Approach Considerations

予防的抗生物質は不要である。 敗血症性流産や既知の骨盤内感染がある場合、広域抗生物質のフルコースを完了させる必要があります。

術前検査は手術そのものには必要ありませんが、麻酔のために必要な場合があります。 妊娠は除外する必要がある。 内科的合併症の存在により、不安定な肺疾患や心疾患、重度の慢性疾患のある患者など、一部の患者では術前の検査や画像検査が必要となる場合がある。

患者の臨床症状、快適性、内科的合併症、疑わしい診断に基づいて、オフィス環境または手術室で手術を行うことができる。

術中超音波検査や子宮鏡検査などの補助的な処置は、解剖学的な異常がある患者でも、より安全に、より効率的に子宮内腔を評価できる可能性がある。 検査を適切に行うには、大きく膨張した膀胱を空にする必要がある。

子宮の大きさ、屈曲（子宮底と子宮頸部の関係）、版（子宮頸部と子宮底の角度または関係）を慎重に判断することで、子宮穿孔のリスクを軽減することができる。 付属器も注意深く検査する必要があり、子宮頸部または子宮仙骨靭帯のさらなる評価が適切であれば、直腸膣式検査を採用してもよい。

準備と視診

外陰部と膣に無菌液を塗り、適切な滅菌ドレープをかける。 あるいは、前膣孔と側膣孔に1つまたは複数の膣レトラクターを備えた錘付き鏡が使用されることもある。

子宮頸部と子宮に子宮鏡を挿入した後、鏡とレトラクターを取り外すと、子宮鏡の可動性が増し、子宮内腔の視認性が向上する。

Traction

通常は子宮口前唇で把持する。 一本歯鉤爪がよく用いられるが、二本歯鉤爪やBierer鉤爪は頸部組織への侵入が少なく、頸部裂傷のリスクを軽減することができる。

また、頸部の解剖学的異常や頸部裂傷の既往がある場合は、後唇を把持することもできる。

拡張掻爬を行う際には、頸部の牽引が重要である。 牽引は子宮頸部と子宮の間の角度を75度まで下げ、子宮頸部を拡張するのに必要な力と穿孔のリスクを減らす。

頚管内掻爬

頚管内掻爬標本が必要な場合、この標本による組織学の汚染を減らすため、頸管拡張や子宮内膜探査の前に取得することが必要です。

硬いキュレットに患者が耐えられない場合、診察室で使用される別の採取方法には、子宮外頸部または変質部の汚染を防ぐために、シースを通して子宮頸管内用ブラシを導入することがある。 この器具で採取した検体は、細胞診ではなく、病理検査に回されるべきです。

子宮内膜癌は子宮摘出標本に基づいて病期分類が行われる。 したがって、子宮頸管内掻爬術はこの目的では必要ない。 子宮頸管内掻爬術は，子宮頸部異形成の有無を評価するために採用されることがある。 ループ電気メスによる子宮頸部の切除や円錐切除と同時に行う場合は、切除標本を取り出した後に行う。

Uterine Sounding

テナキュラムで牽引しながら子宮音を出す。 これは、子宮の大きさ、バージョンと屈曲の残存の有無についての情報を得るのに役立つ。 音は親指と第一指で軽く挟み、力を入れずに子宮頸管から子宮内膜に入れる。 外耳道から眼底までの平均的な長さは8～9cmです。

子宮頸管狭窄がある場合、音を入れる前に子宮頸管の拡張が必要な場合があります。 妊娠中の子宮の超音波検査は、柔らかい子宮筋層を穿孔するリスクが高いため、推奨されない。

Cervical Dilation

各ダイレーターは、子宮収音で使用するのと同様に、第一指と親指で把持される。 それはその中央で保持され、ちょうど内部子宮口の向こうの子宮頸管に挿入される。 子宮底まで挿入すると子宮内膜を損傷する可能性があり、子宮鏡を使用する場合、出血により視認が制限されるため、子宮底まで挿入してはならない。

挿入する器具の適切な直径に達するまで、拡張を続けるべきである。

ラミナリアまたはミソプロストールなどの子宮頸管熟成剤は、拡張を容易にし、必要な力を減少させると思われる。

Sharp Curettage

掻爬は、眼底から内頚骨に向かうように配置され、組織的に行われる。 掻爬は、子宮内腔がきれいになったときに生じる「子宮の泣き声」に注意しながら、円周方向に行われる。 子宮の鳴き声とは、キュレットの動きに伴う砂粒のような感触です。

子宮筋層が最も薄い子宮角部周辺は特に注意が必要です。 子宮筋腫、隔壁、ポリープ、あるいは子宮切開の傷跡など、その他の腔の凹凸もキュレットによる触診で指摘することができます。 掻爬を行う前に子宮鏡を使用する場合、視覚化によって、掻爬中に個別の生検や特別な注意を払うべき特定の領域の存在を指摘することができる。

子宮摘出術の準備をしている患者に行われた子宮内膜掻爬術の徹底性に関する古典的研究では、子宮腔の25%未満が16%の患者で採取され、50%未満が60%の患者で採取され、75%未満が84%の患者で掻爬されたことが明らかにされている。 これらの統計は、悪性または前悪性の状態を検出するのに十分な感度を示している。 この感度は、術前の生検や術中の子宮鏡検査によって向上することもある。

Randall polyps forcepsを導入すると、ポリープや筋腫などの突起状の構造物を除去したり、掻爬中に緩んだ組織の一部を除去したりすることができる。 患者の出血量が極めて多い場合、術前の画像診断で大量の組織が確認された場合、あるいは妊娠性絨毛疾患が疑われる場合に適応となることがある。 シャープキュレッターの代わりに、サクションキュレットを使用する。 吸引は50～60mmHgの真空圧で行い、カニューレを360度回転させる。 子宮の排出により、子宮が小さくなり、子宮がカニューレをつかむ触感が得られます。 カニューレは子宮底で抜去し、交換することができます。 吸引チューブ内に組織が見られなくなったら、カニューレを取り外し、鋭利な掻爬術を行う。

妊娠性絨毛新形成、組織や受胎生成物が残存する大きな子宮、または分娩後の出血がある手術室では、オキシトシンまたは子宮収縮を助ける他の薬剤をすぐに利用でき、出血を減らすために必要に応じて使用すべきである。

今後の展開

子宮内膜サンプリングの今後の利用法としては、成熟したナチュラルキラー細胞や造血幹細胞を得るための非侵襲的な方法として活用することが考えられる。