US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

健康な腎臓は、体液量を調節し、血液から老廃物と毒素をろ過し、血圧を調節するタンパク質と酵素（レニン）を放出し、骨を健康に保つためのビタミンDの活性化、赤血球の生産を指示するホルモン（エリスロポエチン）の放出、血液ミネラル（ナトリウム、リン、カリウム）平衡を保つなど、さまざまな働きをしています。 腎臓は30分ごとに全身の血液を濾過し、老廃物や余分な水分を排出しています。 腎臓は2つあることが重要ですが、1つしかなくても生きていくことは可能です。 腎臓病の主な危険因子は、糖尿病、高血圧、腎不全の家族歴、年齢>65歳などです。 その他の危険因子としては、腎臓結石、喫煙、肥満、心血管疾患などがあります1

初期の腎臓病には症状がないことが多いため、かなり進行するまで発見されないことがあります。 進行すると、疲労、脱力感、排尿困難や排尿痛、泡状の尿、ピンク色や黒色の尿（血尿）、尿意の増加（特に夜間）、目の腫れ、顔、手、足首、足の腫れ、喉の渇きなどの症状が見られます。 早期発見・早期治療により、腎臓病の進行を遅らせたり、防いだりすることができます。 米国では、高血圧と糖尿病が腎臓病の二大原因とされています。 腎臓病の末期は末期腎不全（ESRD）とも呼ばれ、最終的な治療法は透析か腎臓移植のどちらかです。 1

急性腎障害（AKI）とは、腎臓の機能が突然、一時的に失われ、時には致命的な状態になることです。 AKIは、代謝性アシドーシス、高カリウム血症、尿毒症、体液バランスの変化、他の臓器系への影響など、多くの合併症を引き起こします2

慢性腎臓病（CKD）は、一定期間にわたって腎臓の機能が低下する疾患です。 糸球体濾過量が3ヵ月以上<60mL-minのままであるか、尿中アルブミン／クレアチニン比が>クレアチニン1gあたり30mg（30mg／g）未満の場合にCKDとされます。 CKDの発症率は、65歳未満で最も急速に増加しています。 この年齢層における認識されたCKDの発生率は、2000年から2010年の間に2倍以上になっている。 20～64歳の認知されたCKDの発症率は1％未満です2

ESRDとは、完全かつ永久的な腎不全のことです。 腎臓が機能しなくなると、体内の水分や有害な老廃物が蓄積されます。 アフリカ系アメリカ人のESRD発症率は、白人よりも3倍以上高くなっています。 1980年から2010年にかけて上昇した後、すべての人種の発症率は安定しています。 アフリカ系アメリカ人の罹患率は、他のすべての人種の罹患率よりも急速に上昇した。 2001年以降、アメリカンインディアンの罹患率は低下している2

腎臓病の統計は非常に重要であり、米国ではCKDおよびESRDの負担に基づいている。 2

腎臓病統計は、時間とともに、どの民族、年齢層、地理的地域が腎臓病の発生率が高いかを示している。 この人口統計学的な情報は、ターゲットを絞ったプログラムを最も必要としている人々に向けるのに役立ちます。 その傾向は、腎臓病の予防と治療の進歩を測るためのものです。 統計から得られる知識があれば、研究者や医療従事者は腎臓病との闘いを大きく前進させることができます2

現在、アメリカの成人の3人に1人が腎臓病を発症するリスクにさらされていると言われています。 腎臓病は、米国における死因の第9位です。毎年、腎臓病による死亡者数は、乳がんや前立腺がんよりも多くなっています。 2013年には、47,000人以上のアメリカ人が腎臓病で亡くなっています。 腎臓病の男性は、女性よりも腎不全に進行する可能性が高いと言われています。 黒人のアメリカ人は、腎不全になる可能性が3倍高い。 ヒスパニック系は、腎不全になる可能性が1.5倍高い。 腎臓が機能しなくなると、透析や腎臓移植が必要になります。

