途上国では貧困、医療保険の欠如、貧困国での費用抑制政策により、MLEAの影響が増大している 。 さらに，報告されているMLEAの適応には大きなばらつきがある。 先進国では末梢動脈疾患がMLEAの最も一般的な適応であるが、我々のシリーズではDFSがMLEAの主要な適応であり、これは発展途上国の他の報告とも一致した。 糖尿病が末梢動脈疾患を引き起こし、MLEA手術の4分の3が糖尿病患者に対して行われていることを考えると、これは驚くべきことではない。 さらに、糖尿病は過去10年間に国際的には32％、国内的には31.5％増加しており、流行性の健康問題になっている。 ヨルダンにおける糖尿病の有病率は17.1％と推定されており、糖尿病患者の大半は、自分の状態をうまくコントロールできていない。 ヨルダンの国立糖尿病センターが報告した糖尿病性足潰瘍（DFU）の発生率は4.6％であるが、ほとんどの先進国では2％である。 さらに、MLEAを受ける糖尿病患者の大半はDFUを素因としており、MLEAは予防可能な公衆衛生上の疾患である。

我々のサンプルにおける61.4％の男性優位は他の報告と一致する。 本研究の対象者の平均年齢は62.9歳であり，他の文献の研究対象者と比べて比較的若かった。 しかし、これは発展途上国で行われた研究で示された年齢と同程度である。 この結果は、糖尿病は特に若年で発症した場合、切断のリスクを高めることが知られており、我々の患者の大多数は糖尿病とその関連合併症を持っていたという事実で説明することができます。 当然のことながら、研究対象者における合併症の有病率は極めて高いものでした。 併存疾患の有病率はAKA群とBKA群で統計的な差はなかったが，BKA群ではAKA群よりもCKD患者が多く（32.1％ vs 14.3％； P = 0.047），この観察は既報のデータと一致していた． 我々のシリーズにおけるBKA：AKAの比率（3：1）は、先進国の大規模な国際レジストリで報告された比率を含め、文献で報告された比率よりも有意に高かった。 英国国立血管レジストリの最近のデータでは、2014年から2016年の間に行われた主要な下肢切断の約3分の2がBKAで、約3分の1がAKAであったと報告されています . 私たちの研究で観察された比率は、早期段階での紹介の遅れと不十分な評価を反映していると推測されます。 したがって、私たちの患者の多くは、四肢救済の試みを不可能または効果的でなくする有害事象を呈した。 EuroDIALE試験では、紹介の遅れの問題が強調されており、3ヶ月以上DFUを患っていた患者のうち、専門医療に紹介されたのはわずか27％であった。 さらに、末梢動脈疾患を持つ患者のうち、血管評価や血行再建のために紹介されたのはわずか40％であった。 さらに，DFSがMLEAの累積手術数の72.9％を占めたことから，DFSは明らかな深部血管障害と急速な臨床経過を示すため，BKAの割合が高いことが説明できるかもしれない。 しかし、我々の再手術率はCruzら（12％）、Limら（17.6％）の報告より低く、Unikrishnanらの報告より高かった。文献に報告されている再手術率の大きな格差は、研修医による切断レベルの初期評価不良、切断片の管理不良、この虚弱患者コホートの高い転落リスク、これらが切断片剥離につながる可能性に起因すると思われる。 私たちの好ましい再手術率は、過去6年間で血管外科医が行う手術の数が増えたことで説明できるかもしれず、2012年には21.4％だったMLEA手術が、2017年には90.0％と血管外科医によって行われた。 これは、再手術率が2012年の28.6％から2017年の5.0％へと大幅に減少したことと対応しています。 オーストラリアでの最近の研究では、合併症率、再手術率、LOSの観点から、血管コンサルタントによって行われたMLEAに同様の傾向があることに気づきました 。 この観察は、臨床的判断の重要性に関して以前に発表されたデータを支持するものであった。 経皮的酸素やセグメントドップラー圧補助などの様々な臨床パラメータに関する客観的データは臨床的に利用可能であるが，これらの検査は臨床的な経験や専門知識に取って代わることはできない。 Lannuzziらはこの問題を研究し、研修医の関与と死亡率の間に有意な関連はないと報告したが、切断失敗率は増加した 。 さらにSmithらは、コンサルタントではなくレジデントが手術を行った場合、より多くの再手術が必要であったと報告している。 しかし、Campbell らは、手術執刀医の技量と局所合併症および再手術の必要性という点での転帰との間に関連はないことを明らかにした 。 我々の研究では、術者のタイプは死亡率に影響を与えず、血管外科医と非血管外科医で同様の死亡率が観察された。 また、手術執刀医のスキルレベルの影響については調査していない。 2016年、The Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Frameworkは、MLEAはコンサルタント血管外科医の立会いのもと、計画された手術リストを用いて実施されるべきであると推奨しています 。 もう一つの興味深い発見は、研究期間中に研究対象者の約4分の1がインデックスMLEAの後に対側切断を受けたことです

