Alveolar Ridge Split Technique Using Piezosurgery with Special Designed Tips
Abstract
口腔顎顔面外科において、補綴修復を必要とする萎縮隆起患者の治療は共通の問題である． 水平的骨欠損を有する歯槽稜の拡大術として紹介されている様々な術式の中に、歯槽稜分割術がある。 この論文の目的は、特に横方向の骨欠損を有する萎縮性隆起の治療のために設計されたいくつかの新しいチップの説明を与えることである。 また、前庭皮質の特殊な骨切りと、下顎骨斜材を移植片として使用した2ステップのピエゾサージェリーによるスプリットテクニックについても説明します。 当科では、提案した新しいチップを使用して、合計15名の患者を治療した。 また、歯槽堤分割術とピエゾサージェリーを最大限に活用することができました。 これらのヒントにより、歯槽堤分割法は、水平・垂直性骨欠損の治療において、シンプルで安全、かつ効果的な治療法となりました。 さらに、提案したピエゾサージェリーによるスプリットテクニックでは、水平方向および垂直方向の骨増生を得ることができます。
1. はじめに
補綴物のリハビリテーションを必要とする萎縮性隆起の患者の治療は、口腔顎顔面外科において一般的な問題である。 歯を失った後、歯槽堤は垂直、横断、矢状面で骨吸収を起こします。 骨吸収の大部分は、抜歯後1年以内、特に最初の3ヶ月以内に起こります。 当初は、骨の高さよりも厚みの減少が大きい。 骨吸収はその後も続きますが、骨量減少の割合は徐々に減少します。 下顎は上顎よりも深刻な影響を受け、下顎と上顎の後方部分は前方部分よりも広範囲に萎縮現象を示す。
上下の顎の頬側板は、口蓋/舌側板よりも吸収が大きい。 このため、リッジセンターは舌側/口蓋側に移動するが、骨吸収のパターンは上顎と下顎で異なる。 上顎では歯槽突起の幅が基底骨より広いのに対して、下顎ではその逆である。
このような骨吸収は、スペース不足によるインプラントの挿入不能や、補綴物のリハビリテーションに好ましくない審美的・機能的条件を生じさせることがあります。 インプラントの埋入は、骨主導ではなく、補綴主導でなければならないことは、よく知られています。
インプラントを埋入するための骨の厚さは、前庭側と舌側/口蓋側の両方で、少なくとも1.5 mm以上でなければなりません。
垂直面に関しては、下顎で8mm、上顎で10mmのマイクロラフサーフェスを持つインプラントで、同様の成功率が得られています。 しかし、短いインプラントの使用でもかなりの信頼性が得られています。
水平的骨欠損を有する歯槽堤の拡大術として導入された様々な術式の中に、alveolar ridge split techniqueがあります。 この術式は有効な術式であることが証明されており、インプラントの文脈挿入後に98%から100%の生存率が報告されています。
歯槽堤分割法の代替法として、オンレー骨移植、ガイド下骨再生、水平牽引骨形成がある。 オンレイ骨移植の主な欠点は、侵襲性、骨採取の必要性に関連した追加ドナー部位の存在、および選択されたドナー部位に関連して移植骨が受ける一貫した吸収である。
Alveolar ridge split techniqueは、1986年にTatum Jr.によって上顎骨の骨量を増加させる目的で導入されました。 これは1994年にSummersによって適応されました。 Ridge split techniqueの多くのバリエーションが様々な著者によって報告されています。 1992年、Simionらは、ソケットを拡張するために、縦方向のグリーンスティック骨折を用い、骨切り術を実施しました。 1994年、Scipioniらは、部分的な厚さのフラップを作成し、その後、骨盤内を垂直に切開し、海綿骨の一部を含む頬側皮質板を同時に移動させ、インプラントを埋入する、別のバリエーションを発表しています
