AUTOPSY REPORTS

剖検された患者のうち、59%（85/144）に関して完全または部分的に報告書を受け取ったが、その出所を特定することは不可能であった。 表79によると、90%(76/84)は検視官からの命令で、10%(8/84)は親族からの同意に従ったものである

Coronial

)

表79． 検死報告書の入手先
	Total (%)
(90) 76
Consent	(90) 8 (8)
未定	1 (1)
合計	85

臨床歴
同意剖検の報告にはすべて臨床歴が含まれる。 一方、86％（65/76）のコロニアルレポートがそうであった。 これらの報告書は74％（54/73）で満足または良好と評価され、不満足な18件の報告書はすべてコロニアルケースであった。

不満足な事例の3分の1は、死亡前の内視鏡検査手順やPEG栄養チューブの挿入について言及していないため、このように分類された（外部記述で言及されている事例でも同様であった）。 MRSAやClostridium difficileなどの重要な死後感染症が記載されていないことも不満足な点であった。

剖検報告書に臨床歴がないことは、NCEPODの報告書、特に屍体剖検報告書において長年にわたる不満であった。 2001年においても、同様の割合でそのような病歴がなかった。 剖検報告書のガイドラインに反しているが、多くの検視官が報告書から病歴を省略するように指示しているため、病理医にとって助けにはなっていない。 その理由の一つは、病理医が手術の日付など単純な事実の転記や解釈の誤りを犯しやすいからである。 そのため、親族が病院や臨床医に対して苦情の実体を探ろうとする場合、報告書の残りの部分に疑いを持ち、さらに無関係な問題を提起してしまうことがある。 親族が剖検報告書を受け取り、研究する機会が増えているため、非常に複雑な臨床状況であったかもしれないものについて、どの程度詳細に記載するかという問題は、さらに検討する必要がある。
外貌の記述（上に戻る）
死体外貌の記述の大部分（89％、67/75人）は、良好または満足と評価された。 不満足な8例は、記述がない、杓子定規、PEGチューブやステントに言及しないなどの理由でそのように記された。

43%（36/83）が患者の身長を、51%（42/83）が体重を省略した。 これらは20013年に指摘されたのと同じ割合である。 多くの霊安室にはまだ体重計がなく、特に栄養失調の患者（PEG 挿入の候補者）に関わる場合、このような継続的な省略は報告書から重要な詳細を奪っています。

臓器および手術部位の総記述（上に戻る）
10件を除くすべての剖検は、すべての体腔を検査する完全な標準手順だった。
9件は頭部が開かれず、1件は胸部が検査されず、
腹部を中心にした剖検であった。 これは必ずしも重要な問題ではなく、剖検の目的は死亡に関する疑問に答えることであり、例えば、患者が死亡時まで精神的に覚醒し神経学的に正常であれば、
一般的に脳の検査で得られるものはほとんどない。

すべての剖検指針は報告書に臓器重量を含める必要があることを示唆している。 重さ
が提示されているということは、その臓器はある程度検査されているのだろうということで、質の代用指標となるのである。 上記のように限られた剖検を除くと、9％（7/75）の症例で一つ以上の臓器の重量が測定されていないことが判明した。 これは20012年に指摘された割合よりも高い。

13% (11/82) の内臓の記述は、主に
簡潔すぎるという理由で、許容できないほど貧弱であった。

ケーススタディ
肝硬変で亡くなった患者（その肉眼診断を裏付ける組織検査は行われなかったが）は、腸に血が溜まっていることがわかったが、出血源はどこだったかの評価はされていなかった。

Autopsy histopathology (back to top)
Bristol6
and Alder Hey Hospitals7 で病理医が亡くなった子供の親族の知らない間に臓器を採取していたことがよく知られており、剖検時の組織サンプルの採取は以前にも増して議論のあるテーマとなっています。
同意剖検では、事実上すべてのケースで組織採取が明確に合意されているが、
一方、死体解剖では、検視官と病理医との間の合意の問題である。 組織採取を規定する検死官の規則9は正確ではなく、イングランド&ウェールズの127の検死官の管轄区域で大きなばらつきがあり、組織サンプルが採取されるケースはほぼゼロから100%の範囲である。 多くの検視官は、死因を特定するために絶対に必要な場合、あるいは不法殺人が疑われる場合を除き、組織サンプルを採取することを明確に禁じている。 この非標準化は、今後予定されている死体検案制度の改革によって変化するはずである（下記参照）。 例えば、以前に診断された良性の胃潰瘍や十二指腸潰瘍の穿孔に伴う腹膜炎による死亡では、剖検組織学は死に至る一連の出来事に関する限られた追加情報しか提供しない。 しかし、最高品質の剖検報告は、繰り返しの観察と剖検組織学への深い理解からしか得られないことを強調しなければならず、そのためには定期的かつ系統的な組織採取が必要である。 病理組織学のための臓器・組織保持率

