小児用LMAの初回の正しい装着成功率は大きく変動します。 挿入のいくつかのテクニックが説明されているが、これらは正しい設置が必ずしも容易ではないという事実を反映している。 後者2つは、舌を下咽頭へ押し戻し、通過障害を起こさないようにするためのものである。 何度も挿入を試みることは、術後の咽頭痛の発生率を高める可能性がある。

• 親指と人差し指でLMAを正中線の硬口蓋に当て、カフを完全に収縮させるか部分的に膨らませて、より柔らかい先端が咽頭後壁に当たるようにします。

• 部分的に膨らませたLMAを舌の側面に対して45°横向きに挿入し、抵抗に会うまで前進し、次に正中線に回転して戻す。

• LMAをそのカフを口蓋に向けて入れ、下咽頭に入って180°回転する-成人のGuedelエアウェイの挿入と同様である。

カフの充填量と圧力

メーカーは、最大推奨カフ容量は「決して超えないこと」、膨張圧力は「8223>60cmH2O」と述べています(表1)。 しかし、in vitroのテストでは、完全に収縮した小児用LMAサイズ1～3を推奨最大容量で膨張させると、すべてのカフ圧が70cmH2Oを超えました2。さらに、推奨容量を安静時のカフ容量から注入すると、得られる圧力は>120cmH2O、つまり推奨最大カフ圧の2倍になりました。 様々なメーカーの小児用ラリンジアルマスクで60cmH2Oの圧力を達成するために、最大推奨量の10分の1から3分の1しか必要なかったことから、著者らは小児用ラリンジアルマスクのカフは、有効なシールを形成するために必要最低限の量の空気だけで膨らませるべきだと推奨しています

一酸化窒素はカフの中に拡散して、カフの圧力を上昇させてしまう。 いくつかの成人研究では、「ジャストシール」または推奨最大容量の半分を使用した場合、咽頭炎の発生率が有意に減少した3。

LMAカフの過膨張により咽頭構造が直接圧迫され、小児における反回喉頭神経および舌下神経麻痺の報告に関与しているとされています。 この問題は、LMAが小さすぎたり、効果的なシールを得るためにカフを膨らませすぎたりすると、悪化します。 理論的には、正しく配置されたLMAは、血管や神経が走っている下咽頭の領域に接触してはいけません。

中咽頭リーク圧

小児用LMAの正しい配置は、成人と同様の方法で評価します。 中咽頭リーク圧の評価は、シールの有効性を定量化するために重要である。 口腔咽頭リーク圧が<15cmH2Oの場合、カフにもっと空気を注入する（推奨量を超えておらず、カフ圧が<60cmH2Oであれば）、LMAの位置を調整する、または1つ上のサイズに交換すると、気道シールを改善できる可能性があります。 これができない場合は、LMAの使用を断念しなければならないこともあります。 4

陽圧換気

LMAは喉頭を低圧でシールするため、陽圧換気が可能です。 5 Pinspが>20cmH2Oの場合、胃不全と逆流のリスクが非常に高くなります。 LMAの位置がずれていると、そのリスクは高まります。サイズ1および1.5のLMAではよくあることで、この場合も高いPinspが必要です。 筋弛緩剤は、胸部コンプライアンスを高めることで、効果的な換気に必要なPinspを減少させる可能性があります。 圧力制御換気は、乳児と小児において、容量制御換気と比較して有意に低いPinspをもたらすことが示されています；これは換気の分布を改善するかもしれません。 LMAで5時間換気した乳児で、臨床的に重大な舌水腫が報告されている。確かに、動物実験では、間質の水腫、毛細血管および上皮の破壊が示されている。 8769>

LMA removal

成人のLMA除去に関するメーカーおよび発明者のガイドラインは、酸素を継続投与し、保護気道反射が回復するまで患者の邪魔をせず、カフを収縮させ、同時に患者がコマンドで口を開けることができたらLMAを除去することです。 吸引は反射が回復する前、またはLMAを抜去した後に行うべきである。 深部」除去（すなわち、外科的麻酔レベルで気道反射が低下している場合）が一般的である。 この方法を支持する人々は、酸素飽和、喉頭痙攣、咳、唾液分泌、食いしばり、噛みしめが、覚醒下での抜去後に頻繁に起こることを発見している。 しかし、他の研究者は、覚醒下摘出と深部摘出の合併症の発生率は同程度であることを発見しています。

咳は気道を確保する効果的な方法だが、酸素消費量を増やし、十分な潮間呼吸ができなくなり、特に幼い子供では脱飽和を引き起こす。 また、静脈のうっ血を引き起こし、出血の可能性もある。 覚醒」の定義もまちまちで、「子供が飲み込み始めた」から「子供がLMAを完全に排出した」まで、さまざまな解釈があります。 8769>

