By Michael H. Crawford, MD, Editor

SYNOPSIS: 3つの大規模プロスペクティブデータベースの分析により、2017年の米国心臓病学会/米国心臓協会による孤立性拡張期高血圧の定義改訂が、以前の> 90 mmHgではなく> 80 mmHgとなったことにより、拡張期高血圧の有病率は5%高くなることが示された。 このことは、心血管疾患のアウトカムと有意な関連はなかった

SOURCE: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. 2017 ACC/AHA 血圧ガイドラインで定義される孤立性拡張期高血圧と心血管アウトカムとの関連性。 JAMA 2020;323:329-338.

2017年、米国心臓病学会/米国心臓協会（ACC/AHA）高血圧ガイドラインは、試験ではなく専門家の意見に基づいて拡張期高血圧（DH）を> 80mmHgと再定義した。 McEvoyらは、これらの改訂されたガイドラインの下でのDHの有病率を確立し、このように定義されたDHと心血管疾患（CVD）アウトカムとの関連を評価することを目指した

これらの目的を達成するために、彼らは米国の成人を対象とした2013～2016年のNational Health and Nutrition Examination Survey（NHANES）データベースからの横断的データと1990～1992年のAtherosclerosis Risk in Communities（ARIC）研究第2回検査と2017年までのフォローアップからの経年データを分析しました。 1988～1994年のNHANES、1999～2014年のNHANES、1989年のベースラインデータからのGive Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) IIコホートにおいて、縦断結果が検証されました。 NHANESとARICでは、座って5分後に血圧（BP）を測定し、2～3回の測定値の平均を使用した。 ARICでは高感度トロポニンとNT-proBNPも測定された。 ARICの心血管疾患（CVD）アウトカムは、アテローム性（AS）CVD、心不全（HF）、慢性腎臓病（CKD）とした。 ASCVDは心筋梗塞、虚血性脳卒中、CVDによる死亡の複合とした。 年齢，収縮期血圧，降圧治療について感度分析を行った。

データ欠損のある患者と年齢< 20歳の患者を除外した結果，NHANES患者は9590人であり，そのうちDHはJNC 7基準（> 90 mmHg）で1.3%、2017 ACC/AHA 基準で6.5%が存在した。 いずれの定義でも薬物療法を推奨された者は少なかった（それぞれ1.6％、2.2％）。 46～69歳のARIC患者>14,000人のうち，収縮期高血圧の患者を除くと，JNC 7のDH基準を満たしたのは2％，ACC/AHAの基準を満たしたのは11％であった。 孤立性DHの患者は，若年，男性，黒人，過体重，脂質異常の傾向が強かった。 中央値25年の追跡期間中、正常血圧と比較して、DHとASCVD、HF、CKDの複合アウトカム（ハザード比 , 1.03; 95％信頼区間 , 0.93-1.15 ）および個々のエンドポイントのいずれとも統計的に有意な関連は認められなかった。 感度分析でも結果は変わらなかった。 NHANESの検証コホートでは、DHは全死亡またはCVD死亡とは関連がなかった（HR、それぞれ0.92および1.17）。 CLUE検証コホートでも同様の結果が得られた（両エンドポイントともHR、1.02）。 また、ARICでは、DHと心臓のバイオマーカー（トロポニン、BNP）との間に有意な関連は見られなかった。 著者らは、米国の成人のいくつかの集団を対象としたこの分析において、2017 ACC/AHAの定義による孤立型DHはJNC 7の定義によるものよりも普及していたが、CVDアウトカムとは有意に関連しなかったと結論付けた。 1797>

COMMENTARY

高血圧治療に関する2017 ACC/AHA ガイドラインは、収縮期高血圧の定義を> 130mmHgに厳格にしたことでかなりの論争を引き起こした。 こうした測定は主に、収縮期血圧が年齢とともに自然に上昇する傾向にある高齢者や、心筋の灌流に高い圧力が必要となる可能性のある冠動脈疾患などの疾患を持つ患者を中心に展開されました。 一方、孤立性DHの患者は、若い男性に多い。 新しいDHの定義では、以前のJNC 7の定義に比べて有病率が数倍に増加した。 この決定は、拡張期血圧>75mmHgでCVD発症のリスクが増加することを示した古い疫学的データと専門家の意見に大きく基づくものであった。 しかし、NHANESとARICのデータを分析した結果、CVDイベントや死亡率の増加は確認されなかった。 おそらくもっと重要なことは，トロポニンおよびBNPに有意な変化がないことから明らかなように，不顕性臓器障害のシグナルがなかったことである。 先行研究では、DHと後の収縮期高血圧の発症との関連が示されているが、本研究では分析されていない。 この可能性にもかかわらず、孤立性DHに対する薬物治療の適応はない。 このアドバイスは、拡張期血圧を90mmHgから80mmHgに下げることに何の利点も示さなかったHypertension Optimal Treatment（HOT）試験と一致するものである。 いくつかの感度分析や他のデータベースとの比較は行われたが，常に交絡が残っている可能性がある。 また，ARICでは参加可能な最低年齢が48歳でカットされており，これらの結果は若年層には当てはまらない可能性がある。 それでも，最低年齢が20歳であったNHANESのデータや，年齢の中央値が42歳であったCLUEの結果と一致した。

さらに，使用した研究は，降圧治療中の患者を含むものであった。 このような患者では，どのような介入も拡張期血圧をさらに低下させるための治療のエスカレーションとなるであろう。 この因子を調整する感度分析では，結果は変わらなかった。 最後に、ARICでは参加者は黒人か白人のどちらかを自認しなければならなかったので、この結果は他の人種や民族のグループには当てはまらないかもしれない。 一方，NHANESでは，米国の人口に比例してすべての民族が含まれており，この集団でも結果は同じであった。

これらの潜在的な弱点にもかかわらず，これは3つの集団コホートの大規模研究で，すべて同じ所見を示したものである。 孤立したDHは病的な存在ではないようだが，2017年のACC/AHAガイドラインの導入以来，BP療法を推奨されている米国成人の約4分の1を代表している可能性がある。 これらの新しいガイドラインをめぐる論争の拡張期成分を再検討する時が来たのである

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