セントラルライン合併症の認識、予防、トラブルシューティング -

Central lines: 合併症の認識、予防、トラブルシューティング

4月 30, 2021

admin

良好な転帰を促すために、中心静脈ラインを持つ患者をケアする臨床医は合併症の兆候や症状を注意深く監視する必要がある。この記事では、カテーテル閉塞、出血と血腫、カテーテル先端の移動、カテーテル破裂、静脈炎とそれに伴う痛み、腫脹と深部静脈血栓症（DVT）、感染、塞栓症などの潜在的合併症について説明する。

カテーテル閉塞

カテーテル閉塞は、閉塞により介護者が中心静脈ラインを洗浄したり血液を吸引することができない場合に発生します。閉塞は血栓性または非血栓性（血栓によらない）の場合がある。閉塞の約40～50％は非血栓性で、機械的または姿勢的要因、薬剤の沈着、カテーテル位置の誤り、またはカテーテル先端の好ましくない位置に起因する。

患者のカテーテルが閉塞した疑いがある場合は、閉塞とねじれがないか、輸液供給システム全体を評価する。患者の腕または他の身体部位の位置（横になっているとき、または立っているとき）によって血液の還流が妨げられるかどうかを判断する。患者の薬物プロファイルを評価し、薬物の不適合を確認する。次に、カテーテルパテンシーを評価する。カテーテルは簡単に流せるか、それとも困難か？血液の逆流はあるか？最後に、

機械的閉塞

機械的閉塞には、外部または内部のものがある。外部閉塞は、カテーテルの患者の外側にある部分のキンクまたはクランプに起因する。クランプが作動していないか、縫合糸や固定具がカテーテルを強く挟み込んでいないか確認する。次に、カテーテルにねじれがないかを確認します。最後に、輸液チューブおよびポンプに障害や故障がないか調べる。

内部閉塞は患者の体内で発生するため、評価が難しい。原因としては、カテーテルの先端が血管に接触することが挙げられる。カテーテル内部閉塞のもうひとつの原因はピンチオフ症候群で、カテーテルが血管内腔の外側の乳輪組織を通過して鎖骨と肋骨の間で圧迫されるものである。患者が肩を上げ下げすると、圧縮と剪断が繰り返され、カテーテルが圧迫される。カテーテルをより外側に挿入すると、カテーテルは鎖骨下血管内を走行することができます。ピンチオフ症候群は、早急な対応が必要な重篤な合併症である。鎖骨下静脈から挿入された急性ライン、トンネル型ライン、植込み型ラインで発生することがあります。 6675>

体位性閉塞

体位性閉塞は、患者やカテーテルの位置に応じて、カテーテルの開存性や血流に影響を与える。患者の体位が血流に影響を及ぼしているかどうかを調べるには、腕を上げたり下げたり、深呼吸や咳をしたりして体位を変えるよう患者に指示する。体位変換により返血量が得られる場合、カテーテルを留置する場合と抜去する場合のリスクと利点について医師と相談する。

薬剤-沈殿物閉塞

点滴バッグにカリウムなどの複数の薬剤が含まれている場合、チューブに不適合が生じて沈殿が生じる可能性がある。非経口栄養剤、脂質、フェニトイン、アミノフィリン、グルコン酸カリウムなどを他の薬剤と一緒に輸液すると、沈殿閉塞を促進する。沈殿物の形成が早いため、ラインが停滞し、洗浄が困難になる。

沈殿物によるカテーテル閉塞を疑う場合、患者のカルテを見て、薬物の不適合可能性を検討する。薬剤師に相談すると、線溶系または非線溶系の薬剤を勧められるかもしれない。非線溶系薬剤では、カテーテル内腔のpHを変化させることで沈殿物の溶解性を高めることが目的である。この手順では、まずカテーテルの充填量を決定します。充填量はPICCからポートまで様々で、0.3～0.5mLの範囲である。透析用カテーテルなど太いカテーテルは充填量が多く、カテーテルの外側に容量が表示されている場合がある。カテーテルの外側ではなく、薬物が沈殿物に接触するように、適切な量を注入する。薬物-沈殿物間の閉塞を防ぐために、各薬物投与の間にカテーテルを洗浄する。 (

