CMV網膜炎
Marissa Larochelle, MDによる2020年10月22日付の記事です。
サイトメガロウイルス（CMV）網膜炎は失明に至ることもある後天的免疫不全症候群（AIDS）関連の日和見感染である。 CMV網膜炎は、抗レトロウイルス療法の登場以前は高い頻度で発生していたが、その後、発展途上国ではまだ流行しているものの、先進国では減少している。 また、AIDS以外の理由で免疫抑制状態にある患者にも見られるウイルス性網膜炎です。
Disease
Cytomegalovirus (CMV) retinitis is an important ocular AIDS associated illness. 網膜の全層感染で、壊死や網膜の破断、剥離を起こすことがある。
病因
CMV網膜炎は、ヘルペスウイルス科の二本鎖DNAウイルスであるサイトメガロウイルスによって引き起こされます。 HIV/AIDSに合併することが多く、AIDS流行以前は極めて稀であった。 また、化学療法による重度の免疫抑制や、免疫調節剤を必要とする自己免疫疾患にも関連します。
危険因子
危険因子には、HIV、CD4カウント50未満、重度の全身性免疫抑制が含まれる。 また、最近の報告では、眼局所免疫抑制がCMV網膜炎のリスクファクターとなり得ることが示されています。 また、免疫抑制がない場合でも、CMV網膜炎を発症した症例が報告されています。
一般病理
感染した細胞は、大きな好酸球の細胞内小胞を伴う病原性の細胞質包接を示します。 電子顕微鏡では、感染細胞内に典型的なウイルス粒子を見ることができる。 病理組織学的には、網膜の全層壊死が認められ、最終的には萎縮性瘢痕組織、凝固性血管炎および脈絡膜炎に置き換わります。
病態生理
CMV は血行性に網膜に到達し、血管内皮に感染し、網膜細胞に広がる。 CD4細胞の機能低下により、CMVの複製が制御不能になる。
一次予防
HAARTの出現以来、CMV網膜炎の発生率と有病率は低下しています。 発生率は55-99%減少し、進行の確率はHAARTにより50%減少した。 生存期間は0.65年から1年以上に改善した。
CD4数が50cells/mm3未満の患者は、活動性網膜炎は通常無症状であるため、CMV網膜炎のスクリーニングのために少なくとも3カ月ごとに受診する必要がある。
診断
診断は主に、古典的網膜所見とHIVなどの免疫抑制状態に基づいて臨床的に行われる。 急性網膜壊死/ARNとの鑑別は、治療法が異なるため極めて重要です。
History
患者は視力の低下と浮遊物を呈します。 また、点滅する光（光視症）や盲点（scotomata）を呈することもある。 ある研究では、54%が無症状であった。
身体検査
身体検査では、黄白色の網膜病変を認め、多くは末梢から始まり血管系を中心にして追跡する。 しかし、後眼部に始まることもある。 古典的な所見は網膜出血で、網膜は白っぽい粒状を呈しています。 各病変は、境界部が最も活発です。 ほとんどの患者さんが重度の免疫抑制状態にあるため、硝子体に炎症の兆候はほとんど見られません。 ごく初期のCMVは綿毛斑に似ていますが、750μm以上の病変があれば、CMVを考慮する必要があります。 典型的なパターンとして、粒状パターン、劇症型/出血性外観、または「すりガラス状枝」血管炎の3つが報告されている。
網膜の25%以上が侵された場合、患者の約3分の1に裂孔原性網膜剥離が発生する。
兆候
CMV retinitisは、下記のように提示されます。 1. Fulminant – 白色/黄色の濁った網膜病変の出血性壊死。 血管を中心とする場合もある。 2. 顆粒状-網膜周辺部に多くみられ、壊死や出血はほとんどない。 3. 血管周囲-網膜血管の周囲に白色病変を示す古典的な「すりガラス状枝」血管炎です。
症状
