Abstract

はじめに. 下顎骨顆部は下顎骨骨折の最も多い部位である。 顆部骨折のopen reduction and internal fixation（ORIF）による外科的治療では、骨折部を直接視認することが要求される。 このプロジェクトは、トラガスと顔面神経および顆路突起の解剖学的関係を調べることを目的としました。 材料と方法 12個の新鮮なヘミカダバースヘッドを使用した。 顎骨後縁に平行に切開し、拡張顎骨/耳前方アプローチを用いた。 測定はトラガスから顔面神経および顆路突起まで行った。 結果 顔面神経の扁桃頬骨分割は各アプローチで遭遇し、顆頭で下顎を横断していた。 顔面神経と臼歯部頚部を隔てる組織の平均深さは5.5mm（範囲：3.5mm～7mm、SD 1.2mm）であった。 顔面神経上行部は、平均2.31cm（SD 0.10cm）トラガス前方で顆頭突起後縁を横断していた。 結論 本研究は、顔面神経の側頭骨分割は、錐体部に対するほとんどのアプローチで遭遇することを示唆しています。 顔面神経と顆の関係の可視化はしばしば制限されるため、平均して5.5mmの組織が顆突起と神経を隔てているという認識は、この処置中の顔面神経損傷の発生率を減らすのに役立つはずである

1. はじめに

下顎骨骨折の最も一般的な部位として、下顎骨骨折全体の29%を占める顆頭突起が報告されています。 下顎骨コンジローム骨折のopen reduction and internal fixation（ORIF）による外科治療では、骨折部を直接視認しながら内固定と解剖学的整復を行う必要があるため、下顎骨コンジローム骨折の外科的治療では、骨折部を直接視認しながら内固定と解剖学的整復を行うことが重要である。 顆路突起骨折の開腹手術の課題の1つは、隣接する重要な構造物、特に顔面神経の解剖学的複雑性を回避することである。 それにもかかわらず、顆下骨折の観血的整復および内固定術の最も一般的な合併症の1つは、顔面神経麻痺と麻痺です。

初心者の外科医は、重要な解剖学的構造を予測できる参照システムから利益を得られるというのが、我々の実感です。 このシステムは、（1）容易に識別可能で、（2）手術中に位置が固定され、（3）患者の位置に依存しない解剖学的ランドマークに基づいている必要があります」

このプロジェクトは、耳前部における顔面神経の適切な解剖学的関係を説明し、これらの知見を顆下領域のORIF術に関連づけることを目的としています。 具体的には、下顎骨下の神経と、トラガスなどの触知しやすい地形的なランドマークとの解剖学的な関係を説明する。 これらの関係は、臼蓋突起骨折のORIFを行う経験の浅い外科医にとって、特に重要であると思われます。 顔面神経と顆下部を広く露出させるために、拡張した耳前/顎後方アプローチを用いた。 切開位置は斜角骨の後縁に平行とした。

軟骨下領域のORIFでは触診が容易で位置が固定されているため、トラガス後頂点と顆の外側極が測定の基準点として使用された。

測定は以下のように行った（図1（a））：（1）顔面神経をその下の顆頭から分離する組織の深さ（2）トラガス（後尖）から顆頭（外側極）へ（3）トラガス（後尖）から顆頭（外側極）へ。(3)トラガス（後尖）から顔面神経が挫骨後縁を横切る点まで。 (4)トラガス（後尖）から鞍部まで。すべての解剖は2名の著者のうちの1名が行った（H. P. BarhamまたはA. M. Terella）。 解剖はすべて2人の著者のうちの1人（H. P. BarhamまたはA. M. Terella）が行い、測定は著者のうちの1人が行い、もう1人が独自に検証した。

(a)

(b)

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(b)

3 結果

顔面神経のtemporozygomatic（上）部門は、顆下領域への解剖のたびに遭遇しました。 顔面神経のこの分枝は一貫して顆頭の後方および内側から出現し、斜めの平面で移動した。 すべての症例において，この分枝は頸部で下顎骨を横断していた．