臓器保持率

3

(4)

組織票を採取

(36)

31

サンプル採取なし

(58)件

49

サンプル採取有無不明

2

(2)

合計

n/a = not available

3件の剖検で全臓器を保持していたのみである（表80）。 が、この数字を比較するための最新のデータベースは存在しない。

2つの報告では，組織学的サンプルを採取したかどうかが不明であり，評価可能な症例の37%（31/83）においてのみ組織学が行われた。 これは2001年の報告で指摘された
28%より実際は高いが、全体のサンプル数は少ない。 組織検査が行われた症例の77％（24/31）で組織検査報告書がNCEPODに返送されている。 死因の説明のための有用性という点では、21件が良好または満足、3件が不満足であった（13％）。 後者では、

がある。

–	腎不全が死因であるが腎臓は調査されていない
–	転移癌の原発は十分に調査されていない	–

組織学的サンプリングの欠如は、非サンプリング症例における剖検の質を損なったか。

症例紹介
ある患者が原因不明の食道狭窄を拡張するために治療的内視鏡検査を受けました。 患者は肺炎で死亡し、狭窄は剖検で指摘されたが、良性か 悪性腫瘍の結果かを判断するための組織学的サンプルは採取されなかった。

症例紹介
膵臓疾患患者にERCPが必要であった。 剖検報告では基礎疾患が癌であることが示唆されているが、それを確認するための組織検査は行われていない。

消化器癌の全国統計は、この非調査的アプローチではうまくいかないと思われる。

ケーススタディ
病理医は特に、検死官が以前診断されていない肝硬変の病因を調べるために組織検査を行うことを許可しなかったこと、それが上部消化管出血をもたらし、食道瘤のバンドリングを必要としたことに言及しました。 しかし、この報告書は、食道静脈瘤と内視鏡的処置についての言及がないことからわかるように、死亡状況についての認識が不十分であった ため、危ういものとなった。 その結果、死因は 。 1a と記載された。 虚血性心疾患 壊死性肝硬変

後述するように、これは間違った死因（肝硬変はPart 1にあるべき）で、虚血性心疾患という用語の誤用でもあります。

臨床病理学的要約（上に戻る）

ポイント

半分近く（44％）の剖検報告書には臨床病理学的要約が不十分か、全くなかった。

不明な点がある死についてあらゆる側面を特定し検討するためには、体系的な剖検と報告が不可欠であるが、ガイドライン4では、症例の重要な特徴をすべて含む臨床病理学的概要の作成が剖検報告書の不可欠な部分であると強調されるようになってきている。 この要約は、ONS標準の
死亡診断行の必然的に圧縮された形式よりも、
死亡によって生じた疑問に（可能であれば）答えるためのものである。

このサンプルでは、そのような要約を含む剖検報告書の割合は、20012年に報告されたものと同じ（63％、53/84）であった。 これらのうち11％（6/53）が不満足と評価され、合計で44％（37/84）が臨床病理学的要約を持たないか不満足な要約を持つ報告書となった。 以下に引用する例に加え、挿入後に明らかに移動した大腸ステントの重要性についての議論が欠けていることや、胆管の致命的な敗血症を引き起こす際のERCPの貢献など、その他の不十分なサマリーも含まれていた。

