Case

Dr. Jonesはボルチモアの救急外来医です。 ある日の午後遅く，彼はマリーという若い女性を診察した。彼女は過去12時間にわたる激しい腹痛と膝の痛みのためにERを訪れた。 マリーは非常に苦しんでおり，自分の痛みを10点満点で評価しているという。 この痛みは、以前鎌状赤血球の危機を経験したときの痛みに似ており、ディラウジドだけが効いたと言います。 彼女は腹部と両膝を痛みの部位として指し示し、Jones医師がそれらに触れることを拒否している。 Dr. Jonesは明らかな腫れや赤みを観察していない。

彼女のカルテを見ると、過去2年間の救急部への受診と入院の長いリストがある。 25歳のマリーは鎌状赤血球症の診断を受けています。 ほとんどのERでは、末梢血塗抹標本は血管閉塞性危機を示唆するものではありませんでした。 血液内科医からのメモには、彼女が常習的にコンプライアンスに反しており、彼女の持続的な慢性疼痛に対処するために精神科への相談を検討していると記されています。「

Commentary

1999年から現在までの間に、米国ではアヘン剤の処方が300％増加しました。処方鎮痛剤の誤用や乱用により、年間約50万件の救急外来を受診しています。 2008年には36,000人以上のアメリカ人が薬物の過剰摂取で死亡し、そのほとんどが処方されたアヘン剤によるものであった。 2010年には、1200万人以上のアメリカ人が、処方されたアヘンを嗜好品として使用していることを認めました。 私が思うに、私たちが作り出したものです。 私たちは自分たちが善意であると信じ、ほとんどの人が苦痛を和らげるために最大限の努力をすることを誓っていました。 しかし、それを実現するために、私たちは今、患者にとって大きなリスクがあるにもかかわらず、痛みを訴える患者をアヘン剤で管理し、患者の機能レベルや意識レベルよりも痛みのスケールの数値が重視される医療システムの中で、自分たちが手先となっていることに気づいています。 私たちは同僚と、救急部（ED）で痛み止めを処方される「フリークエントフライヤー」について冗談を言い合いますが、そのような患者に説得されて、本当に効かないとわかっているアヘンを処方してしまうのです。 私たちは、患者を救急治療室から出すために「数錠」処方し、「たくさん」アヘンを処方するよりも害が少ないように考えています

私たちには最善の意図があったのです。 1997年、医療機関認定合同委員会（現在の合同委員会）の基準に痛みの評価と管理を統合するための共同プロジェクトが開始されました。 コントロールされていない高レベルの痛みは、患者や社会にとって生理的、心理的、経済的に大きな悪影響を及ぼし、公衆衛生上の問題であると考えられていたのです。 痛みを適切に管理する患者の「権利」が認識された。 多くの専門家や委員会の検討を経て、2000年にJCAHO疼痛基準が発表され、2001年に発効し、患者の初診時に疼痛の評価と管理が義務づけられました。

JCAHOの疼痛基準は、思いやりのある患者ケアにおける驚くべき革新であった。 しかし、それに対する私たちの膝を打つような反応は、見当違いでした。 私たちは集団として、ほとんどどんな犠牲を払ってでもこの基準を満たすことを急ぎました。 この基準が初めて登場したとき、当時所属していた病院の管理者たちが、痛みを10分の4以上と評価したすべての患者を、痛みが改善されるまで出口のドアで止めるよう恣意的に要求していたのを、私は今でも耳にすることができる。 栄養士は、関節炎の安定した機能的な患者を、その日の痛みの評価がたまたま「5」であったという理由で、評価のために救急外来まで連れて行くことを義務づけられたのです。 非悪性腫瘍の痛みに対して他に有効な治療法がない中、当初は癌性疼痛の管理に研究され広く採用されていたアヘンがその空白を埋めることになった。 オキシコンチンは、時間差で放出されるコーティングのために中毒者にとって「魅力的でない」と考えられていたが、それまでの即時放出型アヘン剤よりもはるかに高い用量で処方され、スムーズで長期にわたる痛みの緩和が得られるという考えから、この薬が開発された。 しかし、人々は錠剤を砕いて中のオキシコドンを吸引したり、注射したりする方法を発見しました。 特にオキシコンチンは、ひどい痛みを抱える患者を抱える農村部の医師をターゲットに大量に販売されたが、痛みの管理や中毒の認識に関するトレーニングはほとんどなく、中毒が起きたときに対処するためのリソースもほとんどなかった。 こうして「ヒルビリー・ヘロイン」が生まれ、処方されたアヘンを欲しがる患者が生まれた。 2001年までに、オキシコンチンは、米国で最も売れているアヘン系鎮痛剤の名前になりました。 2007年には、同社の3人の幹部が、薬の安全性と乱用の危険性について公衆を欺いた罪で有罪を認めました。 しかし、その行為は行われ、状況は永遠に変わってしまった。 (ちなみに、メーカーによるアヘンの安全性の誤魔化しは、今に始まったことではありません。 20 世紀初頭、ヘロインのメーカーが、より「中毒性」の高いモルヒネの代わりに、安全で中毒性のない咳止めとして売り出したときのことを思い出してください。 患者である中毒者たちは、診察や検査結果では確定も除外もできないが、アヘン剤による迅速な疼痛管理を促すような診断名をすぐに覚えた。 また、医師には痛みを評価する「点棒」がなく、患者の主観的な報告を受け入れなければならないことも、患者は学んだ。 非麻薬系鎮痛剤にアレルギーがあるとか、効かないとか、そういうことを主張するのは簡単なことだった。 「頭痛」「背中の痛み」「歯の痛み」などは、現在では救急部や緊急治療クリニックで薬を求める人がよく使う訴えですが、これは痛みの根本的な病因を客観的に確認することが困難な場合が多いためです。 偽依存症の場合，患者は，以前に報告した非常に現実的な痛みが信じられず，その痛みが再発することを恐れるため，異所性の理由から痛みの報告を大きくすることがある。 私たちの多くは、支離滅裂に「10点です、先生」とつぶやきながら、深い麻薬の眠りにつく患者を看てきた。 10点満点で眠っている患者に、さらにアヘンを投与しようとする善意の同僚の手を、どれだけの人が止めたことでしょう。