トラガス（後尖）からコンディル（側極）までの平均距離は2.20 cm（標準偏差：0.04 cm）、トラガス（後尖）から顔面神経がコンディルネックの後縁を越える点までは2.31 cm（標準偏差：0.04 cm）であった。4.考察

コンジローム骨折の治療にはopen approachが一般的になってきており、耳前切開、菱形切除、後顎骨、顎下、耳後切開などいくつかの手術が記載されている。 この領域におけるORIFの潜在的かつ破壊的な合併症は、顔面神経麻痺または麻痺である。 顔面神経麻痺の発生率は様々で、顎下アプローチでは0％、顎下アプローチでは30％と報告されています（表1）。 我々の知見は、顔面神経の顎骨分割が顆頭突起と解剖学的に密接な関係にあることを示唆する先行研究者の知見を支持するものである。 我々は、神経とその下にある顆路突起を隔てる組織の深さを強調することで、この研究を発展させることを試みています。 顎骨後方アプローチや耳介前アプローチから顆頭部にアプローチする場合、顔面神経と顆頭の関係の可視化は限られており、骨接合に十分な視野と作業スペースを確保するために、しばしば中程度の強い後退が必要となります。 顎下アプローチや高顎下アプローチでは顔面神経の顎骨側（上）部には到達しないはずですが、十分な作業スペースと視野を確保しようとすると神経は側方に引き込まれ容易に引き伸ばされます。 平均して、錐体突起と神経を隔てる組織はわずか5.5mmです。 この部位の軟部組織をやみくもに外側または上側に引き込むと、伸展損傷や神経根症を引き起こしやすいことを外科医は理解しておく必要があります。 この密接な関係を理解することで、錐体部ORIF中の顔面神経損傷の発生率を下げることができるはずです。

さらに、平均して顔面神経の安息香孔はトラガスより約2.25cm前下方に位置し、顔面神経はトラガスより平均2.31cm前下方の下顎後縁を横切っていた。 この研究から得られた顔面神経の測定値と関係から、トラガスと触診した下顎骨後縁を用いて神経の位置を推定することができるはずである。

触診可能なランドマークの使用は、この領域での経験が浅い初心者外科医にとって最も有用であると我々は考えている。 神経の位置を予測する技術や測定はあくまで推定であり、顆頭領域の正確な解剖学的理解と慎重な剥離の必要性に取って代わるものではありません。

いくつかの研究により、顔面神経の位置を特定するための技術の有効性が示されているが、de Ruらの研究は最も完全で、顔面神経幹を特定するための唯一最良の解剖学的ランドマークは鼓膜乳様突起（TMF）で、通常はこのランドマークから3mm以内であることが示された。 これらの所見は、PatherとOsmanによって確認された。 しかし，PatherとOsmanは，TMFはしばしば胸鎖乳突筋の頑丈な腱の背後に位置するため，理想的なランドマークではないことを指摘し，したがって複雑な剥離が必要であることを述べた． これらの技術は、解剖中に神経を特定するには優れているが、臼歯部における神経位置の術前推定には役立たない

この研究の限界は、あらゆる死体解剖学的研究に共通するものである。 外傷を受けた後に手術した組織は、軟部組織の浮腫または破壊により歪む可能性がある。 おそらく、腫脹の過程は、均一に分布していれば構造物間の距離を増加させるので、外科医の手術方針を大きく変えることはないだろう。 さらに、解剖学的剥離を慎重に行ったとしても、我々の標本では組織の歪みが生じ、測定に影響を与える可能性があることは認識している。 最後に、我々の限られたサンプルサイズでは、標準偏差を計算することはできたが、解剖学的なばらつきの評価はできなかった。 結論

顔面神経の扁桃腺（上）部門は、顆頭突起と密接な関係がある。 神経のコースと、顆頭から神経を隔てる組織の深さの両方を理解することは非常に重要です。 光照射野を最適化するために軟部組織を収縮させると、簡単に神経が引き伸ばされ、神経麻痺を引き起こす可能性があります。 この密接な関係を理解することで、臼蓋部ORIFの際に顔面神経損傷の発生率を低減することができます。

Ethical Approval

本研究はIRB免除。

Conflict of Interests

著者は、この論文の出版に関して利害関係がないことを宣言している。