病理医による死因の順序の描写（すなわち死亡診断書）は、3分の1のケースで臨床および病理データと一致していなかった。

国家統計局10が常に嘆くのは、死因診断書（MCCD）の作成と完成度の低さである。 これは、表示された実際の疾患だけでなく（内務省では、この点で死亡診断書の約30%が著しく間違っているとみなしているが7）、病状の論理的描写や順序にも関係し、MCCDの「パート1」の最下行
として主要な臨床病理で終わっている。 MCCDの「パート2」には、死亡の原因となった主病名ではなく、死亡または死亡の時期に寄与した追加的な疾患のみを記載する。 パート2」に記載された疾患は、ONSが毎年集計する国民の死因には含まれない。 そのため、このパートに主病名を入れると、必然的に疾病負担の統計的評価がゆがむことになる。 死体解剖の場合、病理医が死亡診断書を書くことになる。 剖検報告書における死亡診断書の記載内容と構造の評価

死亡状況の描写

(34)

MCCDの構造 76

10

(13)

5つを除くすべての剖検報告書にONS標準処方が含まれています。 これらは
同意剖検であり、臨床病理学的要約ですでに死因が説明されていれば、ONS死因を記載する必要はない。 しかし、ガイドライン4では、病理医が実際に起こったことに集中できるよう、すべての剖検報告書にこの書式を記載することを推奨している。

評価可能な死因のうち13%（10/76）が正しく構成されておらず（表81）、
34%（29/85）は剖検報告から証明される実際の状況
を正しく反映していないとパネルが判断したものである。

以下のケーススタディは、誤って記入されたMCCDの典型的な例を示しています。

ケーススタディ
ある患者が結腸癌のステント治療と切除後に死亡、肝臓への転移が認められる。 心臓に中等度の冠動脈疾患があった。 と死因が記載されていた。 であった。 1a. 心肺機能不全 1b. 虚血性心疾患 結腸癌の外科的切除

この癌は明らかに患者の最後の病気と死の大きな決定要因であった。 より良いのは:

1a.	播種性癌
1b.	結腸癌（手術と日付）
	失神性心疾患.	播種性癌（癌は掃去された）.

ケーススタディ
胆道癌で死亡し、冠動脈の60-70%の狭窄も記録されていた患者の組織学を含む、それ以外は優れたレポートにおいて、死因が述べられている。 1a. ERCP後の貧血による心筋障害（2002年8月） 1b. ischaemic heart disease.と記載。

手術方法とその日付の記述は、MCCD作成に関する最新のガイドラインを満たしているが、実際の主な死因である癌が含まれていないのは奇妙である。 もっといい方法があるはずだ。

1a.	Cholangio-carcinoma (ERCP August 2002)
	Ischaemic heart disease.(虚血性心疾患)である。

虚血性心疾患は（60-70%の冠動脈狭窄が著しく閉塞的であれば）おそらく死亡のタイミングに寄与したが、根本原因ではなかったと思われる。

症例紹介
重症筋無力症の患者は、栄養不良が進行し、栄養補給にPEGを必要としたが、死亡した。 剖検では「重症冠状動脈粥腫」を認めたが、明らかな急性心筋梗塞はなかった。 死因は 1a.とされ、臨床病理学的概要は記載されていない。 心筋梗塞 1b. 冠状動脈粥腫. 1c.

重症筋無力症は言及されていませんが、患者の死をもたらした主要な基礎疾患であったはずで、虚血性心疾患は死亡時期の一因としてパート2に記載すべきものです。 したがって、診断書は以下のように記載されるべきであると考える。

1a.	Malnutrition
1b.	Myasthenia gravis (PEG tube inserted and date)
	Ischaemic heart disease.これは心臓病です。

症例紹介
大きな閉塞性甲状腺腫による嚥下困難と栄養不良で死亡した症例。 臨床病理学的な要約は含まれていない。 死因: 1a. 肺塞栓症 1b. 敗血症 1c.B. Pulmonary embolism 1b. 気管支肺炎 Multinodular goitre.

ベターなら：

1a.	敗血症と栄養失調
1b.	食道を塞ぐ多結節腫
	Deep vein thrombosis and pulmonary embolism.(深い静脈の血栓症や肺塞栓症もある)。

根本的な死因は肺塞栓症ではなく、大きな甲状腺でした。

事例
胆石症だった方です。 ERCP後、敗血症と心不全を発症した。 報告書には「胆道は開存。 肝管は拡張し、膿瘍形成あり。 胆嚢は正常」とある。 臨床病理的な要約はないが、死因 が記載されている： 1a. 虚血性心疾患 肝管膿瘍。

肝管膿瘍の根本原因である胆石症についての言及はなく、膿瘍や致命的な敗血症の発症におけるERCPの役割も語られなかった。

1a の方がよかったかもしれません。	胆管炎と敗血症
1b.	胆管の胆石（ERCPと日付）
	失神心疾患.				1c.