では、私たち開業医が作り出したアヘン中毒の危険性と、正当に痛みに苦しむ患者のニーズのバランスをどのように取ればよいのでしょうか？ 私たちは、利用可能なセーフティネットを利用し始め、患者がケアのパートナーになるよう主張し、患者やコミュニティに害を及ぼすリスクが患者にとっての利益を上回る場合には、アヘンに「ノー」と言わなければなりません。

Webベースの処方監視プログラム (PMP) またはそれを可能にする法律は、現在48州と1地域に存在し、私たちが診察する患者に誰が予定薬を処方しているかを評価できるようにしました。 数分余計に時間がかかるし、PMPのウェブサイトのセキュリティ要件で移動に時間がかかるものもありますが、患者さんと一般市民を守るために、そのような余分な努力を惜しまないことが求められているのです。 私の州の PMP から得られる情報には、驚かされることばかりです。

一旦、PMP から、頻繁な救急外来受診やドクターショッピングのような異常な行動パターンを認識したら、リスクを共有する患者について、開業医や薬剤師の同僚に話をする義務があります。 患者や公衆の安全を守るためであれば、プライバシーの尊重は、他の開業医とのコミュニケーションを妨げるものではありません。 処方箋の偽造や盗難のように、患者や地域社会への危害が守秘義務違反に勝る場合は、警察への通報が必要なことは明らかです。 私は、自分が処方したアヘンを過剰摂取した患者の葬儀に出席するよりも、特権を侵害した自分の決断を説明するために、裁判官と向き合うほうがましだと思います。 もし私たちが患者について学んだことを注意深く文書化しなければ、その努力は実を結ばないでしょう。 私たちは、「中毒」「薬物乱用」「依存」「ドクターショッピング」などの用語を太字で入力し、必要に応じて点滅するライトで下線を引き、関連する行動の説明をEMRの問題リストに入力する権限を感じなければならないのです。 そして、これらの情報が詰まった EMR にアクセスできる私たちは、時間をかけて実際に項目を読み、それに従って行動しなければなりません。

痛みの管理を含むあらゆる種類の医療は、患者と医師の間のパートナーシップです。 規制薬物契約はこの原則の上に成り立っています。 そのような契約の多くは、アヘンを使って痛みを管理する代わりに、一人の開業医にのみ会い、一軒の薬局を使い、処方通りに薬を飲み、他の乱用物質を避け、薬を共有しないなど、患者が自分自身のケアのパートナーになることを適切に要求しているのである。 乱用薬物のスクリーニングや処方通りに服薬しているかどうかの確認のために尿や血液のサンプルを提供することも、ケアパートナーシップの構成要素のひとつです。 また、患者さんがアヘンや他の薬に頼るのを減らすために、行動療法や理学療法など、疼痛管理に不可欠な要素を確実に行うための協定も結ばれています。 私たちは、彼女の苦しみを和らげるために最善を尽くすと誓ったのです。 しかし、私たちは彼女に自分の痛みを数字で報告するよう強制し、アヘンを投与するために報告すべき数字を教え、彼女がその数字を口にするたびにアヘンの蛇口を開けて、その教えを強化したのです。 製薬会社がマリーのために新しいアヘンを市場に流し、その安全性と中毒の危険性についてマリーや私たちを欺くことを許したのです。 マリーや他の人たち、特にアメリカの田舎に住む人たちのための疼痛管理リソースが決定的に不足しており、私たち自身も中毒を認識し管理する訓練を受けていなかったため、私たちはより多くのアヘンをマリーに処方することになりました

マリーは本当に恐ろしい鎌状赤血球症かもしれません。 しかし、マリーのようなケースの表面的な部分だけでなく、その先を見るべき時が来ているのです。 彼女は自分自身のケアのパートナーでなければならないのです。 以前から薬物を求める行動があり、信頼性に疑問のある患者にとって、完全な身体検査や採血を拒否することは、ケアの拒否とみなされ、アヘンを処方することを丁重に断られることになるはずです。 尿毒性スクリーニングは、意思決定のための重要な情報を得ることができるため、早期にかつ頻繁に実施する必要がある。 マリーのような血管閉塞性危機を否定するような検査結果は、アヘンを投与する前に血液内科医と検討する必要があり、その間にアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬を使用することができる。 また、EDであっても心理社会的評価を行い、Marieがアヘンを求めてEDを訪れた理由が、不安、うつ、ライフイベントなど、他の理由であったかを判断すべきです。 例えば、MarieがEDにチェックインする前に、快適に歩行し、ホットドッグを食べているのを見たというトリアージスタッフからの報告には高い信頼性が与えられるべきである。

電子媒体をあらゆる面から利用し、Marieにアヘンを処方することの安全性を確認し、EMRが利用できない場合は紙の記録をファックスで迅速に要請するべきである。 臨床的に適切でないアヘンを投与する前に、彼女を診察した他の医師の記録を確認し、州のPMPウェブサイトを調べ、彼女のPCPと薬剤師に連絡することが必要である。

今こそ、アヘン剤による疼痛管理をJCAHOや管理者、製薬業界から取り上げ、本来あるべき場所、つまり慎重で十分な知識を持った開業医の手に取り戻すべき時なのではないでしょうか。 そして、時に正しいことは、ただ「ノー」と言うことです。