Hilton と Grizzard1（米国）、Dominguez2（スペイン）が空気圧式網膜切開術を発表してから25年が経ちました。 この間、術式や適応は変化しましたが、空気圧式網膜剥離は、網膜剥離後に優れた視力をもたらす、手術に代わる費用対効果の高い非切開法として存続しています。

空気圧式網膜剥離の誕生から25周年を記念して、この記事では、このオフィスベースの手順、その有効性、およびより侵襲的な代替手段と比較したその費用対効果について、私たちが知っていることのいくつかを概説します。 クライオペクシーを網膜の切れ目に適用し、ガスバブルを注入し、時には傍証を行うこともありました。 まず、剥離が広範囲でなければ、レーザー間接検眼鏡を用いて、硝子体基底部後方挿入部と鞍部との間の付着網膜に散乱光凝固を行います。剥離網膜の境界とレーザースポットとの間に1時計分のマージンを残すように注意します。 これは、ガスバブリングによって網膜下液が新鮮なレーザー照射の下に置かれた場合、破損を生じる可能性を避けるために行う。その後、網膜剥離の破損が高位でなければ、クリオペクシーを適用することができる。 その後、プランジャレス1mLシリンジに27番または30番針を用いてアパラセンシスを行い（通常0.25mL採取可能）、SF6ガス0.5ccを大きな破損から離して平面に注入します（図1）。 患者が正しいポジショニングの重要性を理解できるよう、術前の注意深い指導が行われる。 視覚的補助器具であるトルナンベ・ニューモ・レベル（Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI）を患者の眼帯に装着し、患者と家族に望ましい位置を達成する方法を教えます（図2）。 その後、さらに3～5日間、1日16時間ポジショニングを継続します。

硝子体基底部と鞍部との間に360°のレーザー光凝固を施すことにより、単回手術の成功率は5～10%向上し、空気圧網膜切開術の成功に不可欠となります。 この技術を用いれば、一回の手術の成功率は97%に近づくと予想されます（図4）。

選択基準
空気圧網膜切開術の症例選択は、時代とともに進化しています。 HiltonとGrizzardによる最初の選択基準は、無作為化前向き空気圧網膜切開術臨床試験4,5で使用され、PVRに関連しない網膜剥離、中膜裂孔、および1クロックアワー以下の裂孔を持つ眼球を含んでいました。 涙は眼底の上2/3に存在する。 眼球は3時限を超えない格子状変性、仮性乳頭、任意の大きさの網膜剥離を有する可能性がある。

空気圧網膜切開術の成功は、手術手技だけでなく、適切な患者選択にもよる。 良好な選択基準としては、無水晶体眼、網膜剥離の範囲が狭い、網膜上方裂孔に続発する剥離の大きさが1時間未満、増殖性硝子体網膜症（PVR）がない、などが挙げられた。

より複雑な網膜剥離は空気圧式網膜剥離で修復可能ですが、これらの症例を含めると、単回手術の成功率は低下します。 単回手術の解剖学的成功にマイナスの影響を与える要因として、仮性水晶体、網膜の破損数が多いこと、網膜剥離の面積が大きいことが挙げられます。 結果に影響しない因子としては、3時間未満の格子状変性の有無、網膜切開の種類、使用したガスの種類や量、使用した網膜切除の種類（レーザーまたは凍結療法）、ガス挿入と網膜切除の順序、後嚢の状態、患者の性別がある。

空気圧網膜切開術を行うかどうかを決定する際には、術前に網膜を十分に検査する時間があること、過度の凍結切開を行わない十分な経験があること、術後に頻繁に患者を検査することを約束できること、手術が失敗しても数日以内に手術を行うことができること、が必要とされます。 患者が診察を受けることができない場合、手術を理解する精神的な能力がない場合、身体的に術後の体位がとれない場合、フォローアップの予約がとれない場合、1週間以内に飛行機に乗らなければならない場合は、良い候補者とは言えません。