Alveolar ridge split techniqueは、インプラントを同時に挿入して行うこともできますし、2ステップで行うこともできます。 下顎の骨化した頬側板の誤破折を避ける目的で、萎縮した隆起にインプラントを埋入するために、段階的な分割隆起を行うことができます。 このテクニックは、6ヶ月間隔で2回の手術を行うことで達成されます。 1回目の手術で骨増生を行い、2回目の手術でインプラント埋入を行います。 2000年、Vercellottiらは萎縮した顎の治療法としてピエゾサージェリーを導入しました。 ピエゾサージェリーは、スプリットテクニックをより簡単に、より安全にし、また極度の萎縮顎の治療における合併症のリスクを減少させました。 さらに、ピエゾサージェリーの使用は、歯槽堤分割技術の成功は、外科医のスキルに依存し、選択した手順の種類に影響されることが少なくなりました。
この前向き研究の目的は、（1）横方向の骨欠損を伴う萎縮性隆起の治療のために特別に設計されたいくつかの新しいチップの信頼性を決定すること、（2）前庭皮質の特定の骨切りと間質移植としての下顎ラムスグラフトの使用に基づく、2段階の圧子外科的分割手法によって得られる水平および垂直方向の骨増加の量を評価すること、である。
2.材料と方法
2012年1月1日から2015年5月1日の間に当科で提案した新しいチップと以下の手法で15名の患者を連続的に治療した。
垂直および水平方向の骨再生を必要とする患者のみを選択した。
患者は治療前に口腔衛生が良好でなければならなかった。 喫煙者、骨代謝を修飾することが知られている薬剤を服用している場合、過度のアルコール摂取をしている場合、コントロールされていない全身疾患や歯周病がある場合は参加者を除外した。
この研究は地元の倫理委員会によって承認されており、報告されたすべての調査は、倫理的承認のために2000年に改訂された1975年のヘルシンキ宣言に従って実施されたものである。 参加者全員に研究の目的と手順について説明し、各患者は書面でインフォームドコンセントを行った。
9人の患者（女性6人と男性3人）は上顎の萎縮、6人の患者（女性2人と男性4人）は下顎の萎縮があった。
手術は全身麻酔下に行われた。 手術の少なくとも2時間前にアモキシシリン1gを全例に投与した。 抗生剤治療は術後1週間継続された。 術後の痛みに対しては鎮痛剤が処方された。 また，術後2週間はクロルヘキシジン0.12%で1日2回洗浄するように指示された。
患者は全員、術前にX線検査を受けた。 パノレックスとコーンビームCTが行われた。
歯槽骨の分割前(T1)とスクリュー除去時(T2)の2回、校正済み歯周プローブで線形計測が行われた。 垂直的な骨欠損は、骨欠損の最頂部から前庭歯槽骨または増大させる部位に隣接する歯の切縁を結ぶ線まで測定された。 歯槽堤の幅は、頂部レベルで測定した。 骨ブロックの数、ドナー部位、および各増強部位に埋入されたインプラントが記録された。 手術時間も記録された。
臨床的なフォローアップは、術後1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月に行われた。 放射線学的フォローアップは術後6カ月目にコーンビームCTで行われた。 その後のフォローアップは6ヵ月から18ヵ月の間で行われた。 使用された新しいチップはステンレス鋼420Bで、インサート基部の厚さは1.99mm、切削部の厚さは0.70mmであった。 このチップには2つの角度があり、1つ目は55°、2つ目は80°である。
このチップは2セットある。 1つ目は、萎縮した歯槽骨を安全かつ正確に切削するために、作業部のエッジを鋭利にした四角い形状です。
それぞれのセットには、長さの異なる5種類のインサートが用意されています（図1）。 これらはすべて、1mmから5mmまで徐々に深く骨を切削するように設計されており、それぞれ1mmずつ異なっている。 このチップは、パワー設定や振動機能・打撃動作の調節が可能なピエゾサージェリーユニット（SURGYBONE SILFRADENT®）用に開発されたものである。 図1
