Crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint
Lateral compression fractures comprises up to 80% of all pelvic ring injuries.1-4 among this group, crescent fractures form a less common subset,1-4 although exact proportion is difficult to determine from the literature.The Bone & Joint Journal. St George’s Healthcare NHS Trustの骨盤臼蓋再建ユニットは、三次紹介サービスを提供しています。 当院のデータベースを検討したところ、118件の骨折のうち37件が外側圧迫型骨盤輪部損傷であることが判明しました。 そのうち14例は、Borrelliらの定義によれば三日月型骨折に分類されます1,2。したがって、三日月型骨折は珍しいものではなく、専門医のいる病院に入院した骨盤輪部骨折の約12%に発生することが分かっています。 実際には、仙腸関節の骨折脱臼であり、仙腸靭帯複合体の様々な破壊があり、後腸骨稜の骨折として近位に伸びています。 腸骨稜の三日月形の部分は、後輪靭帯複合体の無傷の部分によって仙骨に付着したままである。1,4 前後（AP）X線写真（図1）は、典型的な三日月骨折の地形を示している。 骨盤後輪損傷は、恥骨結合の骨折や骨膜拡張を伴うことが多い。 図2に三日月骨折のスパイラルCTデータの3次元（3D）再形成を示す。
三日月骨折は生命を脅かす骨盤血管損傷を伴うことは少なく、骨盤外固定装置の緊急圧迫装着は通常必要ない。1-3,5,6 しかし泌尿器および血管障害は骨盤輪の骨折または脱臼に合併しうるので見逃してはならない。 造影CTスキャンの価値は確立されており、血管造影や動脈塞栓術の効果が期待できる患者の選択を容易にする7
三日月骨折-脱臼の解剖学的縮小と安定した固定には、手術的介入が推奨される。 正常な解剖学的構造を回復することで、癒合不全、外傷後の仙腸関節炎、痛みを伴う立脚相の歩行周期の不安定性、座骨斜位の発生率を減らすことができるはずです。
多くの手術法が報告されているが、筆者らの知る限り、この骨折の管理を特に取り上げた発表論文は2つしかない。 Borrelliら1,2は、仙腸関節の約50%を含む骨折-脱臼を記述し、安定した骨盤輪の復元は、ラグスクリューとプレート技術によって補足された後臀部下アプローチによって提唱されています。 このアプローチは、説明された骨折-脱臼のタイプに完全に適している1,2
三日月骨折として合理的に説明できる多くの亜型がある。 これらは共通の損傷メカニズムを持ち、骨折の形態も類似している。 一般的には手術療法が推奨されるが、手術のアプローチや手技はそれぞれの亜型によって大きく異なる。 仙腸関節の侵襲の程度により3つの分類を提案し、Borrelliらによる骨折のタイプも含めて分類する1、2
Crescent fracture classification
Imaging should include plain radiographs comprising AP, inlet and outlet views. さらに、スパイラルCTデータセットは、S1の上終板に平行に配置されたスカウトグリッド線とともに軸平面で再フォーマットされる必要がある。 適切なソフトウェアが利用できる場合、3D再フォーマットはこれらの損傷の放射線学的評価に特に有用であり、プレーンX線写真シリーズと同様の投影で方向付けられるべきである。 大きな三日月形の破片が観察され、骨折線は前S2神経根の孔の近くで関節に入り、この特徴は3D CTデータセットと骨盤出口ビューから最もよく理解される。 このタイプの骨折は腸脛骨アプローチで外科的に対処することができる。 II型骨折は関節の1/3から2/3を侵しています。 三日月形の破片は中程度の大きさで、骨折線は前S1およびS2孔の間で関節に入り込んでいる。 これは事実上、Borrelliら1,2によって報告された骨折のタイプであり、後方アプローチによって断片間ネジと補助プレートの配置を容易にすることで外科的に対処することが可能である。
