気分安定薬による維持療法は、双極性障害の治療において最も重要な段階であるが、薬物のリスクと効果に関する利用可能なエビデンスが最も乏しい段階である。 最近，FDAが双極性障害の維持療法としてオランザピンを承認したことで，非定型抗精神病薬は本当に気分安定薬なのかという疑問が生じている。 この論文では、

• 「理想的な」気分安定薬を説明する
• 双極性障害患者における従来の抗精神病薬に対する非定型薬の利点について議論する
• 利用できる6種類の非定型薬の効果データを比較する
• 長期療法中の非定型薬の重大な副作用を予防し治療する戦略を推奨することでその疑問に答えようとしたものです。

「気分安定薬」とは何か

気分安定薬の維持療法に成功すれば、患者の病気や障害の期間を短縮することができる。 わずか2年でやや古くなったが、最新の米国精神医学会（APA）の診療ガイドライン1では、双極I型および双極II型障害の患者に対する気分安定薬の使用が支持されている。

表1

双極性障害の維持療法の目標

• 躁病やうつ病の再発を防ぐ
• 閾値以下の症状を減らす
• 自殺リスクを減らす
• サイクル頻度を減らす
• 気分転換率を減らす 不安定
• 機能改善

双極性障害患者の治療に関する米国精神医学会診療ガイドライン（文献1）より引用

維持療法の目標は表1に示すとおりである。 理想的な気分安定薬は、急性うつ病、躁病、軽躁病、混合状態の治療から異常な気分の高揚やうつ病の予防まで、維持療法と双極性のすべての病相と治療段階において機能するものである。

言い換えれば、最良の「気分安定薬」は、双極性障害の4つの治療役割（高値と低値の治療、高値と低値の予防）すべてにおいて機能するものである。 リチウムが最も理想に近いかもしれないが，そのような気分安定薬は存在しない2

米国のほとんどの精神科医は，双極性障害，特に急性躁状態の治療には併用療法を用いる。 最も一般的な組み合わせは，リチウムやdivalproexなどの「既知の」気分安定薬と，躁状態を速やかにコントロールするための抗精神病薬の組み合わせである。

躁状態が寛解すると，臨床家は気分安定薬のみで安定と真理を維持できるように，しばしば抗精神病薬を排除しようとする。 これは特に非定型抗精神病薬が承認される以前のことであり，従来の抗精神病薬の長期使用による遅発性ジスキネジア（TD）のリスクを考慮したものである。

残念ながらこの戦略では患者は頻繁に再発するので，精神科医は長期維持期間中，双極性患者を非定型抗精神病薬で放置することがある。 しかし、非定型抗精神病薬は気分安定薬としてどの程度優れているのでしょうか？

Antipsychotics as mood stabilizers

The 2002 APA practice guidelines discuss the efficacy data for using lithium, divalproex or valproate, lamotrigine, carbamazepine, and electroconvulsive therapy for bipolar maintenance treatment.これは双極性障害の維持療法として、リチウムやバルプロ酸、ラモトリギン、カルバマゼピン、そして電気けいれん療法を使用する際の有効性に関するデータである。 抗精神病薬の使用に関する2つの文章では，

• 従来の抗精神病薬のプラセボ対照試験で効果がなかったもの1
• 双極性障害の予防的治療としてclozapineを支持するデータ1

1998年の5件のオープン試験3のレビューで，従来のデポ抗精神病薬には躁病や感情的疾患を軽減するという価値があったことを述べている。 しかし、著者らは次のように警告している：

• 対照試験は存在しない
• 抗精神病薬の維持療法は遅発性運動障害のリスクを高める可能性がある
• 従来の薬剤は一部の患者で抑うつ症状を悪化させる。

重症で非付着の患者においてデポ剤を除いて、双極性障害において従来の抗精神病薬の長期使用は推奨されるものでない。 最近承認されたIMリスペリドンのような長時間作用型の注射用非定型抗精神病薬は、双極性障害患者における従来の抗精神病薬の使用に取って代わるかもしれない。

• TDおよび錐体外路症状（EPS）のリスクを有意に減少させる
• 血清プロラクチン上昇の欠如（リスペリドンを除く）
• 認知機能の改善
• 特にクロザピンで自殺傾向が減少する可能性あり4。

表2

非定型抗精神病薬の重篤な副作用の可能性を管理するためのヒント5320>

Weight gain/obesity
評価	予防	治療
Evaluation coherence conditions like eating disorders or substance 栄養と運動の履歴を取る	ベースラインと毎回の診察時に体重とウエスト周囲径をチェックする 毎回の診察時に肥満度を計算する 健康的な食事と運動を処方する	患者教育。 慎重なモニタリングと予防が最も効果的な治療法である 持続的な体重増加または初期の急激な増加（最初の6ヵ月で>7％）には薬物療法を行う。 効果が期待できる薬剤は、トピラマート、シブトラミン、メトホルミン、ゾニサミドなどである。 とオルリスタット（表3参照）
グルコースコントロール/2型糖尿病
評価	予防	治療
不耐糖または糖尿病歴 糖尿病の家族歴について質問する。 肥満、高血圧、心臓病	ベースラインの体重と血糖値をチェックする 最初の1年間は3ヶ月ごとに空腹時血糖値を測定し、その後は毎年測定する 健康な食事と運動を処方する	注意深いモニタリングによる一次予防は最も有効である 非定型抗精神病薬を中止する。 非定型抗精神病薬が唯一の有効な薬剤でない限り、他の気分安定薬を使用する 経口血糖降下薬(メトホルミン。 高脂血症
アセスメント			予防	治療
高脂血症または心血管疾患の病歴を調べる 問診する 高脂血症の家族歴について	ベースラインと最初の1年間は3ヶ月ごとにトリグリセリドを含む空腹時脂質プロファイルをチェックする 健康的な食事と運動の処方	食事と運動をモニターする。 運動、体重、脂質は定期的に 非定型抗精神病薬を変更するか、他の気分安定薬を使用する（前述） 経口抗リペミン薬（シンバスタチン、その他）