Chiropractic Manipulation and Stroke
Recently high-publicity of deaths after young adults are increased public attention towards the chiropractic manipulation of cervical spine.1 カイロプラクティックの施術を受けた若い成人の安全性について世間の関心が高まっています。 頸椎操作と動脈解離の明らかな関連性は、文献上何度も報告されており、カイロプラクティック治療の人気が高まるのと同時に、ここ20年で頻度が高まっている。
椎骨動脈が頭蓋底に入り脳底動脈となる前に、垂直方向から水平方向へと方向を変え、その時点で回転または伸展による損傷を受けやすくなっている2345。 頸椎の操作により、頸部を回転または傾斜させる際に後頚部（椎骨脳底動脈）が引き伸ばされ、解離または閉塞を引き起こす可能性があるという仮説がある456。
逸話的には、外傷性椎骨脳底部事故（VBA）は、ほとんどが若い健康な成人で、頸椎操作に加えて、運転中の頭の回転、咳、持ち上げ、スポーツ外傷などさまざまな原因で起きていると報告されています7。 910
1993年末までの症例報告のレビューでは、脊椎マニピュレーションによる165件の椎骨脳底部合併症を発見し、そのうち27%が完治し、52%が後遺症を残し、18%がその結果死亡していることがわかった5。 他の症例報告や調査では、頸部マニピュレーション後のVBAのリスクは、130万～40万回に1回と推定されている。591112
VBAと治療的頸部マニピュレーションを関連づける発表された報告は、主に症例報告や小規模なケースシリーズである。 1213 脳卒中の種類の診断に厳格なプロトコルを適用した最近のカナダの脳卒中研究においてさえ、曝露データを収集する人は、診断や転帰のいずれについても盲検化されていなかった3。
我々は、カナダのオンタリオ州で行われている頸椎マニピュレーションがVBAのリスク上昇と関連しているかどうかを調べ、適切なケースコントロールデザインと独立した行政記録から抽出した曝露データを用いてその関連を定量化しようと努めた。 頸部動脈解離は若年者（45歳未満）に最も多い脳卒中の原因の一つであるため14、年齢層別に関連性を検討した。
被験者と方法
人口ベースの入れ子ケースコントロール計画を用いた15。 1516
症例と対照の選択
1993年1月から1998年12月までの6年間に、椎骨脳底動脈解離または閉塞（国際疾病分類第9版コード433.0、433.2、900.9）の診断を受けてオンタリオ州の急性期医療施設に入院したすべての人が症例の可能性として抽出された。 これらのICD-9診断コードは，脳卒中専門医とカルテ管理者と協議の上，選択された． オンタリオ州の病院の退院時抄録データをオンタリオ州保健・長期療養省から入手した。 期間中、VBA の診断で複数回入院した場合は、最初の入院を使用した。 この入院日を “基準日 “とした。 入院記録は1988年4月まで遡って検索し、過去に脳卒中やVBA（ICD-9コード430から438、900.9）のあった患者を除外した。
症例は、性別、誕生日、死亡日、オンタリオ健康保険制度（OHIP）資格の開始日と終了日を得るために、暗号化されたヘルスカード番号によってオンタリオ登録者データベース（RPDB）にリンクされた。 OHIPはオンタリオ州の国民皆保険制度で、公費で賄われる保険です。 基準日以前の1年間にOHIPの資格がなかった14例を除外した。 残りの症例はOHIPの医師請求データベースとリンクさせ，脳卒中発症前の1年間に慢性期医療施設に住んでいた人を除外した。 慢性期医療施設に入院している患者は，急性期医療施設に行かずに施設内で脳卒中の治療を受けていた可能性がある． このような5例が除外され，582例がマッチング対象として残された。 対照者は症例と同様、前年度にOHIPの適用を受け、慢性期医療施設に入所しておらず、脳卒中による入院歴がない場合に限り、対象とした。 症例と一般集団との間の年齢や性別の差をコントロールするためにマッチングを行った。 前述の入れ子型症例対照法を用いて、参照VBAの日付で同時に適格基準を満たしたすべての人から、入れ替えを行いながら無作為に4人のマッチング対照（同性、同年生まれ）を選択した＜8290＞ ＜3622＞Chiropractic Manipulations＜6195＞ ＜5508＞ 1992年から1998年のOHIP請求データから、カイロプラクティックのマニピュレーションのデータが得られた。 カイロプラクティックサービスの請求データは，基準日以前と基準日を含む1年間の症例と対照群について抽出された。 同日の複数の請求は1回の来院としてカウントされた。 各請求書に添付された診断コードを用いて、訪問は頸椎マニピュレーションを含む可能性が高い（頸椎訪問）か否かに分類された。 頚椎、頚胸椎、胸椎、および複数部位の亜脱臼、頚椎および頚胸椎の捻挫と緊張損傷、頚椎および後頭部の神経炎と神経痛、頚椎神経根症、および頭痛である。