Borrelliら1,2は、これらの外側圧迫損傷は、Morel-Lavallee17病変のような重大な軟部組織損傷を伴うかもしれないとコメントしています。 骨折線は前S1神経根孔の後上方で関節に入り込む。 このタイプの骨折は、閉鎖的または経皮的な整復術と経皮的な腸仙骨スクリューの設置によって外科的に対処することができる。 この術式は適切な訓練を受けた医師のみが行うべきであり、遅発性骨折の場合は閉鎖整復術が不可能な場合があります。 7139>
主要な骨折線は斜めであり、その方向は仮想ガントリー角度と軸方向CTカットのレベルに応じて変化する。 S1神経根管自体が冠状面および矢状面に対して斜めであるため、その外観も同様の基準で変化する。 骨折のタイプは、骨折が軸位で仙腸関節に入る正確な面によって決まるのではなく、全体の形態とそれが外科的アプローチの選択にどのように影響するかによって決まります。 図3は3種類の骨折の例で、骨折が仙腸関節に入る冠状面、S1神経根管と仙骨耳介の両方との関係を示す軸方向の再形成から導き出されたものである。 7139>
患者および方法
1999年から2001年にかけてSt George’s Healthcare NHS Trustに入院した三日月骨折の患者16人の連続シリーズに、我々の分類システムを適用しました。 1例は当初非手術で管理され、遅れて来院した。 他の症例は受傷後3週間以内に転院した。 患者群の平均年齢は25歳（16歳から63歳）であった。 男性8名、女性8名であった。 5例は多発性筋骨格系損傷で，そのうち2例は寛骨臼の関連骨折であった。
紹介先の病院で骨盤外固定具が装着されていたのは2例であった。 受傷機序は全例で側方圧迫と記録されており、有意な血行動態の悪化は認められなかった。 全例が指標となる損傷から約2年後に評価された。
放射線学的評価
骨折は、骨盤の前後・入口・出口のX線平面写真で評価された。 各主要骨折線の範囲はスパイラルCTで評価した。3mm連続カットを軸平面で再フォーマットし、側面スカウト投影から決定したS1上端板と平行にした。 骨折の形態を明確にするため、一部の症例ではさらに3D再フォーマットを行った。
術後評価
患者を臨床的、放射線学的に検討した。 X線学的基準は、プレーンAP、入口および出口投影により評価され、骨折の縮小の質と結合の証拠が含まれていた。 臨床結果は、有効な短形式（SF）3619と筋骨格系機能評価尺度20によって評価された。これらは術後12～18ヶ月の間に実施され、その時までに患者は独立して移動できるようになり、骨折の癒合が予測された。 本調査は倫理的承認を得ている。 9409>
我々は4つのI型三日月骨折を確認した(図4)。 1例は三日月骨折に加え、四肢の骨折、同側の寛骨臼の両柱骨折、同側の恥骨端部骨折、広範囲なMorel-Lavallee後方病変を有していた。 図4aはI型骨折の例で、1名は同側の恥骨端部骨折、2名は恥骨端部骨折であった。 仙腸関節と一致した大きな三日月形の破片が残り、靭帯複合体の上側部分は無傷である。 軸位CTスキャン（図4b）では、腸骨稜の骨折が仙腸関節の前方3分の1の範囲に入り込み、それに伴う仙腸関節脱臼が指摘されている。 仙腸関節靱帯複合体の下側を損傷している可能性があるが、タイプIの骨折は3つのサブタイプの中で最も靱帯損傷が少ない。 屈曲位で牽引し、経皮的に前腸骨棘に留置したSchanzピンで回転を制御しながら、腸骨棘アプローチの外側窓から骨折に対処した。 6自由度の安定性が必要なため、2枚のプレートを使用することが推奨される。 後者の症例では、Borrelliらによって報告された古典的な三日月骨折-脱臼の典型的な症例よりも剥離が広範でした。 要約すると、3つの症例が腸脛靱帯外側からのアプローチで管理されました。 最初の症例では、同側の寛骨臼の骨折にアクセスしやすくするために延長し、同側の恥骨斜角骨折に同時に対応しました。 2例目では、4本すべての恥骨斜角の骨折に関連して、AO（Synthes, Stratec Medical, Oberdorf, Switzerland）製の体外固定具が適用されました。 ディストラクションモードで’Delta’コンフィギュレーションが選択されました。 この方法は、内旋機構の結果生じた両側の恥骨茎状突起骨折の整復を容易にし、無傷の骨膜ヒンジの存在に依存しています。 この方法は、前方への広範なアプローチに頼ることなく、適切な安定性を得ることができます。 3例目は骨端分裂を伴っており、Pfannenstiel切開を行い、4穴のAO（Synthes）製大断片再建プレートで安定化させました。 残りの1例は、感染した外固定具のピン部位を避けるため、後方からのアプローチが選択された。 4例とも健全な結合が得られた。