血栓性閉塞

カテーテル閉塞の多くは血栓性で、血流の変化、静脈のうっ滞、凝固亢進、または血管壁の外傷が原因である。 (血栓症は中心静脈関連血流感染症（CLABSI）に関連しており、血栓性閉塞の管理は感染予防に極めて重要である。 6675>

カテーテルが部分的に閉塞したり、血液が戻らなくなった場合、一般的に線溶薬の投与が指示され、製造元のガイドラインに従って投与されます。現在、アルテプラーゼは血栓性閉塞を治療するために食品医薬品局（FDA）が承認した唯一の線溶薬です。

出血と血腫

カテーテル挿入後の出血は最小限であることが期待されます。しかし、特定のカテーテルの種類、挿入技術、および検査値によって、患者が出血しやすくなることを知っておく。カテーテル挿入を補助する場合は、最終的なドレッシングを適用する前に部位の出血を制御する。挿入部位の出血や滲出が続く場合は、透明ドレッシングの下に滅菌済み2″×2″ガーゼドレッシングを適用する；24～48時間ごとにドレッシングを交換する。ガーゼドレッシングの手入れと維持については、施設の方針に従ってください。

出血が続く場合は、圧迫ドレッシングまたはラップの使用を検討してください。 PICCを装着している患者の腕にラップを巻いた場合、施設の方針に従って、四肢の色、動き、感覚をモニターする。圧迫ラップを装着した時刻と外した時刻を記録します。 6675>

カテーテル挿入後24～48時間を超えて出血が続く場合、他の可能性のある原因を評価する。出血が抗凝固療法、激しい運動、縫合糸、または凝固障害から生じている可能性があるかどうかを判断する。国際標準化比率が高い患者、または誤って細い血管に縫合した患者は、カテーテル内の小さなピンホールが滲出を引き起こすため、出血が続く可能性があることに注意する

24～48時間ごとに滅菌ガーゼドレッシングの適用と変更を継続する；止血を促すため、挿入部に吸収性ゼラチンスポンジなどの薬剤を使用することも検討する。問題を解決するために、縫合糸の除去、カテーテルの抜去または交換が必要となる場合がある。挿入部位を頻繁に観察し、所見を記録しておくこと。

カテーテル先端の移動

カテーテルが血液を戻せなくなったら、カテーテル先端の移動を疑うこと。カテーテルや患者に起因する要因により、先端が上大静脈からいつ移動してもおかしくない。カテーテルには硬い素材でできているもの（非トンネル型透析カテーテルなど）があるが、PICCは柔軟性が高く、移動しやすい。 6675>

カテーテル先端部の移動の徴候および症状には、カテーテルの開存性の変化または血液還流の喪失、輸液中の上腕、肩、あご、胸、耳への不快感、挿入時の長さと異なるカテーテル外長さなどがある。例えば、挿入時に1cmだったPICCの外形が20cmになった場合、PICCはもはや上大静脈にないと考える。これは、胸部の中心静脈ラインでも起こりうることである。鎖骨下血管に挿入され、外部に1cm露出していたラインが、5日目に3cm露出している場合は、もはや血管内に留置されていないことを疑う。 (上のPDFアイコンをクリックして、カテーテルの位置異常を評価するを参照)

カテーテル破裂

カテーテル洗浄時に発生する圧力は正確に測定することができない。シリンジサイズが小さいと（3mL未満）、カテーテル内の圧力が高くなることがあります。部分的または完全な閉塞では、カテーテル内でより高い圧力が発生します。シリンジのプランジャーに過度の圧力がかかると、カテーテル内の圧力が管理できなくなり、破裂につながることがある。

カテーテルを洗浄するときに抵抗がある場合、洗浄を中止して原因を突き止めるようにする。洗浄中にカテーテルが破損した場合、医療チームは修理するか交換するかを検討しなければならない。考慮すべき点は以下の通り：

中心静脈ライン療法はあとどれくらい続けるのか？治療が数日間継続する場合はカテーテル修復がより適切であり、より長期の治療には交換がより適切である。
新しい挿入に使用できる血管はあるか？挿入する臨床医は、カテーテルが非常に困難な状態で挿入されたことを記録したか？カテーテルは交換に適しているか
患者には複数回のカテーテル挿入の既往があるか? このカテーテルまたは挿入部位に汚染または感染の可能性はあるか。
カテーテルの損傷および露出の変数に基づいて修復は可能か。汚染や感染のリスクはどのようなものが考えられるか。
メーカーの推奨事項は何か。多くのカテーテルには修理キットが付属していません。漏出や破損の場所によっては、修理が不可能な場合があります。たとえば、分岐部より下に漏出しているダブルルーメンカテーテルの場合です。
カテーテルの外側が目に見えて破損している場合、内側で破損している可能性はありますか?

