画像所見

超音波検査にて． 胆石は通常、後方に音響的な影を落とす移動性のエコー源性病巣として認められ、胆嚢が胆石で満たされている場合は壁面エコー影徴候が認められることもある（Fig.3）。 1A, 1B, 1C）。 胆石はCT上ではhyper-, iso-, hypoattenuatingに見えることがある（図1A, 1B, 1C）。 胆石亀裂内の窒素ガス蓄積は、CT上では星型に観察されることがあり、”Mercedes-Benz “signと呼ばれている。 急性胆嚢炎の超音波画像所見としては、胆嚢壁の肥厚（> 3 mm）、壁浮腫、胆嚢膨満（> 40 mm）、超音波マーフィーサイン陽性、胆嚢周囲液・肝周囲液（C sign）などが挙げられる（図4A、図4B）。 コレスチグラフィでは、注入後10分以内に放射性同位元素が胆嚢内に排泄され、1時間以内に胆嚢内に同位元素が蓄積しないことが急性胆嚢炎の典型例である（Fig.5）。 遅発性胆嚢炎を除外するために3時間以上撮影を続けるか、1時間後にモルヒネを投与し、30分以上撮影を続けることが推奨される。

View larger version (53K)

Fig. 3 -57歳女性の脂肪食後の正常肝胆膵スキャンで、脂肪食摂取後に胆嚢からのアイソトープの排出（矢印）が進行していることがわかる。 図4A -急性無石胆嚢炎の72歳男性の超音波検査とCT。 上腹部の超音波画像では胆嚢壁の肥厚（直線矢印）、スラッジ（矢頭）、胆嚢周囲液（曲線矢印）を認め、胆石は確認できない。

拡大表示 (222K)

図4B -72歳男性、急性無石胆嚢炎における超音波とCTの画像。 腹部門脈相CT像でも胆嚢壁の肥厚（矢印）と胆嚢周囲液（曲がった矢印）を認める。

拡大図（40K）

Fig. 5 -急性胆嚢炎の72歳女性の思春期シンチグラフィーでは、注入後速やかに胆道へ同位体が排泄され、その後小腸に同位体が集積している（矢印）。 7111>

急性胆嚢炎ではCT上、胆嚢周囲の炎症性脂肪沈着、低・高減衰胆石、肝胆嚢窩の浮腫性高減衰（一過性肝減衰差と呼ばれる）を伴うことが知られている。 CTは、気腫性胆嚢炎、壊疽性胆嚢炎、出血、胆石性イレウスなど急性胆嚢炎の合併症の評価に特に有用である。 気腫性胆嚢炎は、CTでは管腔内あるいは壁内ガスの存在により診断されるが、超音波（高エコー残響アーチファクト）やMRI（信号空白）では結石や陶磁器胆嚢と間違えられることがある（図6A、6B、6C、6D、7A、および7B）。 CT上では、胆管内膜、胆嚢壁や内腔内のガス、不規則あるいは不連続な壁在性増強、壁欠損を認めることで壊疽性胆嚢炎が示唆される（Fig.8）。 壁面の低増幅と高増幅が交互に現れる病巣は、CT上では壊死の特異的徴候であると言われている。 壊疽を起こした胆嚢の虚血性壊死は、胆嚢壁の潰瘍化、出血、微小膿瘍形成を生じ、脂肪抑制T2強調MRIでは非対称性と局所的な壁内高輝度化をもたらす。 超音波検査では、胆嚢壁の線条や胆嚢内膜が観察される。 壊疽性胆嚢炎は穿孔の最も一般的な原因である壁在性壊死を引き起こし、壊死と穿孔は多くの臨床症状を共通にするため、早期の手術介入が良い結果を得るための基本であり、高い疑い指数を持つことが賢明である。