タイプII骨折
このシリーズのタイプII三日月骨折4例のうち、3例は骨盤単独骨折で、いずれも恥骨斜骨折であった(図5)。 4例目は多発性損傷で、三日月骨折は同側寛骨臼の横骨折を伴っていた。 図5aは典型的なII型骨折を示す。 図5aは典型的なⅡ型骨折で、軸位CT再投影図（図5b）では仙腸関節の中央3分の1に骨折線が入り込んでいることがわかる。 この場合、後仙腸関節靭帯複合体の損傷はより広範囲に及び、三日月形の破片は中程度の大きさである。
軸位CTスキャンで最もよくわかる骨折線は、比較的斜めの平面上に走っている。 Borrelliら1,2が述べたように、後方からのアプローチが選択された。セグメント間スクリューは骨折の圧迫ではなく、せん断をもたらすと考えられ、2枚のACEリボンプレート（DePuy Orthopaedics, Warsaw, Indiana）には、骨折線に直交するようにセグメント間スクリューが組み込まれている（図5c）。 もう一例（図5d）は古典的な術式で、2枚のContoured reconstruction plate（Synthes社製）を追加して骨折線に直交するようにmental inter screwを配置することが可能であったものである。 今回も後方からのアプローチが選択され、満足のいくものであることが証明された。 ある症例では、後方固定を補足するために、前述したように’distraction mode’で使用する体外固定具を使用しました。 恥骨端部骨折の整復が良好であれば、逆行性前方柱状スクリューはそれほど厄介な代案ではないと考えられる。 しかし、満足のいく整復が常に得られるとは限らないことに注意する必要があります。 この患者は寛骨臼の同側横骨折で、腸骨とKocher-Langenbeckアプローチの両方が必要であった。
要約すると、4例のうち3例は古典的な後方アプローチとBorrelliら1,2が述べたのと同様の手法で管理され、このグループの骨折はすべて問題なく整復されたのです。 1例は骨端分裂を伴い、他の症例はすべて恥骨端部骨折を生じていた。 図6に典型例を示す。
今では見慣れたパターンであるが、この症例では仙腸関節の3分の2以上に転位が及んでいる。 アキシャルCT（Fig. 6b）では、小さな後部三日月（白矢印）と経皮腸仙骨ネジ（黒矢印）の投影軌跡が強調されている。 これらの骨折は仙腸関節靱帯複合体のより広範な破壊を伴うが、純粋な仙腸関節脱臼とは異なり、一貫して垂直変位の程度が制限された外側圧迫損傷である。 6例は閉鎖的整復と経皮的腸仙骨ネジ留置術で治療された。 この方法では、脛骨近位部に設置した牽引ピンを用いて骨格を牽引する必要がある。 牽引は、特殊なX線透視式骨盤矯正台（OSI, Union City, California）上で股関節を屈曲させた状態で行い、垂直方向と後方への変位を矯正することができる。 内旋変形は、前腸骨稜または前内側腸骨棘のいずれかに経皮的にSchanzピンを装着することで矯正します。 2本のSchanzピンを使用することで、6自由度での縮小の微調整が容易になり、ボールスパイクプッシャー(Synthes, Stratec Medical)によって並進縮小をさらに補うことができる。
この技術に必要な入口、出口および側方投影は、イメージインテンシファイアによって得られ、ナビゲーションが有用な補助技術となることが判明した。 ACE (DePuy)の8mmカニューレ付きTimaxスクリュー用の3.2mmガイドワイヤーを、イメージインテンシファイアの制御下で仙腸関節に渡します。 S1のレベルではワッシャーの使用が推奨される。 このようにして、低侵襲かつ間接的な方法で、安定した固定と内固定が達成されます。 この方法は特別な訓練と定期的な手術の経験を必要とします。 前柱周囲にカルスがあるため、正確な閉鎖還元が不可能であった症例が1例ある。 そのため腸脛骨アプローチの外側2窓を選択した。