カテーテル修復が適切で、医療従事者が修復の指示を出した場合、輸液または血管の専門家がメーカーのガイドラインに従い、無菌操作で、メーカーが提供する修正器具を使って修復すべきです。

静脈炎と関連痛

中心静脈ラインの別の合併症として静脈炎（静脈炎）と関連痛みが挙げられます。 PICCで最も一般的ですが、どのような中心ラインでも起こりえます。静脈炎は、カテーテルが留置されている静脈の経路に沿って、紅斑、疼痛、腫脹を引き起こす。化学的静脈炎

化学的静脈炎は、輸液またはカテーテル材料に対する静脈内膜の炎症性反応であり、カテーテル挿入に使用される。 (末梢静脈ラインと関連しているが、中心静脈ラインでもカテーテル先端が上大静脈の中心位置から外れると発生することがある。その他の原因としては、カテーテルの長時間の滞留、刺激性の薬剤または溶液の投与、不適切な薬剤の混合、急速に注入される薬剤または溶液、または粒子状物質などがある。

機械的静脈炎

機械的静脈炎は、静脈の内膜を刺激するカテーテルの動きと関連性がある。早期の機械的静脈炎は、静脈内皮の機械的刺激に起因する。これは通常、挿入部位の数インチ近位に発生する。徴候および症状には、圧痛、紅斑、および浮腫が含まれる。機械的静脈炎の最も一般的な原因は、大口径カテーテルおよびカテーテルの固定が不十分なことである。

治療には、連続的かつ制御された源から低温の熱を加えることが必要である。すべての徴候および症状（通常、治療開始後72時間以内に起こる）が消失するまで、熱の適用を継続する。解決しない場合は、カテーテルの使用を中止する。医療チームは、DVTを除外するために超音波検査を検討する必要があります。 (DVTの既往がある患者や手術時間が1時間を超える患者は、カテーテル関連DVTのリスクが高くなります）。超音波検査でDVTが見つかった場合、カテーテルを留置したまま、または抜去した後に抗凝固剤を投与するなどの治療法について、依頼元の臨床医に相談してください。最も一般的でないタイプの静脈炎であるが、全身的な合併症を引き起こしやすいため、より深刻である。原因としては、以下のようなものがあります。

医療従事者による手指衛生の不備
器具の完全性が損なわれていないか確認しない
カテーテル部位またはシステム準備中の無菌技術の不備
手術前のキャップまたはハブ消毒の不備。カテーテルアクセスを得ること
不適切な挿入技術
不適切または破損したドレッシング
頻繁でない部位観察、合併症を適切に評価しないこと
既存の患者の状態または感染
。

手袋を着用しても、患者との接触の前後に手を洗う必要性がなくなるわけではないことを心に留めておいてください。手指消毒剤を使用するか、石鹸と流水で10～15秒間手を洗いましょう。

感染症

医療関連感染（HAI）は、入院後48時間以内、退院後3日以内、手術後30日以内に発生する感染症を指します。医療サービスセンター（Centers for Medi¬care & Medicaid Services）は、慎重かつ合理的なケアによって予防できる状態を特定し、それらを「決して起こらない」事象とみなして、そのケアに対する償還を行わなくなった。血管カテーテル関連感染と空気塞栓症は、「決して起こらない」事象の2つです

HAIの80%以上は、中心静脈ラインやその他の器具と関連しています。カテーテル部位とハブは、カテーテルのコロニー形成とその結果としてのCLABSIにつながる細菌と真菌の最も重要な発生源である。短期間のカテーテル（14日未満の留置）では、挿入部位が主な汚染源となる。患者の皮膚に付着した細菌は、カテーテルの外面に沿って移動する。

長期カテーテル（14日以上留置しているもの）では、主な感染源は管腔内のコロニー形成である。カテーテルハブを磨かない、カテーテルを操作する、または洗浄方法が不適切な場合、細菌が侵入する可能性がある。生物はハブからカテーテル先端部へ移動し、さらに患者へも移動する。バイオフィルムが形成され、生物はバイオフィルム内に留まるか、あるいは剥離して内腔の内外を自由に浮遊する。

