鑑別診断

12月 3, 2021

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脳卒中患者における痙攣の可能性

一過性の神経機能障害の鑑別診断は幅広く、脳卒中や一過性虚血発作（TIA）のリスクが最も高い高齢者は、痙攣をまねく多くの疾患のリスクもある3

症候

この集団においては症候も良性とは言えない可能性があります。原因としては92:

低ボリューム血症（例：出血、利尿剤）
動脈または静脈の緊張低下（例：………………..）。血管拡張薬、自律神経機能障害）
心拍出量制限（例：大動脈弁狭窄症、不整脈）
不適切な圧受容器反射（例：…, 感情的な状況、バルサルバ法）

発症時の直立姿勢と、ふらつき、吐き気、温感、視覚および聴覚の衰えという典型的な警告は一般的だが普遍的ではないため、脳卒中患者はこれらの感覚の報告が困難なことがある。心不全は、致命的なものもあり、仰臥位であっても突然の意識喪失に至ることがある。このような患者では、発症が突然でない場合、またはそれ以外の時に動悸が認められることがある。

失神には一般的に数回のミオクロニック・ピクピクが伴い、特に頭を起こしたままの場合には、強直性硬直（およびより複雑な運動）も起こることがある。このような痙攣性失神の病態生理は、皮質発作というよりも、皮質の影響による脳幹活動の解放である。

さらに、失神は、特に片方または両方の頸動脈の流れがひどく悪くなった場合、椎骨脳底TIAとして起こることも稀にある。

片頭痛

片頭痛のエピソード性頭痛およびその他の症状は、時に前兆、5～60分間の皮質または脳幹機能障害に先行される93。片頭痛の前兆は、より緩やかで、しばしば視覚的な警告を発し、持続時間が長いことから発作と区別される。 93 片頭痛は、より緩やかで視覚的な警告を発し、持続時間が長いことから発作と区別される。関連する症状には、吐き気や嘔吐、羞明、幻聴がある。通常、頭痛が起こるが、常に起こるわけではない。「15 意識喪失はまれであるが、いわゆる脳底型片頭痛で起こることがある。

片頭痛とてんかんは共存しうること、てんかん発作の後に頭痛がしばしば起こること、片頭痛発作がまれに発作を誘発することを認識する必要がある93。

片頭痛については、Migraine and epilepsyで詳しく説明しています。

一過性脳虚血発作（TIA）

TIA自体は発作と間違えられることがありますが、特徴的な症状と（評価時まで十分に長く続く場合）既知の血管領域と一致する徴候があることが知られています。発作は一般に、運動系の硬直や震え、特殊な感覚器官の幻覚といった「陽性」症状を示すが、虚血性症状は通常「陰性」（例：脱力、感覚喪失）であることを、Jacksonが最初に指摘した。この規則の例外として、虚血性感覚障害、まれに運動抑制性発作94、および「四肢震え」TIAがある95

四肢震えTIAは、重度の頸動脈狭窄のまれな症状である。運動発作との違いは、

一貫して姿勢的であり、通常、起立時に速やかに発生すること
腕、脚、またはその両方が侵されること

などである。

一方、まれに起こる発作型、例えば発作性黒内障（全盲または半盲、単眼ではない）や失語症状てんかん96は、TIAと区別するために脳波が必要である。

脳アミロイド血管症の患者では、基礎となる病態生理が確立されていない一過性の事象が認められるが、顕微鏡的な出血、一過性の虚血、てんかんの証拠は発見されていない。 22

運動障害

運動障害は、通常、長時間持続し、意識が保たれているため、発作と容易に区別することができる。通常両側性であるが、梗塞、特に大脳基底核、視床、視床下部の梗塞後は片側性になることがある。

精神状態が低下した患者では、毒性または代謝の過程で、神経遮断薬に対する錐体外路反応や尿毒症における多巣性のミオクローヌスなどの運動障害を生じることがある。

Asterixis (特定の姿勢を維持する際の急激で反復的な筋緊張の喪失) は、肝性または他の脳症による精神状態の低下した患者にしばしば起こる。脳梗塞や脳幹梗塞では、病巣の反対側に片側性に生じることがある。