これらの例は、このサンプルで調査した剖検報告書全体、および審査委員会による剖検報告書の一般観察において、死に至ったすべての病理と処置の相対的寄与を深く考えるよりも、
容易に観察できる病理を死因として選ぶという一貫した傾向があることを実証している。 高齢者集団では、高い割合の患者が冠動脈疾患を有しており、状況によっては急性心停止や不整脈を引き起こす原因となりうるものである。 しかし、本当の死因は別のところにあることが多く、このようなやり方は病理学者の怠惰な考えを反映している。 そのため、一般的な心血管系疾患が強調され、高齢者に見られるような複雑な複数の病態が過小評価され、死因に関する国の統計が曖昧になってしまうのである
。

剖検報告書における内視鏡手術の記載
（上に戻る）
剖検報告書の18％（15/85）だけが死因の記載において内視鏡手術に言及していた。 更新されたガイドライン4では、関連する死亡前の介入を死因に記載し、日付を入れるべきとされているが、何をもって関連する介入とするかは明確になっていない。 内臓を穿孔するステントが明らかに言及すべき処置であるのとは対照的に、直接的な合併症（腹膜炎など）を引き起こさないPEG栄養チューブは言及すべき処置としてカウントされるのだろうか？

剖検検査と報告書の全体的な質
（上に戻る）
剖検報告書のすべての側面を考慮すると、顧問は
71%（60/85）が満足または優れていると判断している（表82）。
許容できない報告書の数は少ないが、これは病理医が低水準で情報量の少ない不正確な仕事をしたために、専門機関から批判を受ける可能性がある状況を示している。

品質スコアの分布は、最近のNCEPOD報告書1 2で指摘されているものとほぼ同様である。 剖検検査と報告書の総合的な質

優秀

とした。

良好

となる。

満足

43となる。 Poor

33

不可

の5つです。

不用品 合計

の概要 306＞顧問の検死報告書に対する批判は、ほとんどが過去の報告書でおなじみの繰り返しである。

– –

– –

死因の構造および内容に関して不適切な定式化が行われている場合。

–	lack of clinical history
–	imperfect description of external and internal appearance
–	lack of mention of pre-therapeutic in the previous research.死後の内視鏡処置
–	lack of histological sampling where it matters
–	lack of clinico-	–	lack of clinicalo-
–	死因説明書に介入手順についての言及を省略
–

このレビューで特に顕著なのは、実際に剖検された症例が非常に少ないということです。 死亡の 27% (442/1,654) が検視官に報告され、検視官はそのうちの 31% (131/416) のみを受け入れてさらなる検査を行い、さらに 0.8% (13/1,654) が同意剖検に至ったケースであった。

検視官に報告すべき死亡のカテゴリーは法令に定められていないが、以下の原則が適用されることが一般に合意されている11 。

–	手術中または麻酔の効果から完全に回復する前に死亡した場合、または何らかの形で麻酔に関連していた場合。 (いかなる場合でも、24時間以内の死亡は通常報告されるべきです）
–	医療処置または治療に関連していると思われる場合。 侵襲性 か否かにかかわらず
–	医療ケア不足に関連する可能性がある場合。

これらの基準に従えば、このサンプルにおける死亡のより多くの割合は、
検視官に報告されるべきだったのだ。 臨床医の責任とは、患者のケアに関して批判を受ける可能性のある臨床医が、自分のケア下で死亡した場合、その死亡が自分の行った処置に関連しているのであれば、検視官に報告することである。 現行のシステムの異常さは、後述する「検死官および死亡証明サービス」の改革で対処されるべきである。

これまでのNCEPOD報告書は、報告率に関するデータが求められていなかったため、この問題を考慮していない。 検死官および死亡証明システムの見直しの提言が実際の実務に発展すれば、手続き後の死亡の報告やさらなる調査が増加する可能性がある。