ほとんどの患者は無症状であるが、浮遊物、閃光（光視症）、盲点（scopomata）がある場合がある。 痛みや羞明はまれである。
臨床診断
臨床診断は病歴と古典的網膜所見により行われる。
Retinal Zones of CMV retinitis
- Zone 1- 1 disc diameter surrounding the disc and 2 disc diameter around the fovea: 直ちに視力を脅かす
- Zone 2- ゾーン1より前、渦状静脈アンピュラより後
- Zone 3- ゾーン2より末梢
診断方法
診断方法にはCMVおよび他のヘルペスウイルスを検査する水性またはガラス瓶タップが含まれる場合があります。
検査
不明網膜炎の場合、水または硝子体穿刺とCMVのPCR分析が可能です。 CMVの血清学的抗体は、CMV網膜炎の診断に有用であることは示されていません–CMV抗体陽性は、過去の曝露を反映していますが、網膜炎を明確に診断するものではありませんし、CMV抗体陰性は、免疫抑制状態の患者が適切な力価を示さないことがあるので、CMV網膜炎の機会を完全に排除するわけではありません。
鑑別診断
初期のCMVは綿毛斑に類似していることがあります。 HIV網膜症と混同されることがありますが、実際にはCMV網膜炎よりも一般的です。 HIV網膜症は患者の50-70%に発症し、網膜内出血、綿毛斑、微小動脈瘤が特徴である。 綿毛斑との鑑別が困難な小さな病変については、連続検査を行う必要があり、CMV病変の拡大が確認される。 免疫抑制はスペクトラムのように扱われるべきで、ある患者は他の個人より免疫抑制が強い。 免疫抑制が軽度の場合、CMV網膜炎は急性網膜壊死（ARN）症候群として現れることがありますが、CMV網膜炎と同様の慢性経過をたどるため、誤診の原因となります。
治療
治療は主に、静脈内、経口、眼内抗ウイルス薬による内科的なものです。 前房内炎の治療には副腎皮質ステロイド外用薬を使用することができる。
患者には高用量の導入療法を開始し、CD4数が増加し、HAARTが治療効果を発揮し、CMV網膜炎の進行が見られなくなるまで、継続的に維持療法を行う必要があります。
一般治療
CMV網膜炎の治療には、少なくとも8つの選択肢がある。
- 経口バルガンシクロビル
- ガンシクロビル静注
- ホスカルネ静注
- シドホビル静注
- 眼内ガンシクロビル装置
- 硝子体内ガンシクロビル
- 経口レフルノミド
- 経口レテルモビル
骨髄抑制-。 顆粒球単球コロニー刺激因子（GM-CSF）を併用することで、このリスクを軽減することができます。 血小板減少症は患者の5-10%に見られます。 1103>
電解質異常を伴う腎機能障害。 発作のリスク増加。 貧血。
シドホビル服用患者の50%に眼球低位と前部ぶどう膜炎が起こる可能性がある。 腎機能障害
薬物療法
第一選択薬は、一般にガンシクロビルのプロドラッグであるバルガンシクロビルを経口投与する。 導入用量は1回900mgを1日2回，21日間投与し，その後は1回900mgを1日1回維持する。 バルガンシクロビルは経口ガンシクロビルに比べてバイオアベイラビリティが高く、静脈内投与が不要なため、患者さんだけでなく医師にも好まれている薬剤です。 しかし、治療費が高く、特に発展途上国では患者のコンプライアンスが問題となる場合があります。 ヘモグロビンが2932>8gm%未満、絶対好中球数が500個/μL未満、血小板数が25,000/μL未満の場合は使用を控える必要があります。
フォスカルネットは90mg/kgを1日2回、2週間投与し、その後90-120mg/kgを毎日点滴で維持療法を行う。
シドホビルは半減期が長いので、導入期は毎週投与し、維持期は隔週で投与することができる。 導入期は週1回5mg/kg、維持期は隔週で5mg/kg投与する。 シドホビルは重度の腎毒性を引き起こす可能性があるため、通常は生理食塩水の補給と高用量のプロベネシド療法を併用します。