感染の徴候および症状は、特異的なものと漠然としたものとがある。挿入部位に発赤や腫脹が生じることがある。非特異的な徴候には発熱、悪寒、低血圧などがある。

CLABSIは中心静脈ラインの抜去を正当化する場合がある。治療は、存在する特定の生物、病気の程度、徴候および症状、使用するカテーテルの種類、静脈アクセスの必要性が予測される期間、および代替静脈アクセスの有無に依存する。

塞栓症

塞栓症は、カテーテル自体、フィブリン、または空気の侵入に関与することがある。カテーテルが容易に流れない場合、決して無理に流そうとしない。機械的閉塞やフィブリン閉塞を評価する。

他の原因としては、非電源注入式中心静脈ラインを電源注入することが挙げられる。 (FDAはパワーインジェクションおよびカテーテル破損のイベントに関するガイドラインを掲載しています。 www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceSafety/ucm070193.htm をご覧ください)。カテーテル塞栓症の他の原因には、内外の原因による移動とカテーテル破損がある。これらの問題を防ぐには、常にカテーテルを十分に固定し、引っ張ったり引っ張られたりしないようにし、不要になったら取り外すよう推奨されていることに従います。

フィブリン塞栓症

フィブリン塞栓症は、洗浄中にフィブリンがカテーテルから剥離することにより発生します。症状や徴候は血栓の移動先によって異なる。このタイプの塞栓症はすぐに治療しなければならないが、必要なリソース（コンピュータ断層撮影や血管造影など）のため、発見が難しい場合がある。フィブリン塞栓症を予防する最善の方法は、シフトごとにカテーテルを評価し、適切なケアとメンテナンスを行うことである

空気塞栓症

空気塞栓症は、カテーテルの挿入、メンテナンス、除去中に発生することがある。患者と器具を適切に配置し、挿入時の空気の侵入を最小限に抑えるようにする。緩いキャップやルアーロックタイプでない器具や注射器から空気が誤って患者に入ることがある。中心静脈ラインをケアする際には、注射器から空気がすべて取り除かれていること、すべての注射器と器具がルアーロックタイプであること、すべてのキャップが中心静脈ラインにしっかりと取り付けられていることを確認する。このリスクを減らすには、カテーテル抜去後に挿入部位に空気が入るのを防ぐ技術を使用する。抜去の際には、患者を横向きにするか、わずかにトレンデレンブルグ体位にして胸腔内圧を高める。患者に呼吸を止めさせるか、息を吐き出させる。人工呼吸器を装着している患者の場合、吸気時と呼気時のどちらでカテーテルを抜去するかについて、製造元のガイドラインを確認する。新しい人工呼吸器の設定の多くは、カテーテル抜去のために呼気時に圧力をかける。

カテーテルの挿入または抜去部位にドレッシングを貼ることも空気塞栓の予防に役立つ。カテーテル抜去時には、閉塞性ドレッシングを適用して部位を密閉することにより、少量の空気が挿入部位を伝って血管に到達するのを防ぐことができる。閉塞性ドレッシングには、ガーゼドレッシングの下に敷く防腐軟膏やペトロラタムガーゼがある。 (ガーゼドレッシングの上に透明なドレッシングを置く臨床医もいる。しかし、透明なドレッシングは半透膜で通気性があり、閉塞性ではないので注意が必要である。最後に、カテーテル抜去後30分間は患者をベッドに横たわらせ、塞栓症の徴候や症状（息切れ、胸痛、咳、喘鳴、皮膚の冷え、湿潤、青味、心拍の乱れ、弱い脈、ふらつき、失神）を監視することである。これらの症状が現れたら、患者を左側に寝かせ、（施設にあれば）迅速対応チームを呼び、酸素吸入を行い、医師に連絡し、必要なら基本的生命維持を開始する＜6675＞＜7995＞よりよい結果を目指して＜946＞＜8174＞この記事の基本情報をもとに、中心静脈ライン合併症を予防、認識、トラブルシューティングすることができます。また、施設の方針と手順を必ず参照してください。すべての医療施設は、国の機関、研究、およびエビデンスに基づく実践によって推奨される最新のガイドラインを使用する必要があります。知識ベースを拡大し、エビデンスに基づく方針と手順を使用することで、患者の転帰を最適化することができます

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