ORIGINAL ARTICLE

Motivo del retiro del catéter de Hickman en pacientes sometidos al transplante de células-accessing.2009>

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN、リベイラオプレト看護大学（USP）-リベイラオプレト（SP）、ブラジル
IIPh.IV

IRN、サンパウロ大学看護学部長（USP）-サンパウロ大学看護学部長（USP）

IRN、リベイラオプレト（SP）-リベイラオプレト（SP）、ブラジル
IIPh.IV IIIサンパウロ大学リベイラン・プレット看護学部血液学専門医、検査専門医
IVブラジリア大学UNB非常勤教授
VMD. サンパウロ大学リベイラオプレト医科大学病院骨髄移植室コーディネーター、サンパウロ大学リベイラオプレト医科大学内科教授

Corresponding Author

ABSTRACT

Objective: 同種造血幹細胞移植を受ける患者に最初に留置されたヒックマンカテーテルの抜去理由、感染症発生に関与した微生物、カテーテルの留置期間を明らかにすること。
方法：横断的、後方視的研究を実施した。 サンプルは57人の移植レシピエントから構成された。 カルテレビューを行うため、患者の識別、カテーテル使用期間、抜去理由、分離された微生物に関する変数を含む手段を開発した。
結果：カテーテル抜去理由のうち、頻繁な感染（49％）が最も多く、Stenotrophomonas maltophilia微生物（25％）が最も頻繁に分離されていた。 ヒックマンカテーテル抜去に至る感染性合併症の発生率が高いことから、医療チーム、患者、介護者のためにカテーテルケアを標準化することが不可欠である。

キーワード 骨髄移植；造血幹細胞移植；中心静脈カテーテル法；看護ケア

Objective: 同種造血幹細胞移植を受けた患者において、最初に留置したヒックマンカテーテルを抜去した理由、感染症の発生に関与した微生物、カテーテルを留置した期間を明らかにすること。
方法：レトロスペクティブな横断的研究。 サンプルは、移植を受けた患者の医療記録57件から構成されています。 データを得るために、患者の識別、カテーテルの留置時間、抜去の理由、分離された微生物に関する変数を含む測定器を開発した。
結果：カテーテル抜去の理由のうち、感染が最も多かった（49％）。 Stenotrophomonas maltophilia（25％）が最も頻繁に同定された微生物であった。
結論：ヒックマンカテーテルの抜去に至る感染性合併症の発生率が高いことを考えると、医療チームにとっても患者や介護者にとっても、このカテーテルに関するケアのパターンが必要である

記述。 骨髄移植; 造血幹細胞移植; 中心静脈カテーテル; 介護

はじめに現在、造血幹細胞移植（HSCT）は造血の再確立や悪性疾患の治療として幹細胞の静脈内注入が適応となっています(1)。

この治療法は、患者さんの生存期間を延ばし、病気を治す可能性もありますが、移植の種類や患者さんの年齢、臨床状態によって頻度が異なる合併症のため、リスクの高い方法と考えられています(2)。

造血幹細胞移植には、移植片の提供者が親族であるか否かを問わず同種移植、提供者が患者自身である自家移植、提供者が一卵性双生児の兄弟姉妹である同種移植があります。 同種造血幹細胞移植は、高用量の化学療法や全身放射線療法、移植片拒絶反応や移植片対宿主病回避のための免疫抑制剤の使用による好中球減少の長期化により、より大きな感染リスクを伴うことが強調されています(1)。

造血幹細胞移植の種類（自家、同種、同種）に関係なく、患者は条件療法の開始前に留置カテーテル（一般にヒックマンカテーテル）を挿入されます。 この装置は、長期間の非経口栄養注入に使用されるシングルルーメンカテーテル（3）を改良したもので、造血幹細胞移植（4）を受ける患者の治療ニーズに応えて口径とルーメン数が増加したものである。

このカテーテルは、経皮的な穿刺を必要とせず、中心静脈圧のモニタリング、大量の輸液の同時注入、臨床検査のための採血、さらにグラフトを傷つけずに幹細胞の注入を保証することから適応されています(5)。 これらの合併症の約30％は早期のカテーテル抜去につながることが確認されています(7)。 また、ヒックマンカテーテルに関連する感染症は、造血幹細胞移植を受ける患者さんの状態を悪化させることが知られています(5)。 ヒックマンカテーテルが早期に抜去された場合、すなわち骨髄移植の前に、新しいカテーテルが必要となる可能性があることが強調されています。