現在、659,000人以上のアメリカ人が腎不全を患っています。 このうち46万8000人が透析を受けており、約19万1000人が移植された機能的な腎臓とともに生活しています。 米国では、救命のための臓器移植を待っている人が12万人以上いますが、そのうち10万人近くが今年、腎臓移植を待っています。 毎年17,000人弱の人が腎臓移植を受けています。 2

KIDNEY DIALYSIS

腎臓が血液を十分にろ過できない場合、老廃物と過剰な水分を体外に排出するプロセスを透析と呼びます。 透析は、腎不全の患者さんに生産的な生活を送る機会を提供します。 透析の基本は、半透膜を通して溶質分子が拡散することであり、通常は濃度の高い側から低い側へ通過する。 半透膜とは、グルコースや尿素のような小さな結晶質分子は通過させるが、コロイド血漿タンパク質や原形質のような大きな分子は通過させない膜のことである3

血液透析

腎臓患者の動脈から血を抜き、透析装置で浄化して必要物質を加え、静脈に戻す過程を血液透析という。 血液透析は腎不全の治療法の一つで、血液中の老廃物や余分な水分をフィルターで除去します。 ダイアライザーと呼ばれるフィルターは、数百万本の中空糸で満たされたプラスチック製のチューブです。 血液をきれいにする人工腎臓として機能するダイアライザーは、血液透析装置に接続されたキャニスターです。

血液透析は、半透膜を含む外部フィルターを通して体外の血液を循環させ、老廃物や余分な塩分、水分を除去するものです。 血液は一方向に流れ、透析液は反対方向に流れる。 血液と透析液の向流により、血液と透析液の間の溶質の濃度勾配が最大になり、血液からより多くの尿素とクレアチニンが除去されます3

血液透析装置は血流をモニターし、透析器から廃棄物を除去しています。 最初の血液透析治療の数カ月前に、血流へのアクセスを作成する必要があります。 入院が必要な場合もありますが、多くの患者さんは外来でアクセスを作成します。 このアクセスにより、不快感を与えることなく、血液を体から透析器まで効率的に送り届けることができます4

血管アクセス。 バスキュラーアクセスは非常に重要で、生涯続く血液透析治療を可能にします。 バスキュラーアクセスとは、血液透析の際に血液を取り出し、戻すために使用する、外科的に強化された静脈のことです。 血液は針を通り、チューブを通ってダイアライザーに送られます。 バスキュラーアクセスは、1回の治療でできるだけ多くの血液をろ過するために、血液透析治療中に大量の血液を連続的に流すことができるようにします。 1分間に約1パイントの血液が機械内を流れます。 5

長期透析のためのバスキュラーアクセスには、主に動静脈（AV）瘻とAVグラフトという2つのタイプがあります。

動静脈瘻：血管外科医が前腕または上腕の動脈と静脈をつなぐことである。 動静脈瘻は、静脈に余分な圧力をかけ、余分な血液を流入させ、静脈を太く丈夫にします。 静脈が大きくなることで、血管へのアクセスが容易になり、信頼性が高まります。 未処置の静脈は、繰り返し針を刺すことに耐えることができません。 AVフィスチュラは、血流がよく、より長期間の使用が可能で、感染や血栓を引き起こす可能性が低いため、他のアクセスタイプよりも推奨されている5

血管アクセス法は、1泊入院が必要かもしれないが、多くの患者はその後帰宅している。 AV瘻は、血液透析に使用できるようになるまでに、2～3ヶ月かかることが多い。 AV瘻が成熟しない場合、AVグラフトは長期的な血管アクセスを可能にする第二の選択肢となる5

動静脈グラフト。 動静脈グラフトは、動脈と静脈をつなぐループ状のプラスチックチューブである。 血管外科医は、AV瘻孔の手術と同様に、外来センターまたは病院でAVグラフト手術を行います。 患者は通常、手術後2～3週間でAVグラフトを使用できるようになります。 房室形成術は房室瘻よりも感染や血液凝固の問題が発生しやすくなっています。 血栓が繰り返し発生すると、グラフト内の血液の流れが妨げられる可能性があります。 AV瘻もAVグラフトも、使用できるようになるまでに成熟する時 間が必要です。 バスキュラーアクセスを成熟させる時間を与えることは、狭い静脈、低い血流、および血栓の問題を防ぐのに役立つ5

