49歳男性が発熱、悪寒、全身倦怠感、衰弱、耳の黒色病変のため救急外来を受診しました。 既往歴は慢性のコカイン使用のみであった。 バイタルサインは以下の通りであった。 血圧140/90，体温38.7℃，HR120，酸素飽和度96%（RA）． 身体検査ではやや興奮気味で、両耳に壊死性病変が認められました（写真参照）。
臨床検査では、尿毒性免疫測定法でコカイン陽性、全血球計算で無顆粒球症19cells/mm3が確認されました。 抗生物質治療、フィルガストリム（顆粒球コロニー刺激因子、G-CSF）治療、創傷管理の後、回復した。

Questions

1. レバミゾールとは？
2. なぜレバミゾールは「切る」薬として優れているのでしょうか？
3. レバミゾールが混入したコカインの3つの典型的な臨床症状は何か？

疫学

米国では毎月数百万人がコカインを使用する。 DEAは2003年に初めてコカインレンガからレバミゾールを検出しました。 2008年までに、コカインの展示品の30％～44％が不純物混入していました。 2010年1月までに、麻薬情報概要によると、押収されたコカインの展示物の73.2%にレバミゾールが含まれていました。 全米での最近の複数の調査では、混入率は約40％から約90％まで変化しています。

病態生理学

「切断」剤は、薬物製品の重量または容量を増やすために使用される不純物であり、しばしば薬物の効果を変更または増加させると考えられています。 中毒は複雑で、脳の中辺縁系と側坐核領域のドーパミンとメラニン濃縮ホルモン系によって調節されている。 動物モデルでは、レバミソールは視床下部、線条体および中脳のドーパミンを増加させる。 また、末梢の交感神経活性、中枢の神経伝達を増加させ、アンフェタミン様代謝物を形成すると考えられています。 レバミソールは、白色で安価、粉末状で簡単に購入でき、コカインの多幸感を高めると考えられているため、優れた「切断」剤といえます。 HLA-B27 陽性または HLA クラス 1 抗原を持つ人には、無顆粒球症/血管炎を発症する遺伝的素因があるかもしれないことが、研究によって示されています。 また、抗核抗体や抗好中球細胞質抗体も発症する可能性があり、リスクとなります。 無顆粒球症を発症した患者のほとんどは、コカインを吸引した後に発症しており、50％の患者は無顆粒球症を1回以上発症している。

診断

診断は通常、臨床症状、主要身体検査および検査結果に基づいて行われる。 病院での主な検査項目は、全血球数（鑑別付）、コカイン代謝物の尿中薬物検査、臨床的適応があれば骨髄生検などである（すべての患者が無顆粒球症や壊死性病変を同時に発症するわけではないため）。 また、低ナトリウム血症や急性腎障害の報告もあるため、これらの患者における化学物質パネルのチェックも妥当である。 レバミソールは、地元の公衆衛生局、基準研究所、犯罪研究所で尿および血漿のGC/MSによる検査が可能であるが、ほとんどの臨床現場で結果が出るまで通常数日かかる。

治療

治療に関するガイドラインは、臨床経験、ケースシリーズ、症例報告にのみ基づいており、系統的レビューや特定の療法は発表されておらず、普遍的に支持されているわけではありません。 無顆粒球症は、コカイン使用の中止、重度の好中球減少に対するG-CSF投与（通常5～10日で改善するため、必要ない場合が多い）、臨床的不確実性に対する骨髄生検、感染の臨床症状に対する適切な抗生物質投与で食い止めることが可能である。 皮膚血管炎は、コカインの中止、感染の兆候に対する抗生物質、場合によっては副腎皮質ステロイド、壊死がひどい場合は形成外科の診察で治療することができます。 レバミソールに汚染されたコカインに関連すると考えられる白質脳症の患者が現れた場合、コカインの中止、コルチコステロイド、静脈内免疫グロブリン（IVIG）、プラズマフェレーシス、場合によっては高気圧酸素療法で治療すべきである。

ケーススタディ

1. レバミソールとは何か
   Answer: レバミソールは動物用医薬品で、主に家畜の虫下しの治療に使用されています。 また、実験的および歴史的にヒトの様々な自己免疫疾患やがんの治療にも使用されてきました。
2. なぜレバミソールは良い「切断」剤なのでしょうか？
   Answer:
3. レバミソールの3つの典型的な臨床症状は何ですか？
   回答：レバミソールは、白色で安価、粉末状で入手でき、簡単に購入でき、コカインの多幸感効果を高めると考えられるため、優れた「切断」剤です。

レバミゾールの臨床症状は3つあります。