毎日のヒックマンカテーテル操作に責任を持つ看護師が、この装置の抜去につながる主な理由を知ることは、その留置時間を保証し患者のリスクを最小限にする行動を計画し実践できるために極めて重要です。

そこで本研究の目的は、同種造血幹細胞移植患者に最初に留置されたヒックマンカテーテルを抜去する理由を明らかにし、感染があった場合、関与した微生物とカテーテルの留置時間をその場で確認することである。

METHODS

サンパウロ州内陸部の公立総合病院の同種造血幹細胞移植専門施設において、統一保健機構（SUS）が造血幹細胞移植サービスの登録に推奨する標準要件を満たして、後ろ向き横断的研究を実施した。

研究サンプルは、以下の包括基準を満たした同種造血幹細胞移植患者のファイルで構成されている：年齢18歳以上、2003年から2007年の間に初めて同種造血幹細胞移植を受け、外科センターにおいて無菌状態でHickmanカテーテルが留置された患者である。 2003年1月から2007年12月の間に、62人の患者が同種造血幹細胞移植を受け、そのうち57人が適格基準に適合していた＜2009＞＜6428＞この研究の承認は、研究病院の施設審査委員会から得られた（プロトコル番号3797/2007）。 データ収集のため、患者ファイルを参照し、3人の造血幹細胞移植専門看護師による検証を経て、患者の識別、カテーテル留置時間、カテーテル抜去の理由（出口部感染、トンネル感染、カテーテル関連血流感染、感染焦点なしの発熱持続、悪い位置、治療終了、カテーテル牽引事故、死亡）およびカテーテル関連感染の場合の分離微生物に関する変数が含まれる測定器が使用されました。

データベースの構造化と分析は、Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 10.0 for Windowsを使用した。 記述的データ分析は、絶対および相対度数、中心傾向（平均および中央値）、分散尺度（標準偏差、最小および最大）によって行った。

結果

表1に示すように、性別は男性が優勢（63％）であった。 平均年齢は36歳（SD±12.36）であった。 ベースラインの病態は急性骨髄性白血病（AML）が30％と最も多かった。

カテーテル留置期間は最短で1日、最長で203日であった。 最初のヒックマンカテーテルの抜去のほとんど（76％）は留置後60日以内に発生し、平均留置日数は45.16日だった。

抜去の理由はカテーテル関連感染（49％）が最も多く、出口部感染に関連したものが7％、トンネル感染14％、血流感染28％であった。

カテーテル関連血流感染（BSI）によりヒックマンカテーテルを抜去した患者の血液培養で確認された微生物のうち、100％がグラム陰性菌であり、Stenotrophomonas maltophilia（25％）が最も頻度が高かった（表2）。 すべてのBSIは造血幹細胞移植後90日以内に診断された。

考察

現在、急性骨髄性白血病（AML）は成人の同種造血幹細胞移植の適応が多い基礎疾患である。 この治療法はこの病気と闘うのに最も有効である(8)。 このデータは、同種造血幹細胞移植の主な適応がAMLであり、その患者では、中心静脈カテーテルに多くのカテーテル操作が必要となるため、カテーテル関連BSI率が固形癌患者のそれよりも高いという本研究結果と一致しています(9)。

本研究では、感染がカテーテル抜去の主な理由であったが、これは腫瘍患者を含む他の研究でも証明されている(7,10-13)。 また、主にヒックマンカテーテルのようなトンネル型中心静脈カテーテル患者では、器具の操作がカテーテル関連感染発症の重要な危険因子として挙げられている(12)。 カテーテル挿入後、後期に発生する感染症は、手術との関連だけでは済まされないことが強調されるべきです。 むしろ、多職種チームによるカテーテルのメンテナンスや取り扱いを考慮する必要がある(11-12)。 このことから、病院や家庭でカテーテルを扱う人のトレーニングの重要性と、Hickmanのカテーテルを使った感染予防のためのきめ細かいケアの必要性が明らかになりました。