抗てんかん薬も、特に毒性レベルでは、フェニトインによるジストニアやバルプロ酸による振戦のような不随意運動を引き起こすことがある。最も一般的な原因は閉塞性睡眠時無呼吸症候群による睡眠障害であり、（脳卒中と同様に）高血圧、動脈硬化、および肥満の患者によく見られる状態である。 97 これらの運動は通常、足首の背屈、膝と股関節の屈曲を伴う片方または両方の下肢を含み、1～2秒間持続し、およそ1/2分ごとに繰り返される。

ナルコレプシーは、より劇的ではあるが、はるかに一般的ではない傾眠の原因で、通常、睡眠時無意識症または睡眠時無意識症の幻覚、睡眠麻痺、特にカタプレキシーの症状を伴う97。脳幹の外傷、脱髄、まれに梗塞に関連した症例が報告されているが、成人期初期に発症することはまれである。微小睡眠は前兆なく起こるが、より長時間の睡眠発作は通常、主観的な眠気の感覚に先行される。複雑部分発作とは異なり、通常は目を閉じており、刺激により覚醒する。

睡眠時随伴症は、夜間発作との鑑別が困難なことがある。徐波睡眠、夢遊病、夜驚症という古典的な睡眠時無呼吸症候群は小児期の症状であるが、前者は成人期まで持続することもある。これらは脳卒中とは関連がない。脳卒中のリスクを抱える集団では、夜間徘徊は複雑部分発作の後に起こりやすく、患者は通常、刺激を受ければ速やかに通常の意識に戻る。

急速眼球運動（REM）睡眠の寄生虫であるREM行動障害は、対照的に、一般に人生の後半に始まり、パーキンソン病などの錐体外路症候群と関連しているかもしれない。脳卒中患者の症例は、両疾患の典型的な年齢からすると、偶然の一致かもしれない。これらの発作は、レム睡眠から部分的に覚醒し、通常の筋肉の無緊張が失われ、夢の「行動化」が起こり、しばしば暴力的になるが、これは恐ろしい夢によって引き起こされた防衛行動を反映している可能性がある97。睡眠障害については、睡眠障害およびてんかんの項を参照されたい。

毒物代謝異常

毒物代謝異常による行動の変化は、発作による変化よりも長く続くことが多い。脳症の特定の原因による可能性（例．

脳波は、一般にびまん性の遅滞を示すが、時に、多巣性の鋭い波または三相性の波パターンを示すことがあり、非けいれん性全般化SEの全般性の鋭い-遅い複合と区別することが困難な場合がある。

これらの障害については、代謝異常とてんかん発作で詳しく説明する。

心因性非てんかん発作

偽発作または心因性発作として知られる心因性非てんかん発作（NES）をてんかん発作と区別することは、てんかんモニタリングユニットの主要な任務である。この現象は、若年成人、特に女性に多いことがエビデンスとして示されていますが、高齢者における頻度や症状に関するデータは少なく、過小診断されている可能性があります。

精神科の既往がある患者は、うつ病や脳卒中の他の精神科合併症の患者と同様にリスクが高いと考えられるが、データはない。

一般に、てんかん発作と比較して、心因性NESは定型性が少なく、持続時間が長く、満ち欠けが激しく、非生理的に進行する。無反応の間、目を閉じていることが多い。 98 無反応の間、目を閉じることが多い。多くの例外はあるが、環境による前駆症状が多く、怪我は少ない。てんかん発作とは異なり、NESは睡眠中には発生しないが、「擬似睡眠」から発生することがあり、video-EEGモニタリングが必要となる場合がある

頭蓋内圧の上昇

一過性の頭蓋内圧上昇によって一時的に意識が変化することがあるが、局所神経機能障害になることはまれである。古典的な状況は、後頭蓋窩の腫瘤や第3脳室腫瘍による脳室流れの断続的な閉塞であるが、くも膜下出血99後や小脳の虚血性または出血性脳卒中後の患者にも急性水頭症が起こることがある。

半球梗塞による脳浮腫の患者は、破局的な局所欠損を示し、その後進行性の失神を起こす可能性が高い。

これらのシナリオのすべてにおいて、患者がそれを報告するほど注意深く明晰であれば頭痛はよく見られるものである。発作と脳血管障害。 In: エッティンガーABおよびデビンスキーO、編。てんかんと共存する疾患の管理。ボストン。 Butterworth-Heinemann; 2002;269-289.
With permission from Elsevier (www.elsevier.com).