経口ガンシクロビルは維持療法として考慮できるが、退行と仲間の眼の関与がより頻繁である。
硝子体内ガンシクロビル、ホスカルネット、シドホビルは短期治療として検討することができる。 これらの治療法は使用頻度が非常に少ないが、他の薬剤の副作用を経験している患者には有効であった。
| 薬剤 | 導入用量 | 維持用量 | 主要毒性 |
|---|---|---|---|
| バルガンシクロビル | 900mg PO BID 21日間 | 900mg daily | |
| ガンシクロビル | 5mg/kg BIDで14～21日間静注 | 5mg/kg IV日 | 骨髄抑制 |
| フォスカルネ | 90mg/kg IVで14日 | 腎臓の機能障害。 電解質異常、痙攣 | |
| シドホビル | 5mg/kgを毎週14日間静注 | 5mg/kgを隔週で静注 | 低血圧、前ぶどう膜炎。 腎毒性（生理食塩水及びプロベネシドを同時に与える） |
直ちに視力を脅かす病変（黄斑又は視神経頭に近い病変）がある患者には、ガンシクロビル（2mg/注射）又はフォスカルネット（2.4mg/注射）、ホムビルセン330μg、シドホビル20μgの静脈内注射を行い、全身療法を併用することもあります。 特にガンシクロビルやバルガンシクロビルの耐性が報告されています。
経過観察
使用する薬剤によっては、全血球数、化学検査、眼圧検査が必要になります。 拡張眼検査は、最初は少なくとも週1回、導入療法後は2週間、その後は抗CMV治療中は月1回行う必要がある。 眼底写真は早期再発を発見するのに有効である。
患者は適切なHIVクリニックでCD4カウントとウイルス負荷試験を行い、フォローする必要がある。
手術
唯一の初期手術管理は，眼内ガンシクロビル留置術である。 これらは比較的低リスクで、6-8ヶ月間持続する。 しかし、他眼を保護することはできない。 さらに、これらのインプラントは容易に入手できない。
網膜炎の合併症である裂孔原性網膜剥離に対しても、手術が行われることがあります。
手術後のフォローアップ
シリコーンオイルの合併症、特に白内障と緑内障に注意しましょう。 片眼の患者さんが多いので、シリコーンオイルを長期間放置する必要がある場合があります。
合併症
CMV網膜炎に対する治療で、薬物療法による上記のような合併症の他に最も深刻なものは、免疫回復性ぶどう膜炎（IRU）である。 HAARTによりCD4数が上昇すると、CMV抗原に対する反応により前部または中間部のぶどう膜炎を起こすと推測される。 胞状黄斑浮腫や網膜上膜もIRUの合併症の可能性があります。 後嚢性白内障、増殖性硝子体網膜症、視神経新生血管も合併症の可能性があります。 HAART療法はまた、CMV疾患の既往のない患者においてCMV網膜炎を覆い隠したり（CMV-免疫回復網膜炎（IRR）の覆い隠し）、既知のCMV網膜炎を悪化させることがあります（逆説的なCMV-IRR）。
網膜の> 25%を侵すCMV網膜炎は、薄く壊死した網膜の近くで起こる破損から、裂孔原性網膜剥離を引き起こす可能性があります。 網膜周辺前部病変は、硝子体基底部の前方付着により、網膜剥離のリスク上昇と関連している。
予後
予後はHAARTの登場以前はほぼ一様に致死的であった。 現在はかなり良い予後を担っていますが、HAARTや抗CMV療法を行っても、CMV網膜炎と診断された後の死亡率は上昇します。
HIV感染、副腎皮質ホルモンによる免疫抑制、その他の危険因子の有無にかかわらず、予後はすべて同様の視力結果を示しています。 すべての患者において、より悪い視覚的転帰と関連する最も強い要因は網膜剥離である。
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