他の研究(12-13)では、高用量の化学療法と同種造血幹細胞移植を受けた患者におけるヒックマンカテーテル関連感染（CRI）の発生率を評価し、CRI率は9.7%と3.1%を確認し、そのエピソードがカテーテル留置時間の短縮に関与していることが明らかになった。 著者らは、感染制御と予防の観点から、ヒックマンカテーテルの維持と操作のための判断あるケアの重要性を強調した。 永続的な教育プログラムによるチームトレーニングの重要性を強調した。

カテーテルケアの専門家育成は予防法としての有効性に疑問があるが(14)、CVC感染率低下に寄与する予防策導入への投資は外せない。 その意味で、がん患者の感染予防のための看護介入は専門職の間で一定ではないことを確認し(13,15)、患者ケアに関わる異なる専門職グループ間での教育ベースの介入は、感染率低下のためにうまく実践されることを弁護する(15)＜2009＞＜6428＞ HSCTにおけるHickmanのカテーテルに関する統合文献レビューでは、Hickmanカテーテルに関する操作、取り扱い、感染予防と管理について特定のカテゴリーが含まれていました。 分析した研究のほとんど(n=7)は、操作の回数や外部環境への内腔開放を減らすことを目的とし、効果的な感染予防策として、カテーテル操作に関する医療チームのトレーニングを挙げていた(5)。 2009>

患者52人を対象としたケースコントロール研究(16)では、カテーテル挿入からS. Maltophiliaによる菌血症発症までの平均期間は60日であり、in situ滞在期間は最短11日、最長325日であった。 2009>

本研究では、カテーテル抜去を必要とする合併症の発生は、カテーテル挿入後1日目から30日目までが最も多く、そのリスクは60日目まで続き、血流感染（BSI）が主因であることも観察された。 これらの結果を文献と比較すると、一部の研究者は、BSIの出現時期が造血幹細胞移植後最初の30日以内であり、BSIを発症しなかった患者よりも死亡率が20％高いことを発見している（ただし、この研究は感染源を特定することを意図していない17）。 一方、他の著者は、部分的に留置されたCVCに関連する感染症は、挿入後30日以内にはまれであると結論づけている(18)。 しかし、造血幹細胞移植後、最低60日間の留置が望ましいとされており、この期間は移植関連合併症が発生する主な期間であることを考えると、このレベルは懸念材料である。

本研究で血液培養から分離された微生物を特定する際、文献ではグラム陽性菌がCVC関連感染の主因とされているが、収集したデータではこの事実は確認されていないことが確認された。 これらの合併症の原因として最も頻繁に分離されるのはグラム陽性菌であり、特にブドウ球菌は患者の内因性微生物叢に由来する微生物である(13,18-19)。 また、免疫不全患者における感染症の80％以上が、患者自身に定着した微生物叢に起因するという興味深いデータもある(18)。

前述のように、これらの結果は、カテーテルに付着してバイオフィルムを形成する特異な特性を持つグラム陰性菌、Stenotrophomonas maltophiliaが優勢で、結果としてカテーテル感染を起こした患者の評価結果とは異なっている(16)。 非新生児期の血液内科患者を対象に、ヒックマンカテーテル関連感染の頻度と原因微生物の調査を目的とした後向き研究では、これらの患者ではグラム陰性菌が優勢（68％）で、中でもStenotrophomonas maltopliliaが最も頻度が高いことが強調されています(20).

CONCLUSIONS

本研究では、28名の患者において感染症がヒックマンカテーテル留置期間の短さの原因であり、また留置解除の主な理由であった。 血液培養で最も頻繁に分離された微生物がStenotrophomonas maltophilia（25％）であり、平均留置期間が45.16日であったことが強調された。

これらの研究結果は、同種造血幹細胞移植患者のHickmanカテーテル抜去の理由を理解するのに役立つ。 この事実は、看護師にケアプランのための新しい要素を与えるだろう。

研究の限界として、研究場所には3つの移植用ベッドと1つの再入院用ベッドがあり、研究期間中の被験者の数が少ないという事実がある。 また、移植病棟が大規模な3次教育病院の一部であることから、他の医療機関との比較に限界がある。

限界はあるものの、本研究によりカテーテル抜去の理由と血液培養で最も頻繁に分離される微生物を特定することができ、感染予防策の確立に貢献することができた

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