Venous Catheter。 静脈カテーテルは、首、胸、または足の付け根付近の静脈に挿入するチューブで、通常は短期間の血液透析のためにのみ使用されます。 体外に出た後、チューブは2つに分かれます。 この2本のチューブには、血液をダイアライザーに送るラインと、ダイアライザーから身体に戻すラインに接続するためのキャップが付いています。 カテーテルとチューブを接続したり取り外したりするときは、それぞれのラインのクランプを閉じなければなりません。 腎臓病の進行が速い場合、血液透析治療を開始する前にAV瘻やAVグラフトを設置する時間がないことがあります5

静脈カテーテルは長期使用には適していません。 しかし、患者がすぐに血液透析を開始する必要がある場合、静脈カテーテルは数週間は機能する。

3種類の血管アクセス（AV瘻、AVグラフト、静脈カテーテル）のすべてが、さらなる治療または手術を必要とする問題を引き起こす可能性がある。 最も一般的な問題は、血管内感染と血管内の血液凝固による血流低下である。 5

腹膜透析

この方法は、老廃物、化学物質、および余分な水分を除去する腎臓透析法でもありますが、体内で行われます。 このタイプの透析では、腹部の内膜を利用して患者さんの血液をろ過します。 この膜は腹膜と呼ばれ、人工腎臓の役割を果たします。 水に溶かしたミネラルと糖分の混合物（透析液）を透析用カテーテルを通してお腹の中に入れます。 砂糖（ブドウ糖）が腹膜の細い血管から老廃物、化学物質、余分な水分を透析液に引き込みます。 数時間後、使用済みの透析液をチューブを通して血液中の老廃物と一緒に腹部から排出します。 その後、腹部に新しい透析液を補給し、このサイクルを繰り返す。 このような透析液の排出と再充填のプロセスを交換といいます。 この方法は、連続的なプロセスで、治療に機械を必要とせず、清潔で明るい場所であればどこでも行うことができます。 患者さんは機械に接続されず、交換は重力を利用して手動で行われます。 透析は24時間365日連続して行われ、滞留時間（透析液がお腹の中にある時間）は4～6時間です。 交換回数は1日4回程度で、1回あたりの交換時間は約30分です。 CAPDでは、患者さんは自由に動き回ることができ、血液は常に洗浄されている状態です。 透析液はビニール袋からカテーテルを通って腹部に入り、カテーテルを密閉したまま数時間留置されます。 その後、老廃物や毒素を含んだ透析液を空のバッグに排出し、廃棄します。 6

多くの場合、使用済みの透析液を排出し、新しい透析液と交換するのに30～40分ほどかかります。 多くの人は1日に4回以上透析液を交換し、夜間は透析液をお腹に入れたまま眠ります。 6

連続循環式腹膜透析（CCPD）：この方法では、夜間に起きて透析作業を行う必要はありません。 この方法では、患者さんはサイクラーと呼ばれる機械に装着されます。 患者さんは夜間就寝中に装着し、8〜10時間かけて自動交換を行います。 6

典型的なCCPDのスケジュールは、夜間、患者が眠っている間に3～5回の交換を行うものである。 CCPDには、CAPDに比べていくつかの利点がある。 日中の自由度が高く、24時間当たりの接続・切断回数が少なく、腹膜炎の可能性が低い。

CAPDとCCPDの併用：体重が175ポンドの患者、または腹膜の老廃物をろ過する速度が遅い患者は、適切な透析量を得るためにCAPDとCCPDの併用が必要な場合があります。 たとえば、夜間にサイクラーを使用しながら、日中も1回交換を行う人がいます。 また、日中に4回の交換を行い、夜間はミニサイクラーで1回以上の交換を行う人もいます。 6