高出力振動とパーカッション動作により、高い骨切断性能と高速骨切開が可能であり、高出力振動とパーカッション動作により、高速骨切開が可能となる。
3.手術法
局所麻酔または全身麻酔で、萎縮隆起に乳頭温存頂部切開が行われます。 この切開に続いて、ムコジンジバルラインの向こう側で2つの垂直解放切開を行う。 その後、厚みのある粘膜骨膜フラップを作成し、骨表面が露出したところで、チップの振動を避けるために低出力で1番のチップを用いて骨切り予定箇所の輪郭を描き、切削深さを1mmとします。
最初の骨切りは咬合面中央で行われ、予定した長さだけ前後方向に切開を広げながらトレースします（図2）。 その後、頂部切開の近心・遠心端に垂直方向の骨切り術を行います（図3）。 私たちの手術では、垂直方向の骨切りは前庭皮質の外面から海綿骨に向かって、収束的かつ斜めに行われます。 このように、前庭皮質板の内側よりも外側で、2つの垂直骨切り部の間隔が大きくなります。 垂直方向の骨切り長さは、萎縮隆起の延長によって決定される。
骨切り線はチップを使って大きい順に徐々に、切り口の特性も変化させながらトレースする必要があります。 このように骨切り線の輪郭が決まったら、1番から5番まで順次チップを使用して骨切りを深くしていきます。
チップはキャリブレーションされているので、希望通りの切込みが可能ですが、皮質幅が5mmを超える場合は、通常のチップやチゼルを使用して骨切りを完成させることができます。 この手術法では、頂部骨切りと垂直骨切りの所望の深さが達成されると、垂直骨切りの尾側端は水平切開で連結されます。 この最後の切開はpartial thickness osteotomyです。
グリーンスティック骨折はチゼルを用いて行います。
前述のチップとチゼルを用いて同側の下顎骨から適切なサイズと形状の皮質骨グラフトを採取します(図4)。 骨片は同じドナー部位から採取することができます。 この皮質移植片は、前庭皮質と舌側皮質の間に、2つの皮質の所望の分離に達するまで、骨のくさびとして作用しながら、穏やかに打ち込まれます。 その後、チタン製のオステオシンセシススクリューを用いて安定化させます（図5）。
Supracrestal 再生を得るために、前庭と舌/口蓋皮質の間の骨移植は、それが2つの骨プレートの咬合面から突出するように、より高いレベルで固定されることができます。 この方法では、骨移植片が垂直的な支持体として機能し、骨移植片と混合した粒子状の自家移植片を挿入するためのスペースができます。 最後に、移植部位を再吸収性コラーゲン膜で覆います（図6）。
頬側セグメントが顎から剥離した場合、移植片と前庭側セグメントを通してネジを挿入することにより、交換し安定させることができます。 手術部位は6～9ヶ月間治癒を待ちます。 治癒が完了したら、頭頂部の切り口を露出させ、スクリューを除去する。 インプラント床は従来通り、顎骨にダメージを与えないように準備し、補綴リハビリテーションプログラムに沿ってインプラントの位置を決める。 4.結果
全例が部分無歯顎症であった。 7人が男性(47%)、8人が女性(53%)であった。 手術時間は平均54分で、40分から75分の範囲であった。 一般に、治療されたすべての欠損部位は、優れた骨形成を示した。 平均的な垂直方向の増大は、下顎の部位と上顎の部位であった。 平均的な横方向の増大は、下顎部位と上顎部位であった。 すべての部位を合わせて考えると、水平方向と垂直方向の平均増大量はそれぞれ、.5429と.9940であった。感染症はなく、ドナー部位での合併症も記録されなかった。 レシピエント部位に合併症を発症した患者は合計2名であった。 術中早期の合併症が1例，術後後期の合併症が1例であった。 術中合併症は前庭皮質骨折の1例であった。 術後合併症は歯槽堤分割に伴うサイナスリフトを “monoblock technique “で行った際の膜露出の1例であった。 軟組織の治癒は問題なく、痛みや腫れは通常の歯槽骨治療と同等であった。
