斑OCTの進行状況をモニターするのに役立ちます。 Cirrus-HD OCTは、イベントとトレンドの両方に基づくGuided Progression Analysis（ガイド付き進行解析）を備えています。 この解析には、最低4回の高画質黄斑スキャン（ベースライン2回、フォローアップ2回）が必要です。 最初のフォローアップスキャンで厚みの減少が観察された場合、その画素は黄色にコード化されます。 その後に検出された場合、そのピクセルは赤でコード化されます。 RTVue OCTはGCCマップにGLV（global loss volume）やFLV（focal loss volume）などの追加パラメータを提供し、初期の緑内障における構造的進行を検出することができます。 一般的なアーチファクトの1つはセグメンテーションエラーである。 GCIPLの場合，これは厚みマップ上で車輪の形をした青色のセグメントとして現れることがあり，プロペラサインと呼ばれることがある。 もう一つのよくあるアーチファクトはスキャンの偏芯で、これにより黄斑が厚すぎたり薄すぎたりして不正確に測定されることがある。 40μm以下の測定値はすべてアーチファクトであることを臨床医に警告する必要があります。 黄斑変性症、嚢胞性黄斑浮腫、網膜上膜などの網膜に重大な病変がある患者の場合、黄斑厚を緑内障のモニターとして使用するべきではありません。 したがって、そのような病理を除外するために、黄斑の詳細な検査が必要です。

RNFL + 黄斑スキャン

黄斑スキャンは初期の緑内障の検出に臨床的有用性が示されているが、緑内障進行におけるRNFL消失速度が速いため、RNFL厚変化はより容易に検出可能である。 また、スキャンごとに厚みの値に「ゆらぎ」が生じることを認識し、進行を確認する前に、必ず一連のOCT画像を確認する必要があります（図1）。

進行した緑内障では、RNFLがfloorに達すると（表1、Cirrus RNFL OCTの例）、黄斑OCTがより有用となる場合があります。 また、ディスクの形態にばらつきがあり、乳頭周囲が萎縮している近視の患者さんにも適用可能である。 どちらの状況でも、進行のモニタリングに黄斑を頼る前に、黄斑に影響を与える他の病態がないことを確認する必要があります。 スイープソースOCTのような新しいOCT装置は、黄斑とRNFLの分析を組み合わせることができますが、その臨床的有用性はまだ十分に実証されていません。

The Optic Nerve Head Scan

OCT によって測定されたディスクパラメータは、おそらくディスクサイズ、傾斜、ねじれ、乳頭周囲の萎縮、その他のアーチファクトの可能性に起因して広く認められてはいない。 CirrusとRTVueは任意の基準面を使用する。一方、Spectralisは、任意の基準面に依存しないBruch膜開口部の最小リム幅（BMO-MRW）でONHを測定している。 BMO-MRWは、ブルッフ膜の終端部における神経網膜の最小厚さを測定します。 また、Spectralisの緑内障モジュールプレミアムエディションは、Foveal-BMO軸に従ってスキャンを配置し、ディスク位置のばらつきを最小限に抑えています。 BMO-MRWの平均値および側頭葉内は、RNFLや黄斑部OCTに匹敵する診断能力を有しています。 BMO-MRWの進行監視への有用性は、大規模な研究においてまだ確立されていない。

もう一つの注意すべき点は、現在のOCT技術では、緑内障進行の臨床症状として確立されているディスク出血を画像化できないことである。 OCTで測定したRNFLの局所的な菲薄化と視野感度の低下（多くは傍中心領域）は、DHの発生後1～2年以内に起こります（図2）。 したがって、受診のたびに視床の詳細な検査を行うことが重要です。

結論として、緑内障診療において進行度のモニタリングは不可欠であり、OCTはモニタリングのための定量的かつ信頼できるツールであることが証明されている。 しかし，臨床評価や視野検査と併用して使用する必要がある。 さらに、緑内障のステージが異なれば、必要なモニタリングツールも異なる可能性がある。 初期の緑内障では、RNFLと黄斑のOCTは、視野検査が正常または信頼性の低い患者にとって重要である可能性がある。 中等度の緑内障では、OCTによる測定値と視野検査との相関が進行の確認に役立つ。 進行した緑内障では、RNFLのOCT測定におけるfloor effectに注意し、黄斑OCTと10-2視野検査による進行の検出を考慮する必要があります。 今後、新しい技術や優れたソフトウェアが開発されれば、OCTは緑内障のモニターとしてだけでなく、なぜ緑内障が起こるのか、この病気の経過は個人によってどう違うのかをより深く理解するために使われるようになり、OCT angiographyはこの新しい時代の先駆けとなる可能性があります。 今のところ、緑内障の経過を観察する際には、特にディスク出血に注意しながら、臨床評価と視野評価、そしてOCTとその限界についてよく理解した上で、組み合わせていく必要があります。 レビュー

サイニ博士はマサチューセッツ眼科耳鼻科の緑内障研究員です。 シェン博士はハーバード・メディカル・スクールの眼科助教授であり、マサチューセッツ・アイ・アンド・イヤーの緑内障フェローシップ・プログラムのディレクターです。

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