DIALYSIS CONSIDERATION

ライフスタイルに最も影響を与えるのは、センターで透析を受けるか、自宅で透析を受けるか、ということです。 センターでの治療には予約が必要で、患者は約束の時間に来なければならない。 自宅での透析は、より柔軟で便利です。 食事も治療法を選択する際に考慮すべき要素のひとつです。 透析を受ける人にとって、食事は治療の一部です。 リン、カリウム、ナトリウムなどのミネラルを含む食品は通常、制限されています。 腹膜透析は毎日行われるため、食事や水分の制限が少なくなります。 また、旅行も考慮しなければなりません。 施設内透析を選択した人は、自由に旅行することができますが、訪問先の施設で透析を受けるためには、前もって計画を立て、手配する必要があります。

POSSIBLE COMPLICATIONS

腹膜透析で最も多い問題は、腹膜炎（重篤な腹部感染症）です。 この感染症は、カテーテルが体内に入る開口部が感染したり、カテーテルがバッグに接続または切断される際に汚染が生じたりすると発生する可能性があります。 胸部に留置するカテーテルでは、感染症はあまり発生しません。 7

腹膜炎を避けるには、患者は手順に正確に従うよう注意し、発熱、使用済み液の異常な色や濁り、カテーテル周辺の発赤や痛みなどの腹膜炎の初期徴候を認識するよう学ぶ必要があります。 7

DIALYSIS OF DRUGS

透析中の薬物除去は、血液透析や腹膜透析を受けている患者をケアする人にとって重要なことかもしれません。 薬物の透析可能性の程度によって、透析中または透析後の追加投与が必要かどうかが決まります。 薬物が透析によってどの程度影響を受けるかは、主に分子サイズ、タンパク質結合、分布容積、水溶性、血漿クリアランスなど、薬物のいくつかの物理化学的特性によって決まります。

透析は、血液透析の場合は合成膜、腹膜透析の場合は天然膜のような透析膜の使用によって行われます。 一般に、分子量の小さい物質は、分子量の大きい物質よりも容易に膜を通過する。 薬物の透析性を決定するもう一つの重要な因子は、透析膜を通過する遊離（非結合）薬物の濃度勾配である。 8 血液透析または腹膜透析に使用される透析液は水溶液です。 一般に、水溶性の高い薬物は、脂溶性の高い薬物よりも透析されやすいといえます。 8

結論

健康な腎臓は、体液量を調節し、血液から老廃物や毒素をろ過しています。 腎臓は30分ごとに、体内のすべての血液をろ過し、老廃物や余分な水分を取り除きます。 腎臓病は自覚症状がないことが多いので、かなり進行するまで発見されないことがあります。 早期発見・早期治療により、腎臓病の進行を遅らせたり、防いだりすることができます。 米国では、高血圧と糖尿病が腎臓病の二大原因とされています。 現在、アメリカの成人の3人に1人が腎臓病を発症し、最終的には透析を受けるリスクを抱えています。 透析は、半透膜を介した溶質の拡散と体液の限外濾過の原理を利用して行われます。 血液透析と腹膜透析という2つの主要な透析は、それぞれ異なる方法で血液から老廃物と余分な水分を取り除き、患者さんの質の高い生活を支援します。

どちらの腹膜透析も、通常はパートナーの助けを借りずに患者さん自身が行います。 CAPDは機械を必要としない自己治療型です。 しかし、CCPDでは、患者は腹部の水を抜いて補充するための機械が必要です。

1. 全米腎臓財団。 腎臓病アウトカム品質イニシアチブガイドライン。 2006年全米腎臓財団。www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm。 Accessed May 24, 2016.
2. 国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所. 米国の腎臓病統計. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Accessed May 24, 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Initiation of dialysis.（ペンドセ S、シン A、ザワダ E. 透析の開始）。 In: 透析のハンドブック。 第4版。 ニューヨーク、NY。 Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Early start of dialysis: a critical review.ローザンスキーS、グラソックR、クラークW.透析の早期開始。 Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. 国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所。 血液透析のためのバスキュラーアクセス。www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx。 Accessed May 24, 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Hemodialysis Apparatus.の項参照。 In: ハンドブック・オブ・ダイアリシス。 第4版. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases（国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所）. NIH Pub. No.07-4578. 2006年12月。 http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Accessed April 28, 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. 透析患者における薬物使用の原則。 In: Nissenson AR, Fine RN, eds. 透析療法． Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.

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