Recommendations

The American College of Obstetricians and Gynecologistsは以下のように勧告する：

• The decision regarding the mode of delivery should consider patient wishes and the experience of the health care providers.

• 産科婦人科医およびその他の産科医療提供者は、有期単胎逆児胎児を持ち、頂点提示胎児の計画経膣分娩を希望し、禁忌のない女性に対して計画帝王切開に代わるものとして外腹式割礼を提供するべきである。 外腹式は帝王切開が容易に利用できる環境でのみ試みるべきである。

• 期末単胎逆児の計画的経膣分娩は、適格性および陣痛管理に関する病院固有のプロトコルガイドラインの下では妥当かもしれない。

• 経膣分娩が計画された場合、周産期または新生児死亡率あるいは短期の重篤な新生児病変が帝王切開の場合よりも高いかもしれないというリスクを含め、詳細なインフォームドコンセントを文書化する必要があります。 2002年、逆子で分娩した女性の帝王切開分娩率は86.9％であった1。 経膣的逆子分娩を行う技術と経験を持つ開業医の数は減少しています。 研修医に経膣分娩を教える教員のサポートが高い大学病院でも、この方法を適切に教えるには経膣逆子分娩の数が不十分かもしれません2.

  2000年に、研究者は計画帝王切開の方針と計画経膣分娩を比較する大規模、国際多施設無作為臨床試験 (Term Breech Trial) 3を行いました。 その結果，周産期死亡率，新生児死亡率，新生児重篤病率は計画的帝王切開群では計画的経膣分娩群に比べ有意に低かったが（17/1039 vs 52/1,039 ），母親の病態や死亡率は両群間に差がなかった3。 計画的帝王切開分娩の利点は、ベースライン変数で特定されたすべてのサブグループ（例：高齢女性と若年女性、無産婦と多産婦、逆子と完全型）にも残されていました。 彼らは、計画的な帝王切開分娩によるリスクの減少は、周産期死亡率の低い先進国の施設で最も大きいことを見出した（0.4％対5.7％）。 周産期死亡率の低い国では、リスクの減少は主に死亡率だけでなく、周産期または新生児死亡率および新生児重篤症率のプール率によってもたらされた（0％対0.6％）。 この非常に大規模かつ良好な対照臨床試験の結果を受けて、2001年に米国産科婦人科学会の産科診療委員会は、満期状態の単胎逆児の計画的経膣分娩はもはや適切ではないと勧告した

  その時以来、2000年のTerm Breech Trialの最初の結論を修正する追加発表があった。 同じ研究者が、産後3ヶ月の母親の転帰と、出産から2年後の母親と子どもの転帰を調べた3つのフォローアップ研究を発表している456。 産後3ヶ月の時点で、尿失禁のリスクは計画的帝王切開分娩群の女性の方が低かったが、2年後の時点では差はなかった。 産後2年では、母乳育児、痛み、うつ、月経の問題、疲労、出産体験の苦痛な記憶など、ほとんどの母性パラメータについて、大多数の女性（79.1%）が差を認めなかった5.

  2年後の子どもの転帰について調べる追跡調査では、最初の試験の開始時に選ばれた85施設（周産期死亡率が高い、低い双方）が対象となった。 ほとんどの子供、元の試験で生まれた乳児1,159人中923人（79.6％）は、まず両親が記入するスクリーニング質問票（Ages and Stages）で評価された4. すべての異常な結果は、さらに臨床的な神経発達評価で評価された。 死亡または神経発達遅延のリスクは、計画的帝王切開分娩群と計画的経膣分娩群で差がなかった（14児対13児 ; 相対リスク, 1.09; 95% CI, 0.52-2.30; P=0.85 ）。 この一見矛盾するような所見にはいくつかの説明がある。 もしこれが本当であれば、帝王切開分娩の臨床的に重要な有益性を示すには、追跡調査は力不足であった。 新生児期に死亡した16人のうち、2年までの追跡調査に参加した施設の子どもは6人だけであり（予定帝王切開分娩群1人、予定経膣分娩群5人）、出生後に新生児期に重い病的状態になった子どものほとんどが生存して正常に発育した。 このコホートでは、当初の研究で重篤な病的状態にあった18人の子どものうち17人が、今回の24カ月フォローアップでは正常であった。 もう一つの説明は，出生時の死亡率と罹患率のデータをプールして使用したため，経膣分娩の真の長期リスクが誇張されたことである7.