Difficult Airway Management

LMA は困難な気道管理に革命をもたらしました。 LMAは声門上部の閉塞をバイパスし、口開きが十分であれば、酸素供給と換気を可能にする。 また、スペースに限りがある場合は、完全に空気を抜いて挿入することも可能です。 頭頸部血管奇形、Pierre-Robin、Treacher-Collins、Goldenhar、cri-du-chat症候群、ムコ多糖症などは、LMAでうまく管理できた症状の例です。 このアプローチでは、過剰な気道器具の使用を避け、出血や浮腫による外傷やさらなる気道閉塞のリスクを最小限に抑え、「挿管できないから換気できない」というシナリオを回避することができます

LMAは、診断または介入目的の軟性光ファイバー気管支鏡検査と気管挿管の補助のための導管としても機能します6、7。 LMAによる気管挿管は、光ファイバースコープを使用して行う必要があります。小児によく見られるように、喉頭蓋が喉頭開口部の上に折り畳まれていると、「ブラインド」テクニックがうまくいかないことがあるからです。 気管挿管は、気管チューブを光ファイバースコープの上に「軌跡を描く」ことで可能ですが、LMAの抜去の問題が残るため、ガイドワイヤーによる手技が安全で簡単と思われます。 この方法は、光ファイバースコープが大きすぎて声帯を通過できない幼児や小児にも使えるという利点もあります。

LMAは光ファイバー気管支スコープを正しく装着できるほか、内視鏡検査中に酸素と麻酔蒸気を継続的に投与するための通路となるため、修正フェイスマスクや出血の原因となる鼻腔エアウェイの挿入の必要性を回避することが可能です。 3種類のサイズがあり、単回使用と再使用が可能である。 小児用（サイズ3）は体重30～50kgの小児に使用できる。

Resuscitation

LMAを用いた新生児蘇生法は、220名の新生児からなる3つのケースシリーズで報告されている。 短時間（19～60秒）で十分な酸素化が得られた。 現在、蘇生ガイドラインでは、新生児の蘇生にLMAをルーチンに使用することは推奨されていませんが、フェイスマスク換気や気管挿管がうまくいかない場合に推奨されます。 効果的な気道の吸引は不可能であり、気管からの薬剤投与もできない。 しかし、小児科医によるLMAの利用可能性と使用能力は、まだ低い。 8769>

トレーニングの問題

成人の診療におけるLMA使用の主な利点の1つは、スキルの習得が気管挿管よりもはるかに速いことである。 しかし、小児診療ではそうではないかもしれない。 これらのデータは、研修生が小児診療でLMAを使用する際に、より高度な監督が必要であることを示唆している。

強化LMA

強化LMAには、ワイヤーで強化された柔軟な気道管があり、圧迫やねじれのリスクを低減し、チューブを様々な方法で配置することができる。 現在、サイズ2および2.5で提供されている。 強化LMAは、同サイズの従来のLMAに比べて内径が狭く、長さが長いため（表1）、呼吸の負担が大きくなります。 また、柔軟性が高いため、従来のLMAよりも挿入が困難です。 強化LMAは、歯科手術や扁桃摘出術など、多くの「気道共有」状況で、小児科診療にうまく使用されています。

Proseal LMA

Proseal LMA（PLMA）は、LMAの新バージョンで、カフと食道ドレナージチューブが改良されたものである。 食道ドレナージチューブはカフの先端に接続されており、正しく装着されていれば食道より上に位置するはずである。 これにより、胃内容物が受動的に中咽頭から排出され、呼吸器管と胃管が機能的に分離される。 また、胃の気腹は最小限にとどめ、必要に応じて経鼻胃管をドレナージチューブから胃に通し、減圧できるようにする必要があります。

PLMAには小児用の1.5、2、2.5サイズがあり、成人用とは異なり背側カフが追加されていません（図1）。 その結果、小児では成人と比較してPLMAの挿入が容易であり、成人によく知られているブジーガイド法も通常必要ないことが判明している。 同じサイズのLMAと比較した場合、小児用PLMAは、高い気道リーク圧によって示されるように、より優れた口腔咽頭シールを提供しました10。 このことと胃気腹の発生傾向が少ないことから、PLMAを使用した方が従来のLMAを使用した場合よりも陽圧換気（呼気終末陽圧を使用する場合と使用しない場合）が効果的である可能性が高いことが示唆された。 1

Proseal airway-sizes 1, 2, and 2½½.

Proseal airway-sizes 1, 2, and 2½.

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