統計解析
条件付きロジスティック回帰を用いて、基準日以前の直近のカイロプラクティック受診時期によるVBAのリスクに関する率比15を推定した。 同様に、基準日の前年および前月のカイロプラクティック受診回数と関連するVBAのリスクについても、率比を推定した。 分析は、すべてのカイロプラクティック受診と頸椎カイロプラクティック受診のみに分けて実施した。 信頼限界のブートストラップは、研究が何度か繰り返された場合に、低いイベント数が点推定値にどのような影響を与えるかをよりよく知ることができる17。 すべての結果は、年齢による層別化（年齢<45対年齢≥45歳）で繰り返された。
結果
582人の症例と2328人のマッチした対照者の61％は男性で、19％は年齢<45歳（平均、60歳；SD、18.2）であった。 ICD-9診断による症例の分布は以下の通りであった。 221例（38％）は脳底動脈の閉塞または狭窄、283例（49％）は椎骨動脈の閉塞または狭窄、28例（5％）は脳底動脈と椎骨動脈の両方の閉塞または狭窄、50例（9％）は頭部と首の特定できない血管への損傷、であった
全体として、症例と対照群の9％は基準日以前の1年間に少なくとも1回カイロプラクターを訪れていた（表1）。 このうち、約半数は頸椎の診断を受けた訪問であった。 過去1年間に少なくとも1回のカイロプラクティック受診があった人のうち、37％は基準日から1ヶ月以内に直近の受診があった。 若い症例ほどカイロプラクティックの利用率が高かった。 4202＞45歳の症例では12％以上が1年以内にカイロプラクティックを受診していたのに対し、＜4202＞45歳の対照群では9％、45歳以上の症例と対照群では共に9％であった。 同様に、4202>45歳の症例では8％が前年度に頸椎の診断で受診していたのに対し、4202>45歳の対照群では5％、45歳以上の症例と対照群では4％だった。
表1には、基準日の前月における症と対照群の受診回数も示されている。 症例と対照群の間で最も大きな差が見られたのは、4202＞45歳であった。 4202>45歳未満の症例は、対照群と比較して≧3回の受診が4倍、前月に≧3回の頸椎受診が5倍であった。
条件付きロジスティック回帰を用いて、カイロプラクティック受診時期・回数と関連するVBAリスク（ケース-コントロール状態）の割合比を算出した。 表2は全年齢での結果である。 カイロプラクティックの受診時期を考慮すると、最近の時間間隔（1日以内、1週間以内）のVBAリスクの率比はすべて>1.00であったが、いずれも統計的有意差には至らなかった。 基準日の前日に子宮頸部診断を伴う受診があった場合の率比は3.94（P=0.052）であったが，この点推定値のノンパラメトリックブートストラップCIはかなり広かった（0.64～46.28）。＜8290＞＜5508＞また，より多い数の受診はVBAリスクの高い率比と関連していた；ただし，唯一の有意な発見は，3受診以上に関する率比は3.09（P=0.025）である，子宮頸部の分析におけるものであった。 この指標は，ブートストラップ後もわずかに有意であった（ブートストラップによる 95% CI，0.99～12.10）． 子宮頸部訪問回数は連続変数としても分析され，同様の結果が得られた（P＝0.086）． 基準日前の丸1年以内の子宮頸部受診回数の分析では，カテゴリー別（4 dfの尤度比検定，P=0.952）または連続（P=0.873）で分析しても，受診回数の増加によるVBAのリスク上昇は認められなかった＜8290＞＜5508＞表3は，年齢で層別した条件付きロジスティック回帰分析の結果を示す。 この分析では，人数が少ないため，いくつかのカテゴリーを組み合わせている。 45歳以上の群では，明確なパターンが見られず，有意な知見はなかった。 