MLEAが悲惨な生存率と関連していることは間違いありません。 英米の報告ではMLEAの1年死亡率が高い（35.7～48.3％）ことが明らかになっている。 本研究の1年死亡率30.7％は、現代の他の研究者の報告と同様であった。 本研究では，女性，高血圧，CKD，脳卒中の既往，低アルブミン血症の栄養不良，高齢者などが1年死亡率を上昇させる独立した因子であることが示唆された． モデル内のすべての因子をコントロールした後のロジスティック回帰分析では、1年死亡のリスクを有意に増加させる主な因子は、切断レベル、高齢、脳卒中であることが確認された。 これまでの研究でも、前述の要因が死亡率にマイナスの影響を与えることが示されていた。

切断の適応、心疾患の既往、糖尿病などの他の要因は、我々の患者コホートでは1年死亡率の上昇を予測することはなかった。 同様に，糖化ヘモグロビン（HbA1c）はMLEA後の死亡率上昇を予測しなかった。 MLEAを受けた糖尿病患者の長期死亡率の上昇が報告されているが、MLEAを受けた糖尿病患者と非糖尿病患者の1年死亡率に有意差はなかったと報告されている。 Schofieldらは切断後4年目の糖尿病患者のMLEA後の死亡率上昇にのみ注目しており、1年目の死亡率は非糖尿病切断者と同程度であり、我々の1年目の結果と一致している。 他の研究者は、糖尿病患者の生存率を示す矛盾したデータを報告している 。 また、術前の低アルブミン血症はMLEA後の有害事象のマーカーであるとする報告もある。 Feinglassらは、血清アルブミン低値が30日死亡率を予測する唯一の術前検査値であることを明らかにした。 Nelsonらも低アルブミン血症は死亡率の上昇に関係している。 興味深いことに、彼らはこの値を死亡率予測モデルのパラメータとして含めていない。 死亡率の有意な低下と関連する唯一の修正可能な変数はBuerger病であった。 これはおそらく、この病気が心血管系の危険因子と関連せず、冠動脈や脳循環にほとんど関与しないためであろう。 さらに，男性ではアルブミン値が高く（男性31.1，女性27.4，P = 0.01），男性にBuerger病が多い（P = 0.018）ことが，男性の死亡率を有利にしたものと思われる。 これは，切断を提案された患者は当然血行再建術を受ける患者よりも病弱であり，四肢救済術を受ける予定の患者よりも術前の健康状態が悪いために生じうる選択バイアスに起因するのかもしれない． さらに，わが国の3次医療機関への紹介は，厚生省から割り当てられる年間資金に左右され，その額は毎年変動し，そのような医療機関への年間割り当て額全体に左右される。 そのため、紹介数は年単位で変動し、当院に紹介される際にはより重症の患者が優先されます。