空気圧式網膜切開術を行うべきでない眼は、同眼が空気圧式網膜切開術で悪い結果を得た眼、巨大裂を有する眼、メディアによって網膜詳細検査ができない眼（白内障、被膜混濁、硝子体出血、小瞳孔）などが含まれます。

DEFINITION OF SUCCESS
Pneumatic Retinopexyの単回手術での成功は、最高の視力結果を達成できるため、望ましいことです。 しかし、網膜剥離手術の目的は網膜を張り替えることではなく、単回手術の成功率にかかわらず、剥離前の視力を回復することであることを強調しなければならない。 私の経験では、空気圧網膜切開術に成功した眼は、剥離後の視力が最も良好であり、それがこの手術を支持する理由です。

空気圧網膜切開術が適切に行われ失敗し、迅速に救助手術が行われた場合、眼は空気圧手術により不利になることはない。 つまり、選択基準を満たす眼球では、まず空気圧網膜剥離を試みることにデメリットはありません。 このうち、1～2例は失敗しています。

ECONOMIC IMPLICATIONS
網膜剥離の50%以上を手術室以外で治療することの経済的意義は計り知れません。 もちろん、オフィスベースの処置は切開処置よりも安価であるだけでなく、慎重な患者選択と適切な技術の使用によって再手術の回数が減れば、さらなる節約の可能性があります。

PneumaticRetinopexy Clinical Trialからのデータの経済分析3では、あるグループの目を最初に空気圧網膜切除で治療すると、同じグループを最初に強膜バックリングで治療すると、再手術も含めてほぼ半分のコストになることがわかりました。 理想的な患者選択と最適な手術手技があれば、空気圧式網膜切開術は強膜バックリング術の約 4 分の 1 のコストで済むことがわかった。 これらの計算では、空気圧網膜切除術、レーザー、クライオペクシーはオフィス環境で行われ、すべての切開手術は外来手術センターで行われると仮定しています

残念ながら、現在、空気圧網膜切除術を行うことに対する経済的阻害要因が存在します。 最近、ガス注入を網膜剥離治療にバンドルすることで、空気圧式網膜切開の診療報酬がほぼ半分に減額されました。 現在、外科医は、強膜バックリングと硝子体手術に対して、空気圧式網膜切開術よりもかなり多くの報酬を得ています。 これは、一部の外科医が手術室ベースの網膜手術に戻ることを間違いなく奨励し、全体として、医療制度は、空気圧式網膜切除の外科医の手数料を減少させることによって達成された削減よりも大幅に多くの費用がかかるでしょう。

CONCLUSIONS
Singleoperation success with pneumatic retinopexy isdesirable because it is associated with the best visual acuityresults.Why did not be a single operation success with pneumatic retinopexy? しかし、強膜バックリングと比較した場合、空気圧式網膜切開術の失敗は視力結果に悪い影響を与えない。 慎重な症例選択と適切な手術手技により、空気圧式網膜切開術を受けた眼は、解剖学的および視覚的な成功率が高い。 さらに、空気圧式網膜剥離は網膜剥離を修復するための最も費用対効果の高い方法であると考えられます。 慎重な患者選択と 360° の網膜切開を行えば、強膜バックリングと比較して、空気圧式網膜切開術は最大 75% のコスト削減につながる可能性があります。 Dr. Tornambeは、この記事で議論されている製品に所有権の利害関係がないことを表明しています。彼の連絡先は、858-451-1911、または電子メールで [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS.になります。 空気圧式網膜剥離術。 結膜切開を伴わない2段階の外来手術。 Ophthalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. 網膜剥離の前処置と外来手術． Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. 空気圧式網膜切開術：症例選択と手術手技の進化：302眼の12年間の研究。 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: 空気圧式網膜剥離。 空気圧式網膜剥離と強膜バックリングを比較した多施設共同無作為化比較臨床試験。 Ophthalmology. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group.網膜剥離研究グループ：空気圧式網膜切開術。 空気圧式網膜切開術。 空気圧式網膜切除術と強膜バックリングを比較した多施設共同臨床試験の2年後の追跡調査。 Ophthalmology. 1991;98:1115-1123.
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