しかし、＜4202＞45歳群では、基準日から1週間以内のカイロプラクティックに関連するVBAのリスクの割合比は有意であった。 あらゆる種類のカイロプラクティックの受診では、率比は5.03（P=0.006）、頸椎の診断を伴うカイロプラクティックの受診では、率比は5.52（P=0.009）であった。 両推定値の95%ブートストラップCIは、セル数が少ないにもかかわらず、有意に推移した。 3 回以上の受診に関連する VBA リスクの割合比は、あらゆる種類の受診（割合比＝4.07、P＝0.027）および子宮頸部のみの受診（割合比＝4.98、P＝0.017）を分析した場合に統計的に有意であった。 しかし、頸部への通院のみ、ブートストラップ後も率比は有意であった。
考察
脊椎マニピュレーション治療が脳卒中を引き起こす可能性についての解剖学的説明は十分に文書化されている。 さらに、頸椎の操作はカイロプラクターだけでなく、医療従事者、オステオパス、理学療法士によっても行われており、それぞれの専門家が脊椎操作後の合併症を記録している。510 したがって、頸椎の操作が脳卒中のリスクを高めるか、いつ高めるかの判断は、ある程度重要な問題である。 この関連は、頸椎の診断がついた訪問だけでなく、すべての訪問を分析した場合にも見られた。 若年層では、基準日から1週間以内のカイロプラクティック受診に関連するVBAリスクの推定率比は、すべての受診で5.0、頸椎受診のみで5.5であった。 また、4202＞45歳でのみ、受診回数とVBAリスクとの関連性が認められた。 彼らの場合、前月に3回以上受診したことに関連するVBAのリスクの推定率比は4.1、頸椎3回以上の受診の率比は5.0だった。
VBAはまれな脳卒中の一種である。 カイロプラクティック療法が普及しているにもかかわらず、脳卒中との関連性を調査することは極めて困難である。 この人口ベースの研究でもイベント数の少なさが問題であった。 582人のVBA症例のうち、VBA発症後1週間以内に頸椎のマニピュレーションを受けたのはわずか9人であった。 4202＞45歳のみに焦点を当てると、症例数は81％減少した。このうち、VBA後1週間以内に頸椎の手術を受けたのは6人だけであった。＜8290＞＜5508＞マッチングの関係で、本研究の対照群は集団全体と同じ年齢／性別分布にはならなかった。 そこで、各調査年のRPDBにおける45歳未満の中間年人口に、（対照群の選択から得られた）年齢・性別に応じた調査対象者の推定値を適用し、全年の合計を対象人口とすることにより、VBAのリスクを有する4202>45歳人口を推定した。 この集団に、対照群から得た1週間以内のカイロプラクティックへの曝露率を年齢／性別で標準化した推定値を適用し、VBAのリスクがありカイロプラクティックも受けている4202>45歳の人口を推定した。 これらの手法の使用により、我々の分析は、カイロプラクティックを受けている4202>45歳未満の人10万人ごとに、カイロプラクティックに起因するVBAの約1.3例が彼らの操作の1週間以内に観察されることを示す。
起因率の推定は、操作に関連するVBAはまれであることを示しているが、推定にはかなりの不正確さがある（95％CI、10万あたり0.5から16.7まで）。 さらに、このような割合の推定値は過度に強調されやすいので注意が必要である。 帰属率に関する記述は、因果関係を示唆するものであり、観測された相対リスク値がバイアスの影響を受けないことを前提としている。 この研究デザインでは、本当にマニピュレーション中に受けた外傷の結果である症例数を推定することはできない。
我々の知る限り、本研究は、症例の定義から完全に独立しており、症例と適切に抽出した対照群の両方で同じように処理される曝露の測定技術を使用して、カイロプラクティック・マニピュレーションと脳卒中を調べた最初のものである。 この観察結果は、この州の臨床で行われているような頸椎操作によって若年成人のVBAのリスクが増加するという議論と一致するが、それでも決定的な証拠を提供するものではない。 8290>