4例では補助固定として外固定具を使用した。 さらに1例は紹介先で単独外固定器を使用して治療した。 受傷後4週目に骨盤斜位を呈し、専門医に紹介された。 閉 鎖固定はカルス形成のため不可能であり、開放固定はピントラック感染症のため不可能であった。 仙腸関節の垂直変位は約2cmで、脚長差もほぼ同じであったため、非手術的な治療が選択された。 7139>
データセットのSF-36および筋骨格系機能評価機器のスコアをそれぞれ図7および図8に示す。 すべての症例で、側方圧迫が損傷のメカニズムであることが証明され、回転不安定性が観察される。 7139>
三日月骨折の手術による安定化は、癒合不全と痛みのリスクを減らすために推奨される。 提案されている分類は、外科的アプローチを選択する際の指針になる。 仙腸関節の前3分の1に入るタイプIの骨折は、腸脛骨アプローチの外側窓から対処することができる。 関節の中央3分の1を含むII型骨折は、一般に後方からのアプローチで対処します。 仙腸関節後3分の1に限定されたIII型骨折は、しばしば閉鎖整復と経皮腸仙骨ネジ固定が適応となる。
骨盤三日月骨折は外側圧迫骨折の比較的珍しいサブタイプで、回転的に不安定である。 3,5 これらの患者に対する手術介入は、仙腸関節の正確な縮小と、関連する骨盤輪骨折または脱臼の安定化を目指すものである。 1,2,5-7,10我々は、遅い紹介の結果、非手術的管理が必要となった症例において、脚長差と座骨斜位を引き起こす回転性不整列と限られた垂直変位を観察してきた。 Burgessら3は、恥骨結合の水平方向の骨折は外側圧迫損傷と関連し、垂直方向の骨折は上方圧迫損傷と垂直せん断損傷と関連していることを観察している。 しかし、このシリーズでは恥骨端部骨折の方向は異質であり、記録された損傷メカニズムは全例で外側圧迫であった。 このシリーズでは骨盤血管損傷の重要な症例はなく、これは損傷機序と一致しており、同様の所見は以前に報告されている。17 したがって、血行力学的不安定性はその利点に基づいて治療することが推奨される。 圧迫モードでの外固定具の装着は、ピン部位の汚染がその後の外科的アプローチの選択に悪影響を及ぼす可能性があるため、反射的な行動と考えるべきではありません。 しかし、上記のようにdistraction modeで使用すれば、外固定具の有用性が証明されるかもしれません。 この技術は、恥骨結合周囲の厚い前骨膜がほぼ無傷のまま残っていることを利用し、テンションバンドとして機能することがあります。
血行動態が不安定でない場合、この装置を決定的な外科的治療と同時に適用することは理にかなっています。 それぞれの術式には利点があるが、術式の多様性は骨折のパターンの多様性を示唆している。 Borrelliら1,2が記載した後方アプローチは、タイプII骨折の安全で信頼性の高い固定方法と考えられています。 三日月状骨折は、過剰な軟部組織のストリッピングを必要とせず、安定したテーブル間ラグスクリューや補助プレートを挿入するのに十分な大きさであることが期待されます。 一方、type IIIの骨折は小さな三日月状骨折を伴い、この手技による安定した固定は困難である。 また、Morel-Lavallee病変17のような閉鎖性剥離損傷を伴うこともあり、手術のリスクは高くなる。 我々は、これらの損傷は経皮的腸仙骨ネジ固定術でより良く管理できる可能性があることを示唆している。 技術的には難しいが、経皮的腸仙骨スクリューは軟部組織の剥離を最小限に抑え、非常に小さな三日月状断端があっても仙腸関節脱臼を安定して整復することができる。 この方法は、外科的ナビゲーション技術によって補完することができる。 後方アプローチでは、外科医は関節の一致を正確に評価することができず、塑性変形、粉砕、および小さなキーインエリアによって損なわれる可能性がある間接的な縮小技術に依存しています。 1,2,4
