DISCUSSION

この研究は、子宮頸部病変検出における視診ベースのスクリーニングアプローチの性能評価という取り組みの一部として実施された。 インドにおける我々の以前の研究6, 7および他の研究のレビュー10では、酢酸を塗布せずに子宮頸部を直接拡大せずに検査する（「ダウンステージ」）単純な視覚的アプローチは、子宮頸癌および前駆病変の早期発見において満足できるものではないことが示されていた。 病変、特に前駆病変の検出において、感度も特異度も低いのである。 子宮頸部に対する産科的外傷が多く、子宮頸部および膣の感染が多い集団では、子宮頸部の外観に大きなばらつきがあることを考えると、これは驚くべきことではないでしょう。

3～5％の新鮮な酢酸を塗布した後に子宮頸部の目視検査を行うと、子宮頸部病変11～17や子宮頸部細胞診で見逃した病変を十分に検出できることが複数の報告により示されており12、13、我々はインドのパラメディカル従事者が提供するこの技術を評価したいと考えた。 今回の調査の結果、VIAと細胞診は子宮頸部病変の検出においてほぼ同じ性能であることがわかった。 また、それぞれの検査でコルポスコピーに紹介される女性の割合もほぼ同じであった。

我々は、できるだけ多くの真陽性病変を確保するために、細胞診陽性の定義に低い閾値を用いた（異型度を含む）。 もし、より高い閾値を用いてパップスメア陽性を軽度異形成以上の病変と定義した場合（異型を除く）、細胞診では8.0％（n＝241）の紹介率となったであろう（表4）。 しかし、この新しい定義による病変の検出において、細胞診（女性1000人あたり14.7人の検出率）はVIA（女性1000人あたり15.7人の検出率）とほぼ同じ感度であり（表5）、特異度はわずかに向上した（VIAの92.2％に対して細胞診は95.4％）、これは統計的に有意だった（P < 0.001）。

2400人の女性を含むイタリアの研究では、コルポスコピーにより312人の女性に非定型転換帯（ATZ）が確認され、そのうち307人（98.4%）は医学生による酢酸塗布後の裸眼検査で白色子宮上皮がはっきり確認されました(11)。 312人のATZの組織検査生検では、169人（54.2％）が良性病変、143人（45.8％）が子宮頸部上皮内新生物（CIN）1またはそれ以上の病変を認めた。 これは、肉眼で酢白領域を認識することにより、リスクのある子宮頸部を識別できることを示す最も早い報告の一つである。

女性2105人を対象とした別のイタリア研究では、VIA（2人のスメア採取者による）、子宮頸管撮影（酢酸含浸子宮頸管の二重陽性写真の投影拡大検査）、細胞診を比較し、これらの処置による陽性率はそれぞれ25.4%、15.3%、3.8%と報告した12。 その中から検出された CIN 病変 8 個のうち、細胞診で 5 個、子宮頸管造影で 5 個、VIA で 7 個が検出された。 VIAはパップスメアより特異度は低いが感度は高いことがわかった。 別の研究では、アセト白色病変が疑われ、パップスメアが正常であった 85 名を対象にコルポスコピー検査を行ったところ、34 名（40％）が正常であり、残りは生検を行い、その中から 13 名の CIN 病変が検出された13。

南アフリカ共和国のCapetown郊外で行われた2426人の女性を対象とした研究では、VIAで陽性となった人、または細胞診で扁平上皮内病変（SIL）を認めた人はコルポスコピーと生検に紹介された。14 この研究参加者のうち、訓練を受けた看護師によるVIA＋細胞診で61人が陽性、VIAのみ15人、細胞診のみ254人が陽性、VIAと細胞診ともに2096人は陰性であった。 この研究で組織学的に検出された高グレードのSIL病変計31件のうち、20件は両検査で検出され、残りの11件は細胞診で検出された。 著者らは、VIAが高グレードのSILの60％以上を検出したことから、低資源環境における細胞診の代替法として検討する価値があると結論づけた。

南カリフォルニアで行われた16-60歳の女性5692人を含む最近の研究では、186人の訓練を受けた医師による「鏡検」（酢酸含浸した子宮頸部を4-6倍に拡大して検査し、手持ちの単眼鏡で酢白領域を検出し、照明には膣鏡の上刃に化学発光の光源が用いられている）が行われた15。 鏡検では、688人の女性（12.1％）が陽性で、151人（2.7％）が細胞診で陽性（低級SILまたはそれ以上の病変）であった。 1つまたは両方の検査で陽性の女性799人のうち、410人がコルポスコピーを受け、その全員から生検が行われた。 高グレードのSILが32個、低グレードのSILが191個、組織学的に診断された。 鏡検では高グレードのSILが18個（56.3％）、低グレードの病変が167個（87.4％）、細胞診では高グレードと低グレードの病変がそれぞれ21個（65.6％）、37個（19.4％）同定された。 このように，酢酸処理した子宮頸部の拡大視診を加えることで，細胞診の感度が大幅に向上した．