病院記録から選択したICD-9コードに基づくVBAの定義が、症例の過剰包含または過小包含のコホートにつながった可能性がある。 我々の症例定義は，非入院イベント，高位椎骨動脈解離に続発するくも膜下出血，または頸動脈解離を捉えていない。 VBAの症例は、脳卒中の専門家や医療記録部門と相談して特定したICD-9コードを使用して、狭義に定義されました。 脳卒中の種類を明確にするためには、画像診断や侵襲的な検査が必要であり、本研究の範囲をはるかに超えている。 しかし、この定義によると、1993年から1998年の脳卒中と診断された入院患者のうち、合計0.42%がVBAと診断されたことになる。 平均年齢が60歳であり、平均年齢が39歳であった症例報告のレビューで蓄積された外傷性VBAの症例報告よりも、本研究の症例は高齢である7。 これは症例の定義に問題がある可能性もあるが、より珍しい症例に対して症例報告にバイアスがかかっている可能性もある20
曝露データの完全性についても検討されている。 本研究の実施期間中、オンタリオ州健康保険制度は、1会計年度あたり1人当たり20回の受診をカバーしていた（1回あたり約10ドル）。 それ以上の訪問は、一般的にOHIPによって捕捉されないだろう。 したがって、この研究では、すべてのカイロプラクティックの訪問が捕捉されていない可能性がある。 しかし、カイロプラクティックの訪問を受けた267人の患者の77％が≦15回、85％が＜4202＞20回だったので、見逃された訪問の数は少ないと思われる。
カイロプラクティックの訪問が頸椎調整を含んでいた可能性があるかどうかを判断するために使われる、カイロプラクティック請求診断コードの制限に言及する。 このコードは患者の訴えの一般的な部位を反映するために使用されるが、カイロプラクティック院間でのコードの適用が標準化されていない。 このコードを使用することによって、実際には頸椎のアジャストメントが行われていないのに頸椎に分類された診察があったり、逆に頸椎のアジャストメントが行われなかったりすることがあるようだ。 それにもかかわらず、このコードは、VBAの結果に生理学的に関連する種類の操作を含む訪問のおおよその指標として使用されました。 また、何らかの基礎的な病態が、VBAと、最初にカイロプラクティックの治療を受けた首の痛みなどの症状の両方を引き起こしたという交絡から、関連性が生じる可能性もある。 首の痛みが椎骨動脈解離の唯一の徴候であり、カイロプラクティックの治療を受ける動機となるケースもある。 この場合、頸椎のマニピュレーションが劇的な脳幹の脳卒中を誘発する可能性がある21
これらの潜在的なバイアスの原因は、厳格な研究プロトコルの採用なしには対処することができない。 このような稀な事象のプロスペクティブ研究は非常に困難で時間がかかるため、ケースコントロールデザインを採用する可能性が高くなる。 Norrisら3名の研究に見られるような脳卒中の種類を確認するための徹底した診断技術と、適切に選択された対照集団におけるカイロプラクティックサービスの利用や同等の期間での利用など、同様に厳密な曝露の評価との組み合わせが必要である22。 そのような研究がなければ、真の関連が存在するとしても、偏りなく定量化することはできないし、関連が偽りのものであったとしても、カイロプラクターが害をもたらすことを免責することはできない。 もし関連があるとすれば、それは年齢に関係なく存在すると予想される。 VBAが他の疾患と関連している可能性が高い場合，高齢者では効果が希薄になる可能性がある。 また、椎骨動脈解離の素因が存在するとしたら、それはより早い年齢で現れるということもあり得ます。
これらの質問に対する明確な答えがないとしても、施術者と患者の側で注意することは正当化され、患者は可能性のあるリスクを、どんなに遠くても知っておくべきです。 頸椎マニピュレーションの技術に関する適切な訓練と、すでに実施されている専門的なガイドラインを遵守することは重要であり、怪我を防ぐように設計されている。 しかし、ランド研究所によるレビューでは、9 脊髄損傷の合併症が、素因となる危険因子や操作前のテストが陽性でない患者において見られた。 つまり、施術者は、マニピュレーションを受ける特定の患者の中枢神経系損傷のリスクを確実に評価することはできないのである。 さらに、ランド研究所は、「多くの場合、マニピュレーターは、椎骨脳底部虚血の兆候や症状の後でも治療を中止することができなかった」と述べている。 したがって、頸椎マニピュレーションに関連する有益性と有害性の両方について、さらなる研究が必要である。 この手技の実践者は、この手技のエビデンスに基づく有益性を実証し、介入の有益性がリスクを上回る具体的な適応症を定義するよう求められるべきである」
Reprint requests to Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canada.
