INTRODUCTION
重度の難聴を含むほとんどの難聴患者は、補聴器（HA）の使用により利益を得ている（1）。 難聴の程度が重く、HAが適切な音響情報を提供できない場合、音の検出に十分な蝸牛予備能を必要とするため、人工内耳が難聴児のリハビリにおいて最良の結果を生むと考えられている（1）
人工内耳は蝸牛神経線維を直接刺激し、音声、環境音、警報の知覚と識別をより良くすることができる（2）。 軽度・中等度難聴者と同等の聴覚性能を獲得することができますが、その性能と進化は年齢や難聴期間によって異なります(1,2)。 以前は、幼少期に人工内耳を装用することで、より良い音声知覚が得られるという考え方もありましたが、ここ数年、高年齢で植込みを受けた舌前性難聴児で良好な結果が得られたことから、この考えは否定されています(3)。
近年、重度から高度難聴の患者において、HAと人工内耳の聴力結果を比較した研究が多く発表されています(1)。 本研究の目的は、舌前性難聴患者においてCIがHAよりも優れた効果をもたらすかどうかを、世界中の文献を参考にして評価することである。
LITERATURE REVIEW
本研究は、2010年6月に過去10年間のポルトガル語、英語、スペイン語の文献を検索し、医学文献を系統的にレビューしたものである。 関連文献の検索は，SciELO，Cochrane，MEDLINE，LILACS-BIREMEデータベースを用いて行われた。 舌前性難聴の小児集団における HA と人工内耳の比較について、エビデンスの強さが A または B である論文を選択した。 検索された2169件の論文のうち、テーマに関連し、エビデンスの強さがBであったのは12件（エビデンスの強さが2bであったのは11件（2-12）、2cであったのは1件（1））であった。 Aのエビデンスの強さの論文は見つからなかった。 レビューで分析された研究デザインのうち、7件は前向きコホート（2-4,7,9-11）、5件は横断的研究（1,5,6,8,12）であった（表1）。
HAを使用できる十分な聴力がある子どもは、会話や聞き取りにおいて特徴的な前言語的なスタイルを発達させ、よく理解し、話し言葉を使うようになる可能性がある。 TaitとLutman（4）は、ビデオテープによる録音とその分析を通して、人工内耳とHAを使用している27人の子供の前言語的会話を調査した。 彼らは、重度難聴児において、通常のHAでは得られない前言語的な行動の発達を人工内耳が促進するように見えることを確認した。 したがって、幼少期に人工内耳を装用した子供たちは、年齢相応の言語理解や明瞭な発話の発達を続ける可能性がある。
VERMEULENら(5)は、64人の小児に適用したGestel-Nijmegenテストにより、人工内耳装用者がハウリングを行った者より良い結果を得たことを観察している。 この尺度は、患者が人工内耳を装着する前と、装着後6、12、24、36ヶ月目に適用された。 同期間において、人工内耳装用者とHA装用者では、得られたスコアにそれぞれ3.5点と1.9点の改善がみられた。 同じ研究において、著者らは、2歳から9歳の聴覚障害児の発話と言語の発達を評価する聴覚障害児早期コミュニケーション能力尺度による発話知覚について報告している。 これらの尺度では、HA使用者は人工内耳使用者よりも良い得点を得たが、著者らはその使用と感性が適切であったかどうかを議論した。
OSBERGERら（6）は5歳以上の子供30人を評価した。 音声知覚は、人工内耳埋め込み前とHA使用前、それぞれの機器導入後3ヶ月と6ヶ月に3つのテスト（Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP), Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest) ）で測定された。 すべての結果において、CI群の方が良好な反応を示した。
1999年にTOMBLINらによって行われたプロスペクティブ・コホート研究(7)では、著者らは、物語を語る子供たちを分析するために、生産的統語力指標(IPSyn)を用いた音声生産の測定を報告しています。 その結果、5年間で平均19.6点の得点差があり、CIが有利であることが明らかになりました。 しかし、この結果はバイアスの影響を受けている可能性がある。植え込み患者グループは、テストを繰り返し受けるという利点があった。
OSBERGERら(8)は、インプラント前後の患者58名を対象に、5つのテスト(PB-Ktest、GASP、ESP、ミスターポテトヘッド課題、通常フレーズテスト)を通じて音声知覚を調査した。 すべての患者が18ヶ月以上経過した後にすべてのテストで利益を得ており、インプラント前後のテストのスコアの平均差は、regular phrases testで19.9点、ESPで56.5点であった。 すべての評価はCIに有利であった（p＜8701＞）。1999年、SVIRSKYとMEYER（9）は、CIまたはHAを用いて、297人の子どもにPB-Ktestを適用した。 6歳から12歳の児童において、人工内耳装着群の平均得点は18ヶ月で6.3％向上し、6歳以下の児童では12ヶ月で6.5％の向上であった。 しかし、著者らは、人工内耳群のスコアの差を計算するのに十分な情報を報告している。