ワークショップにおいて、アジア（インドとインドネシア）とサハラ以南のアフリカ（ケニア、ジンバブエ、南アフリカ）の低リソース環境における子宮頸部新生物の検出における、拡大検査の有無によるVIAの性能を調査したいくつかの研究の予備結果または最終結果のレビューにより、VIAはこれらの環境で調査中のパプスミアや他のスクリーニング検査と同等の性能を持つことが示唆された（注釈16）。

著者らがインドのエルナクラムで実施した早期発見のためのクリニックベースの研究では、1351人の女性が参加し、訓練を受けた看護師が実施したVIAで37.7%、細胞診で15.2%が陽性となり、494人がコルポスコピー、95人が生検に進んだ(未発表のデータ)。 生検で証明された中等度異形成以上の病変71個のうち、細胞診では62.0％に対しVIAでは95.8％を検出し、感度比は1.54となった。しかし、特異度は低かった（パップスメアの98.6％に対して67.8％）＜9406＞＜557＞本研究や他の報告結果からはVIAが簡単で客観性のある検査であることが示された。 この方法の結果（陽性または陰性）はすぐに得られるため、子宮頸部病変の識別のために、さらなる検査のアルゴリズムを実施することができる。 また、コルポスコピーのフォローアップや前浸潤病変の治療が即座に（同じ診察時間に）行えることが示されており、リコールを避けるだけでなく、診断調査や治療へのコンプライアンスを向上させることができます。 14, 17

この検査は高価ではなく、医療従事者 (医療従事者と準医療従事者の両方) が肉眼で酢白病変を検出できるように訓練することが可能である。 拡大することで、肉眼での検査よりも結果が向上するかどうかは、現在のところ明らかではない。 しかし、拡大検査は追加費用なしにルーチンに実施できる。

以上の利点にもかかわらず、大きな懸念は特異度が低いこと（偽陽性率が高い）、つまり多くの被験者をコルポスコピーに呼び戻す必要があることである。 11-16 検査者の適切なトレーニングや、場合によっては拡大検査によって、検査の客観性はさらに改善されると思われる。 本研究で酢豚の割合が低かったのは、1)従事者のトレーニングが長かったこと、2)トレーニングにコルポスコピーのセッションが含まれていたこと、3)子宮頸部で酢豚がはっきり見えるものだけを陽性とし、白っぽいものがかすんで疑わしいものは含めないこと、によると思われる。 しかし、アセト陽性者の割合が低いことのもう一つの説明は、本研究の対象者が、臨床ベースの研究に参加する特定の疾患集団とは対照的に、一般集団に多かれ少なかれ類似していたことである。 他の2つの研究では、酢酸菌陽性者の割合は約12-13％であった。11, 14は、さらなる検査のために呼び戻される割合と偽陽性が、技術の改良と一般集団においてかなり減少する可能性を示している。 にもかかわらず、良質の子宮頸部細胞診よりもVIA後のフォローアップを必要とする被験者の割合が高いようである。 しかし、VIA の結果はすぐに得られるので、コルポスコピーと前浸潤病変の治療を同じ診察時に行うことができ、検診費用に好影響を与えることは確かである。 あるいは、治療（焼灼療法や凍結療法）は罹患率が低いので、多数の偽陽性の治療は子宮頸癌の効果的な制御のために支払う許容できる代償と判断されるかもしれない。

この研究で偽陰性率を特定できなかったことは、若干の懸念材料かもしれない。 しかし、2つの検査によって陰性となった女性215人のうち、中等度異形成が2例、軽度異形成が5例しか検出されなかったという事実（しかも、これらは何らかの視覚的異常が存在する女性である）は、調査集団において偽陰性率が高くなりにくいという示唆を与えている。 VIA の性能評価に関する今後の研究では、真の陽性率と偽陰性率を正確に確立するために、全 被験者のコルポスコピーと生検を考慮することが考えられる。 現在、そのような研究を開始している。

この技術は、異なる環境で、異なる医療従事者により、さらに評価されることが重要である。 一貫して満足のいくパフォーマンスが得られた場合、2つの環境で応用できる可能性がある。 第一に、今後何年にもわたって許容できる品質の細胞診スクリーニングを導入することが不可能な発展途上国において、VIAはスクリーニングおよび症例発見のための低技術・低コストな代替方法として居場所を見つけることができるかもしれない。 第二に、先進国では、子宮頸部細胞診はサンプリングと解釈のエラーにより、最高の検査室でもかなりの偽陰性率を伴うことがよく知られているため、病変検出における子宮頸部細胞診の感度を向上させる補助手段として有用であろう18 。