この分類は、異質なグループ内の各骨折に対して、適切なアプローチと手術手技の選択を容易にするという点で実用的である。 しかし、外科医は、関連する軟部組織の損傷、外部固定具のピン部位の汚染、同側の寛骨臼骨折、または紹介の遅れによってアプローチの選択が影響を受ける可能性もあるため、柔軟性を保つべきである。 このシリーズの骨折はすべて癒合し、術式で管理された症例ではmalunionは予防された。 技術的には満足できる結果であったが，機能評価スコアでは，グループ全体およびドメイン内で有意な残存障害が認められた． 3つの骨折タイプで機能的転帰が異なるという証拠はなく，年齢と転帰の間には明らかな関係はないが，本シリーズの最高年齢は63歳であった． 骨折はすべて癒合し，癒合不全は1例のみであった． この症例は本文で述べた理由により非手術的治療が行われた。 すべての患者が仕事に復帰したが、同側の寛骨臼骨折2例と癒合不全の1例を含む多発性外傷の5例は、SF-36と筋骨格系機能評価機器のスコアでより高いレベルの後遺障害を記録し、特にSF-36の場合、役割身体領域と疼痛領域で顕著であった。 全体として、機能障害の平均レベルは、SF-36の役割身体的領域と疼痛領域、筋骨格系機能評価装置の余暇とレクリエーション活動領域で最も高く発生した。 他の発表されたシリーズでは，手術後の技術的な結果は満足できるものであったが，定期的な鎮痛を必要とする疼痛や，あまり激しくない仕事への復帰がよく報告されている5,10。これらの患者の大多数は，X線写真と臨床評価のみに基づいて良好または優れた結果を得ているという事実からすると，機能評価機器の使用は明らかに結果の決定に有益である。 この現象は、外傷の評価、特に多発外傷の場合によく受け入れられています。
このシリーズで機能障害の最高レベルの総合スコアを示したのは、手術以外の管理で固定が失敗した患者、多発外傷、不全癒合に関連するものでした。 手術管理の目的は、骨盤の傾きや痛みの原因となる癒合不全を予防することである。
図1 左仙腸関節の三日月骨折-脱臼のレントゲン写真。 三日月状骨折片（黒矢印）は後仙腸関節靭帯複合体の無傷の部分によって仙骨に付着したままである。 左半月板（白矢印）は回転不安定であるが、無傷の仙棘靱帯および仙結節靱帯複合体により垂直方向の変位は制限されている1,3,5。 上下両方の恥骨端部骨折を伴う。 Fig. 2 スパイラルCTデータの3Dリフォーマットで、仙腸関節の3分の2が脱臼した右半月骨折を示し、中型の半月片を伴う。 図3a、図3b、図3c、図3d 軸位CT断面を仙骨上端板と平行に再構成し、主要骨折線の位置を三日月骨折脱臼タイプI、II、IIIで示したものである。 a) I型-仙腸関節の前方3分の1に骨折が入る。 b) II型-仙腸関節の中央3分の1に骨折が入る。 c) Type III-骨折が仙腸関節の後方3分の1に入る。 d) 3つの骨折のタイプをすべて図式化したもの。 4a, Fig. 4b, Fig. 4c Fig. 4a, Fig. 4b, Fig. 4c Type I crescent fracture. a) Anteroposterior radiograph, b) axial CT image and c) postoperative anteroposterior radiograph after union. Fig.5a, Fig.5b, Fig.5c, Fig.5d. 5d Type II crescent fracture, a) anteroposterior radiograph, b) axial CT image, c) postoperative anteroposterior radiograph after union, d) Borrelli et al.1,2 による古典技法を示すさらなる一例である。 挿入図は、Borrelliらによって説明された、セグメント間スクリューと中和プレートによる内部固定法を示しています1,2。 図6a、図6b、図6c III型三日月状骨折。 a) 前方後面X線写真、b) 軸位CT画像で小さな三日月状骨折片（白矢印）とS1レベルの腸仙骨ネジの軌道（黒矢印）、c) 結合後の術後前後面X線写真 図7 Short-form-36 スコア。 各領域の平均点と範囲が記録されている。 図8 Fig. 8 筋骨格系機能評価装置の得点。 各領域の平均点および範囲が記録されている。 
この論文の主題に直接的または間接的に関連する商業団体から、いかなる形の利益も受け取っておらず、受け取る予定もない。 三日月型骨折：仙腸関節の後方骨折性脱臼。 J Orthop Trauma 1996;10:165-70. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
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