MILDNERら(1)は、CI使用児とHA使用児を横断的に比較検討した。 その結果、視覚的理解では人工内耳使用者が平均82.8%、口頭提示単語では人工内耳使用者が平均60.4%（差22.4%、p
IBERTSSONら（10）は、難聴者13人の3グループにおける単語の識別を調査した。 その結果，人工内耳装用者は平均38.5％，HA装用者は79.5％，特定言語障害児は61％であった。
2009年、MOSTら(3)は3群の患者を調査した。 2009年にMOSTら(3)は、人工内耳使用者、高度難聴者、重度難聴者という3つのグループを調査しました。 その結果、重度難聴でHAを使用していた患者を、人工内耳使用者が有意に上回った。
MOST and AVINER (11)は、早期および高年齢の人工内耳装着者、聴覚障害者、10代の健常者の感情知覚を調査した。 刺激は、視覚、聴覚、聴覚と視覚の複合であった。 その結果、健常な聴覚を持つ10代の若者が最も優れた聴覚識別を達成することが明らかになった。 聴覚障害者の両グループは、視覚刺激と聴覚視覚刺激によって、同程度の感情の知覚を明らかにした。 HAに対する人工内耳の優位性は明らかではなく、植え込み年齢の相関は僅少であった。 植え込み年齢は統計的な差を示さなかったが、著者ら自身は、本研究における人工内耳手術の最年少年齢が2.6歳であり、より早く手術が行われていれば結果は異なっていたかもしれないと考察した。
2010年にBAUDONCKら（12）は、健聴児と聴覚障害者のリハビリテーションとして人工内耳またはハウリングを行った場合の了解度について比較を行っている。 人工内耳装用群は、より多くの置き換え（p=0.021）、省略（p=0.009）、そして何よりも、合計でより多くの誤り（p=0.005）を生じていたのです。 歪曲は両群で最も多いタイプの誤りであり、CI群では62％、HA群では52％であった。 HA児では、CI児よりも省略の比較数が多かった(p = 0.024)。 早期インプラント児は、HA使用児と比較して、健聴児と同様に様々な音声・音韻の特性において良好な成績を示した。

考察
聴覚と聴覚障害の診断と治療の分野における研究の発展は、この学際的な活動分野の知識の進歩に広く貢献している。
このテーマの系統的レビューでは、CIまたはHA使用者で得られた結果を比較した幅広い資料があり、その多くは音声の獲得と知覚を含むものであった。 一方、エビデンスに基づく医療がますます重要となっている現在、主に行為を標準化するために、関連するエビデンスの強さを示した研究はわずか1.8％であった。
一般的に、これらの研究の結果は、言語発達、環境音の知覚、発話、学習過程、および感情や社会的な領域における人工内耳の疑いようのない利点を実証している。
論文に対する我々の主な批判は、術前と術後の聴力結果について多くの分析手段（尺度やテスト）が見つかったため、各著者の結果を比較することが難しく、方法論的な性質を持つことだ。 しかし、Meaningful Use of Speech ScaleやMeaningful Auditory Integration Scale、患者の両親とのインタビュースクリプトなど、子どもが日々著しい口話行動を示す頻度に関連した情報を提供するはずの重要なテストが言及されていない。
1990年以降、食品医薬品局は2歳以上の子供への人工内耳の実施を承認し、ますます多くの子供たちが人工内耳を受けるようになった。
6歳以下の両側性高度から深部感音難聴の子供における人工内耳の効果は、3ヶ月間のHA使用では得られないことが明らかになった。 7～12歳の小児では、両耳のHA使用によるopen-set sentence recognitionが50％以下であり、確立した言語コードが存在する両側性の重度～高度感音難聴がある場合に、人工内耳の適応となる。
Final COMMENTS
聴覚障害児が人工内耳により受ける利益の評価は、候補者に手続きや慣れのオリエンテーションを行っていただくことが基本であり、重要である。 このシステマティックレビューに含まれる研究の証拠の強さと科学的推奨度を分析した結果、著者間で、人工内耳は舌前性難聴患者の言語およびコミュニケーション能力の習得に、従来のHAと比較してより大きな利益をもたらすという点でコンセンサスが得られていると結論付けることができた。

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. 人工内耳装用児と従来型補聴器装用児の音声知覚。