発展途上国では切断率の減少が報告されています。 さらに、我々のデータでは、血管コンサルタントの稼働率が向上し、我々の施設に高度な血管・血管内治療器具が導入されたにもかかわらず、年間切断率に大きな変化は見られなかった。 さらに、2012年以降の数年間、切断のレベルに一貫した変化は認められませんでした。 これは、ヨルダンのような発展途上国では、四肢救済の選択肢が有効でないこと、あるいは早期に提供されていないことを示しているのかもしれません。 足潰瘍の予防と早期管理には、プライマリケアによる予防戦略の開発が重要であり、我々のデータによれば、足潰瘍はMLEA実施前の患者の84.3％に存在している。

我々は、過去6年間で、MLEAの処置における血管外科医の関与が4.2倍増加していることに気づいた。 血管外科医主導のMLEAはまた、切断再置換率が2012年の28.6％から2017年の5.0％に減少し、LOSが2012年の11.9日から2017年の8.0日に短くなり、おそらくMLEAの総費用の減少につながったと思われる。 しかし、LOSの短縮、再置換率の低下、血管外科医主導の処置が実際にコスト削減につながることを確認するためには、さらなる全国規模の研究が必要である。

LOS は依然として医療サービスの効果、全体コスト、患者のウェルビーイング、および患者の満足度を決定する重要な要因である。 我々の研究では、術後急性期平均LOSは6.8±0.4日であり、Wiseらの報告と同様であった。LOSは切断のレベルにより有意に影響を受け、BKAはAKAよりLOSが著しく短かった（6.3 vs. 8.6 日；P = 0.028 ）。 当院のLOSは先進国の報告より短かったが、これは当院にリハビリテーションサービスがないためと考えられる。 当院では、疼痛がコントロールされ、創傷が治癒した時点で自宅へ退院している。 興味深いことに、我々は病院のLOSと1年生存率の間に直感に反した関係があることに気づいた。これは、1年死亡率に病院内での死亡を含めたことで説明できるかもしれないが、これは統計的有意差には達しなかった。 つまり、相当数の患者が周術期に死亡したため、病院の記録上、早期に退院したとみなされたのである。 全国的な血管登録の確立は、LOSの短縮に関連する因子を確立するために非常に重要である。 1006>

Severse authors have explored the importance of developing a foot care team to decrease the risk of MLEA .複数の著者がMLEAのリスクを減少させるためにフットケアチームを開発することの重要性を検討している。 Rogersらは、その包括的なレビューでこの問題を議論し、危険にさらされた手足に対する包括的な臨床アプローチであるToe and Flowコンセプトを導入した。 さらに、Fitzgeraldらは、糖尿病迅速対応（DRRAFT）コンセプトモデルを紹介し、これは、学際的な四肢救済モデルの必要な中核を形成する7つの必須スキルを含むものである 。 Paiseyらは、フットケアサービスを実施した場合、1人あたりの切断費用が年間75％減少し、糖尿病に関連する大断端の減少によって大きなコスト削減がもたらされることを確認しました。 フットケアパスは、重症虚血肢を持つ患者にも適用されるべきである。 イギリスの研究者たちは，虚血肢を持つ非糖尿病患者の切断率の減少が糖尿病患者よりも遅いことに気づいたときにこの問題を強調し，したがって，「足を第一に考える」といったキャンペーンは，重症四肢を持つ糖尿病患者に限定すべきではないと勧告している

本研究にはいくつかの限界があった。 まず，本研究はレトロスペクティブであり，年間30人未満のMLEAという比較的小さなサンプルサイズであった。 第二に，データベースにはギャップがあり，選択バイアスの可能性があった。 第三に、本研究は単一施設での研究であり、この三次施設で遭遇した患者集団は、より複雑で高度な併存疾患を有していた可能性がある。 そのため、全患者を代表していない可能性がある。 第4に，社会経済状態，機能状態，その他の検査変数など，MLEAの転帰に影響を与える様々な変数に関するデータが不足していた。 第5に、糖尿病と末梢動脈疾患はしばしば併発するため、正確な分類が不可能な場合が多い。 最後に，患者の歩行や生活の質といった長期的なアウトカムに関するデータが不足していた

。