MRIやCTでIV造影剤を投与することにより、増強のない壊疽性胆嚢炎や胆嚢壁の欠損として見られる胆嚢穿孔の診断に役立つ（図9A、9B、9C、9D、および9E）。 胆嚢穿孔の3つのサブタイプとして、限局性穿孔、胆嚢腸管瘻、腹腔内流出（後に限局性胆嚢腫となる）が挙げられる（Fig.10）。 穿孔の最も多い部位は胆嚢底部である（Fig.11A、11B）。 穿孔の診断は困難であるが、胆嚢周囲液や膿瘍を伴う胆管外胆石の検出や胆嚢の崩壊は有用な徴候である。 また、胆嚢穿孔が疑われる患者においては、胆嚢壁周囲に局所的な欠損がないか精査することが重要である。 CTは超音波検査よりも穿孔の検出感度が高いが、それでも壁在性の欠損は70％にしか認められない。 ERCPやMRIはこのような状況や胆嚢摘出術後の胆汁漏れが疑われる場合に有効である（図12A、12B、12C）。

View larger version (146K)

図6A -気腫性胆嚢炎患者の通常撮影、超音波、CTおよびMRI。 7111>

拡大表示 (148K)

図6B -気腫性胆嚢炎の87歳男性のX線撮影、超音波診断、CT、およびMRIの画像。 超音波検査では胆嚢内にエコー源性物質（矢印）を認めるが、胆嚢壁や胆嚢内腔に存在するかどうかは断定できない。

拡大表示 (174K)

図6C -気腫性胆嚢炎の87歳男性の通常撮影、超音波、CTおよびMRIの画像。 CTでは胆嚢内の空気（直線矢印）、胆嚢周囲の脂肪鎖（矢頭）、胆嚢壁の肥厚（曲線矢印）を認め、気腫性胆嚢炎と一致する。

拡大表示 (189K)

図6D -気腫性胆嚢炎の87歳男性の通常撮影、超音波、CTおよびMRIの結果-. T2強調脂肪飽和MR画像では胆嚢内腔の信号強度が低下しており、汚泥や膿が示唆される。 また、胆嚢内腔の前方には空気の存在を示唆する信号空白（矢印）を認め、胆嚢外には胆汁の貯留を認める（矢頭）

拡大表示 (154K)

図 7A -陶磁器胆嚢の 64 歳男の超音波と従来の X 線写真。 超音波画像では胆嚢底に高エコーの局所領域（矢印）を認め、当初は胆嚢内の胆石と考えられた。

View larger version (172K)

Fig 7B -64歳の陶製の胆嚢の超音波画像と通常の放射線画像。 超音波検査後に行われた腎臓と上部膀胱の検査では、胆嚢の同心円状の壁性石灰化（矢印）を認め、磁器胆嚢と一致する。

CTは間違いなく胆石イレウスの画像化に最も適した方法といえるだろう。 気腫、異所性胆石、腸閉塞の画像所見はRigler triadを構成する（Fig.13A、13B）。 胆石性イレウスの特徴として、胆嚢の虚脱、胆嚢と十二指腸、小腸、大腸との瘻孔接続が挙げられる。 コレステロールによる低密度の結石が中心部に認められる場合、小腸内腔に存在する異所性胆石を同定するのに有用である。 また、CTにより閉塞部位（回腸末端部）を確認することができる。 また、胆石が膀胱管や胆嚢内膜に嵌入した場合、総胆管を圧迫し閉塞させることがある。 この現象はMirizzi症候群と呼ばれている（図14A、B）。

View larger version (176K)

Fig. 8 -壊疽性胆嚢炎の54歳男性のCT画像では、胆嚢周囲に脂肪のストランドがあり、胆嚢壁の増強はなく、胆嚢壁（矢印）と内腔にガスがあることがわかる。

拡大表示 (104K)

図9A -87歳男性の胆嚢穿孔前後の超音波、MRCP、CT、ERCPの画像。 超音波検査では胆嚢壁の肥厚（矢印）と胆嚢頚部に大きな胆石を認め、急性胆嚢炎と一致する。

拡大表示 (99K)

図9B -87才男性の胆嚢穿孔前後の超音波、MRCP、CT、ERCPの画像。 MRCPでは胆嚢内の大きな胆石と総胆管遠位部の小さな結石（矢印）が確認された。 A、Bの後、Dの前に撮影されたERCP像では、胆嚢の大きな充填欠損（矢印）と造影剤の滲出（矢頭）が認められ、穿孔と一致する。

拡大表示 (169K)