すべての拡大部位は、補綴計画に従ってインプラントを挿入するのに十分な容量を確保することに成功した。
すべてのインプラントが一次安定を示し、Albrektssonの基準に従って成功しました。 インプラントのオッセオインテグレーションにより、全例で補綴物の負荷に成功しました。 考察
Alveolar ridge splitは、水平欠損を伴う萎縮性隆起の治療に用いられる骨増生のためのテクニックである。 このテクニックは、同時にインプラントを挿入して行うことも、2段階で行うことも可能である。 通常、インプラント同時埋入による歯槽堤分割術は、総治療期間の短縮と二次手術の病的状態をなくすために行われます . しかし、特に下顎では骨切りされた骨セグメントの破壊、インプラントの初期安定性の欠如、頬舌側およびアピコロナル方向へのインプラント埋入の失敗のリスクが高くなります。 段階的歯槽堤分割法の利点は、移植片を挿入できること、前庭皮質における制御不能な骨折のリスクを低減できること、および第2期手術で得られた骨増大、安定性の向上、インプラントのオッセオインテグレーションを評価できることである。
歯槽骨の分割は、古典的には、チゼルとハンマー、ロータリーバー、ダイヤモンドディスク、レシプロソー、またはピエゾ式デバイスによって実行されます。 骨用ノミの使用は、時間がかかり、技術的なスキルと長い学習曲線が必要です。 しかし、軟組織や繊細な解剖学的構造を損傷する可能性があり、隣接歯への接近が困難で、切断装置の制御を失う危険性があります。 しかし、ピエゾサージェリーの導入により、手動の器具の限界を超えることが可能となり、よりシンプルで信頼性の高い手技となりました。 ピエゾ式器具の主な利点は、鉱化した組織を正確かつ特異的に切断できることと、組織へのダメージを最小限に抑え、治癒を向上させることができることです。 さらに、歯槽骨の切断にピエゾ式装置を導入することで、骨の質に関係なくこの技術を使用できるようになりました。
歯槽骨の分割技術を実施する前に、患者を慎重に選択する必要があります。 口腔衛生が良好であることは、手術と補綴物のリハビリテーションを成功させるために非常に重要です。 喫煙者は、非喫煙者に比べ、インプラント埋入5年後に約2倍の失敗を経験していることから、喫煙者であることは高い失敗リスクであると考えるべきでしょう。 歯槽堤スプリット法では、2つの皮質間に海綿骨が存在し、良好な血液供給が確保されていることも基本的かつ特異的な条件と考えられています。 上顎は下顎に比べ海綿骨の含有量が多く、弾力性に富んでいるため、この術式はより容易に実施することができます。 これらの理由から、歯槽堤スプリットテクニックの使用には、最低3mmから4mmの骨の厚さが必要です。 また、解剖学的な条件として、垂直方向の骨の高さが最小であること、歯槽骨の形状が凹んでいないことが必要です。
歯槽堤分割術とピエゾサージェリーから最大限の効果を得るために、私たちは2ステップの分割術に使用する新しいチップをデザインしました。 これらのチップは、骨採取、サイナスリフト、歯槽骨手術、顎骨・頭蓋顔面手術などの口腔顎顔面外科手術においても非常に有用であることが証明されています。
我々のチップと記載した手術方法の結果、上顎・下顎ともに3mm厚以下で海綿骨の量が少ない萎縮隆起を治療できるようになりました。
これらのチップは繊細な骨切りのために作られ、このケースではスプリットリッジと下顎からの骨移植片の採取の両方に使用されています。 この形状は、安全で制御された正確な切断を得るために設計されました。 このセットの主な利点は、高い切削効率でより速く骨切りを行うことができることです。