臨床評価科学研究所は、オンタリオ州保健省の支援を受けています。 調査結果およびその解釈は、いかなる支援機関または後援機関にも帰すべきものではありません。 基準日（症例のVBA取得日）以前のカイロプラクティックサービスの実施時期と回数
の場合
年齢≧45歳
ケース (n=582)
過去1年間なし
1 ヶ月以内（8-30d）
1 （5.0）
1 ヶ月以内（8-30d9）
1週間以内（2-7d）
1 day以内（0-1 d） 1 day以内（0-2 d）
過去1年間なし
1日以内（0-1 d）1（0.68）
5（1.6）
3 （0.0）
値は数（％）
| 独立変数（別モデル） | オッズ比 | 95% CI | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Model | Bootstrap | |||||
| Most recent chiropractic visit of any type | ||||||
| None in last year | （参考） | 1 年以内（31-365日） | 0.75-1.63 | 0.71-1.69 | ||
| 1 ヶ月以内（8-30日） | 0.11 | 1 年以内 | 1.11 1 年以内 | 0.11 | 0.42-1.80 | 0.31-1.67 |
| 1週間以内（2-7日） | 1.23 | 0.51-2.6794 | 0.40-3.42 | |||
| 1 d以内（0-1 d） | 1.43 | 0.35-4.0 | 1.23 | 1-days | 0.43-3.9623 | |
| Most recent cervical chiropractic visit | None in last year | |||||
| 1.0 | （参考） | 1 年以内（31～365日） | 0.97 | 0.47-1.74 | ||
| 1 月以内（8～30日） | 0.47->1.58 | 0.17-1.95 | 0-1.57 | |||
| 1週間以内（2～7日） | 1.36 | 0.58-1.58 | ||||
| 1 d以内 (0-1 d) | 3.94 | 0.99-15.78 | 0.64-46.28 | |||
| No.1 (0-1d以内) 前月に何らかのカイロプラクティックを受けた回数 | ||||||
| 前月はなし | 1.0 | （参考） | ||||
| 1回訪問 | 0.75 | 0.33-1.1.67 | 0.20-1.54 | |||
| 2 訪問 | 1.35 | 0.52-3.47 | 0.29-3.55 | |||
| ≧3 visits | 1.39 | 0.62-3.14 | 0.51-3.33 | |||
| No.1。 前月の頚椎カイロプラクティック受診回数 | ||||||
| 前月はなし | 1.0 | （参考） | ||||
| 1 回 | 0.1 回 | 1.0 回 | 0.0 回 | 0.0 回 | 0.16-1.84 | 0-1.50 |
| 2 回目 | 0.87 | 0.18-4.18 | 0-3.29 | |||
| ≥3 visits | 3.09 | 1.15-8.29 | 0.99-12.10 | |||
| 独立変数 | Age <45 y | Age ≥45 y | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| オッズ比 | 95% CI | |||||||||||||||
| オッズ比 | 95% CI | モデル | ブートストラップ | |||||||||||||
| 最も最近のもの カイロプラクティック（種類を問わず） | 1.0 | （参考） | 1.0 | （参考） | 1 年以内（31～365日） | 1.00 | 0.40-2.52 | 0.25-2.70 | 1.13 | 0.74-1.0 | 1 年以内1 年以内 | 0.0 | 0.68-1.79 | |||
| 1 ヶ月以内（8～30 日） | 0.48 | 0.00-2.26 | 1.00 | 0.46-2.18 | 0.00-2.60 | 0.35-2.23 | ||||||||||
| 1週間以内（0～7日） | 5.03 | 1.58-16.07 | 1.32-43.87 | 0.64 | 0.25-1.67 | 0.13-1.56 | ||||||||||
| 直近の頸椎カイロプラクティック受診 | 1.0 | （参考） | 1.0 | |||||||||||||
| 1年以内（31～365日） | 1.0 | 1.05 | 0.27-3.99 | 0.00-4.78 | 0.96 | 0.50-1.82 | 0.45-1.82 | |||||||||
| 1ヶ月以内（8～30日） | 0.00 | 0.00-0.00 | 0.70 | 0.20-2.41 | 0.00-1.95 | |||||||||||
| 1 d以内 (0-7 d) | 5.52 | 1.54-19.76 | 1.03-72.02 | 0.85 | 0.24-3.00 | 0.00-2.95 | ||||||||||
| No.2. 前月に何らかのカイロプラクティックを受けた回数 | ||||||||||||||||
| 前月はなし | 1.0 | （参考） | ||||||||||||||
| 1-2回目 | 1.23 | 1回目 | 1.0 | 1回目 | 1回目 | 1.0 | 1回目 | 1.0 | 1.0 | 1回目 | 0.00-5.25 | 0.88 | 0.44-1.77 | 0.32-1.84 | ||
| ≥3 訪問 | 4.00-5.25 | 0.00-1.25訪問。07 | 1.17-14.12 | 0.71-29.60 | 0.66 | 0.19-2.26 | 0.00-1.92 | |||||||||
| 前月の頸椎カイロプラクティック受診回数 | 1.0 | （参考） | （参考） | |||||||||||||
| 1～2回目 | 0.88 | 0.00-7.79 | 0.60 | 0.21-1.76 | 0.10-1.47 | |||||||||||
| ≥3 訪問 | 4.0 | 0.98 | 1.34-18.57 | 1.07-62.70 | 1.60 | 0.31-8.25 | 0.00-10.61 | |||||||||
この研究は、臨床評価科学研究所より支援を受けました。 オンタリオ州におけるカイロプラクティックの実践と治療に関する助言と情報を提供してくれたCameron McDermaidと、よく考えられたコメントをくれた査読者に感謝したい。
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