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP.（ドイツ語）. 補聴器または人工内耳を装着した重度難聴児の基礎的な音の識別能力とコミュニケーション能力の評価。 モストT、ロテムH、ランツM、人工内耳装用者と補聴器装用者の聴覚、視覚、視聴覚による音声知覚。 を、2009; 154:284-92 に発表しました。
4.テイトM、ルトマンME. 人工内耳装用者と補聴器装用者の幼児における早期コミュニケーション行動の比較. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. 等価難聴」の概念に基づく、人工内耳装用児と従来型補聴器装用児の音声知覚能力の比較。 Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. 人工内耳を装用した年長児の音声認識能力。 Tomblin JB, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B. A comparison of language achievement in children with cochlear implants and children using hearingids.Am J Otol, 1998; 19:152-7.
7. J Speech Lang Hear Res, 1999; 42:497-511.
8. Svirsky MA, Meyer TA. 小児クラリオン人工内耳装用者と補聴器装用者における音声知覚の比較。 Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:104-9.
9.を参照。 小児におけるクラリオン人工内耳の臨床試験(Osberger MJ, Zimmerman-Phillips S, Barker M, Geier L.) また、このような場合にも、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」。 Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. A methodological contribution to the assessment of nonword repetition-a comparison between specific language impairment and hearing-impaired children with hearing aids or cochlear implants.A Methodological contribution to the assessment of non-word repetition -A comparison between hearing aids and hearing-impaired children with hearing-impacts. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
11. 人工内耳装用者、聴覚障害者、健聴者による感情の聴覚的、視覚的、および視聴覚的知覚. J Deaf Stud Deaf Educ, 2009; 14:449-64.
12. オランダの人工内耳装用児と補聴器装用児の子音出力の比較(Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K.). Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1）神経学フェロー-サンパウロ大学医学部耳鼻咽喉科（ブラジル、サンパウロ）
2）教授・会長-サンパウロ大学医学部耳鼻咽喉科（ブラジル、サンパウロ）
1）神経学フェロー-サンパウロ大学医学部耳鼻咽喉科（ブラジル、サンパウロ）
3）耳鼻咽喉科の教授・会長-サンパウロ大学医学部耳鼻咽喉科（ブラジル、サンパウロ）8801
3）准医師-サンパウロ大学医学部耳鼻咽喉科（ブラジル、サンパウロ）
4）准教授-サンパウロ大学医学部耳鼻咽喉科（ブラジル、サンパウロ）
所属機関。 Departamento de Otorrinolaringologia – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil.
4) 准教授-サンパウロ大学医学部耳鼻咽喉科。 サンパウロ/ SP – ブラジル。 郵送先 アライン-ゴメス-ビッテンコート – 耳鼻咽喉科Departamentoはサンパウロ大学病院ダスクリニカの – Avenida教授ドトールエニアスデカルバリョアギアル、255 – 6 ºアンダー/サラ6167 – 郵便番号。 05403-000 – サンパウロ/ SP – ブラジル。
2011年10月30日記事受理。 2012年2月11日、記事承認。