刃先が鈍い第2セットは、非常に正確な切削が可能ですが、特に骨切りのより正確な段階で使用できるように、攻撃性が低くより繊細で、Schneider膜や下歯槽神経などの繊細な解剖学的構造を損傷するリスクを回避するために設計されています。 1～2mmのチップは、低出力時に骨表面の繊細な溝をトレースし、骨切りラインを描くための目印として特に有効です。 最も短いチップで、最も低い出力で、最も正確な切断を行うことができます。 さらに、低い出力で最短のチップを使用することで、オペレーターは感度を高め、切削装置をよりよくコントロールすることができます
高出力で使用する残りのチップは、切削速度が速いものの、非常に精密であることに変わりありません。
これらのチップは、骨切りラインを描き、ガイドを作成した後に使用すると、より速く、より深く切削することができます。 チップを順次使用することで、コントロールしながら徐々に目的の骨切り深さに到達させることができます。 これにより、所望の深さに到達するまで、誤差や隣接構造物への損傷のリスクなく、慎重かつ極めて正確に進行させることができます。 さらに、チップを順番に使用し、この方法を遵守することで、骨を温存した骨切り術が可能になり、歯槽堤への機械的ストレスを最小限に抑え、骨セグメントに望ましくない骨折が生じるのを回避します。
提案するピエゾサージェリーによるスプリットリッジテクニックと従来の方法との間には、いくつかの違いがあります。 ホスト-グラフト結合の主要な決定要因は、構築物の安定性とホスト骨とグラフト間の接触です。 この垂直骨切りにより、2つの骨セグメントの接触面積が増加し、骨移植片の安定性と生着が改善されます。 さらに、インプラント予定部位から離れた場所に固定用スクリューを挿入するためのスペースも確保できます。 このアプローチでは、グリーンスティック骨折の位置はあらかじめ決まっています。 さらに、この部分的な厚さの骨切りは、greenstick骨折の実行を妨げることを防ぎ、回転を容易にし、前庭皮質板の制御できない骨折を回避することを可能にします。 スプリットリッジが完成したら、提案したチップを用いて、同側の下顎骨突出部から皮質骨を採取します。 皮質骨移植片は2つの皮質の間に配置され、スクリューで固定されます。 2つの皮質骨の間にグラフトや骨補填材をメンブレンとともに適用することで、ワンステップスプリット法と比較して、水平方向の骨吸収が大幅に減少することが実証されています . 3つ目の違いは、提案された技術では、垂直方向の増強が必要な場合、2つの皮質骨の間の移植片を咬合面から突出させるために高いレベルで固定することができることです。
骨移植が所定の位置にあると、骨移植片を混合した骨チップを配置できるように、その縁の周囲の膜の下にスペースを作り、維持します。
バリアメンブレンを粒子状グラフトと組み合わせて使用し、歯槽骨を増大させ、インプラントを理想的に配置することは、ヒトおよび実験動物の両方において効果的な処置である。 従来のリッジスプリッティングの理想的な適応症は、垂直方向のリッジ増強が必要ない部位です。 しかし、この方法では、垂直方向の骨吸収を伴う横方向の骨欠損を治療することが可能です。 その結果、骨厚が増加し、垂直方向の骨量も大幅に増加しました。 術後、骨移植の組み込みとリモデリングにより、歯槽堤の自然な輪郭を作り出し、インプラント挿入時に再建した骨堤の全高を使用することが可能になります。 結論
提案したヒントは、術者が歯槽堤分割術とピエゾサージェリーを最大限に活用できるよう支援するものです。 主な利点は、繊細な解剖学的構造の保護、切開の深さを調節する能力、および非常に厚い歯槽堤の拡張にも使用できる切開の正確さである。 これらのチップにより、歯槽堤分割術は、水平および垂直方向の骨欠損の治療において、簡便かつ安全で効果的な方法となりました。 また，提案したチップは，骨採取，サイナスリフト，歯槽骨手術，顎矯正・頭蓋顔面手術など，他の外科的処置においても有用であることが証明された． さらに、インプラントの理想的な位置と水平・垂直方向の骨増生を得るために、記載したピエゾサージェルスプリットテクニックを使用することは、効果的な方法である。