  最近の回顧的観察報告では，オランダにおける Term Breech Trial 8 の発表前後の新生児転帰をレビューしている． 1998年から2002年の間に、35,453人の正期産児が分娩された。 逆子による帝王切開の割合は，トライアル発表後 2 ヵ月以内に 50%から 80%に上昇し，その後も上昇を続けた． 新生児死亡率は0.35%から0.18%に減少し、出生時外傷の発生率は0.29%から0.08%に減少している。 興味深いことに、死亡率の減少は緊急帝王切開群と経膣分娩群でも認められ、著者らは経膣逆子分娩の候補者をよりよく選択したことに起因するとしている。

  産婦人科医およびその他の産科医療従事者は、有期単胎逆児を有し、頂点提示胎児の計画的経膣分娩を希望し、禁忌がない女性に対し、計画帝王切開の代替手段として頭位外挿を提供すべきである 9. 8つのランダム化比較試験のメタアナリシスでは、頭外切開を行うことで帝王切開分娩を43％（95％CI、40～82％）と統計的にも臨床的にも有意に減少し、母体または胎児の合併症に有意差はないことが実証されている10． このメタアナリシスに含まれる研究では、外頭位切断術に鎮痛剤を使用していない。 6件の無作為化対照試験の系統的レビューとメタアナリシスでは、硬膜外麻酔または脊椎麻酔を使用すると、外頭骨切開の成功率が37.6％から59.7％に有意に増加し（オッズ比、1.58；95％CI、1.29-1.93）、必要治療数＝5であることがわかった。 有害事象の発生頻度は，外頭骨版11の局所麻酔を受けた群と受けていない群で有意差はなかった。 1865>

  Planning vaginal delivery of the term singleton breech fetus may be reasonable under hospital-specific protocol guidelines for both eligibility and labor management.このように、外挿は帝王切開が容易にできる環境でのみ試みるべきである。 非常に特殊なプロトコルに従った経膣分娩のレトロスペクティブな報告が多数あり、優れた新生児転帰が記されている。 ある報告では、298人の女性が経膣的逆子試験に参加し、周産期の罹患率および死亡率はゼロであったと報告している12。 別の報告では、計画的な経膣分娩を行った481人の女性で同様の結果が得られたと述べている13。 これらの報告は無作為化試験ではないが、特定の管理プロトコルの結果を詳述し、適切に選択された患者における経膣分娩の潜在的安全性を文書化したものである。 これらの報告で使用された最初の基準は類似していた：妊娠37週以上、率直または完全な逆子、超音波検査で胎児異常がない、母体骨盤が適切、推定胎児体重が2500g〜4000g。さらに、ある報告で示されたプロトコルは、胎児の頭部屈曲と適切な羊水量（3cmの垂直ポケットとして定義）を記録することを必要としていた12。 オキシトシンによる誘発や増強は行わず、正常な分娩進行のための厳格な基準が設けられた。

  現在のエビデンスは、逆子のある正期産胎児の計画的な帝王切開による新生児および母体の罹患率と死亡率の短期的な利点を実証している。 これらの胎児と女性に対する計画的な帝王切開分娩の長期的な利点は、あまり明確ではない1415。 頭位外挿術を行うことで、これらの妊娠の帝王切開を減らすことができる可能性がある1016。 最後に、病院ごとのガイドラインによれば、予定された経膣分娩が妥当である場合がある1213。 分娩方法に関する決定は、患者の希望と医療従事者の経験を考慮すべきである。

  米国産科婦人科学会産科診療委員会は、経膣分娩の長期リスクをさらに明確にする最近の出版物を考慮して、以下の勧告を発表する：

  • 分娩方法に関する決定は医療従事者の経験によるべきです。 帝王切開は、経膣逆子分娩の専門性が低下しているため、ほとんどの医師にとって好ましい分娩様式となるだろう。

  • 産科医は可能な限り外腹式を提案し実施すべきである。

  • 有期単胎逆児の計画的な経膣分娩は、資格と陣痛管理の両方に関する病院固有のプロトコルガイドラインの下では妥当かもしれない。

  • 逆子の経膣分娩を追求する場合、細心の注意を払い、詳細な患者インフォームドコントを文書化する必要がある。

  • 経膣分娩の計画に着手する前に、周産期死亡率または新生児死亡率、あるいは短期の重篤な新生児病変のリスクは、帝王切開分娩を計画した場合よりも高い可能性があることを女性に通知する必要があります。

  • 二人目の双子が非縦陣の患者への帝王切開の推奨を支持する最近のデータはないが，大規模多施設ランダム化比較試験（http://www.utoronto.ca/ miru/tbs）は進行中である。