図9D -87歳男性、胆嚢穿孔前後の超音波、MRCP、CT、ERCPの画像。 AとBの後に得られた超音波検査では、局所的な胆嚢穿孔による不均一な腫瘤（矢印）が認められ、胆嚢壁は確認できない。

拡大表示 (199K)

図9E -87歳男性、胆嚢穿孔前後の超音波、MRCP、CT、ERCPの結果-. CT像で穿孔に伴う胆嚢窩の複雑な集積を確認（矢印）

拡大図（196K）

図9-胆嚢穿孔後の超音波、MRCP、CT、ERCP。 10 -胆嚢炎による胆嚢腸管瘻の80歳女性のCT画像で、胆嚢の崩壊と十二指腸への開口部の欠損（矢印）が認められる。 図11A -胆嚢穿孔のある79歳男性の超音波検査とCT。 超音波検査では胆嚢壁の肥厚を認め、胆嚢炎と一致する。

View larger version (211K)

Fig 11B -79歳男性の超音波とCT 胆嚢穿孔の例． 胆嚢出血の原因としては、胆嚢炎、外傷、凝固障害、悪性腫瘍が知られている。 CTでは高浸透圧の液体が、超音波ではエコー源性あるいは不均一な液体が描出されるが、MRIは両者に比べてより特異的である（図15A、15B、および15C）。 血友病の細胞内メトヘモグロビンは、T1-およびT2-強調MRIでそれぞれ高信号および低信号である。 細胞外メトヘモグロビンはT1強調MRIとT2強調MRIの両方で高信号となることがある。 グラディエントエコー法は、出血の有無に対して特に感度が高い。 胆嚢内の膿（empyema）は超音波、CT、MRIでヘドロに類似しており、胆嚢の依存部分に物質（エコー源性、高減衰性、低信号）を認める。 したがって、所見は臨床所見や身体所見と関連づける必要があり（胆嚢水腫、気腫性胆嚢炎、出血の場合、糖尿病や動脈硬化が重要）、確認のために超音波ガイド下吸引や予防的胆嚢カテーテルの留置が必要な場合がある。 拡大表示 (205K) 図12A -71歳男性、胆嚢摘出後の胆汁漏に対するCT、超音波、ERCPの画像。 CT像では胆嚢窩に低増幅の液体と空気（矢印）の貯留が認められる。 7111> 拡大表示 (149K) 図12B -CT、超音波、ERCP 71歳男性、胆嚢摘出後の胆汁漏の例。 超音波画像では肝下部の腔にエコー性の集塊（矢印）が認められる。 7111> 拡大表示 (127K) 図12C -CT、超音波、ERCP 71歳男性、胆嚢摘出後胆汁漏出。 7111> 拡大表示 (170K) 図13A-胆石イレウスの82歳女性における従来のX線検査とCT検査。 腹部レントゲン写真では、中腹に多数の拡張した小腸ループ（矢印）を認める。 拡大表示 (181K) 図13B -82歳女性、胆石イレウスにおけるX線撮影とCTの比較． CTでは小腸の拡張（矢印）が確認され、その位置に胆石が存在する。 7111> 拡大表示 (138K) 図14A-Mirizzi症候群による黄疸を有する77歳女性のERCPおよび冠状最大強度投影CT画像． ERCP像では近位総胆管（矢印）の滑らかな外反圧迫と内腔狭窄、肝内胆道拡張を認める。 拡大表示（187K） Fig. 14B-ERCPおよび冠状最大強度投影CT画像：Mirizzi症候群に続発する黄疸を呈した77歳女性。 胆嚢頚部に嵌頓した胆石による総胆管閉塞を示す（矢頭）。 ステントは総胆管内に挿入されており（黒矢印）、門脈も確認できる（白矢印）。 拡大表示 (194K) 図15A -肝生検後胆嚢血腫となった60歳女性の超音波およびCT像。 肝生検8日後の非強調CT画像では胆嚢に血腫を示唆する高増幅病変（矢印）が認められる。 拡大表示 (133K) 図15B -C型肝炎、肝生検後胆嚢血腫の60歳女性の超音波とCTです。 7111> 拡大表示 (130K) 図15C -肝生検後に胆嚢血腫を生じた60歳女性における超音波検査とCTの画像。 7111> 拡大表示 (46K) 図16A -慢性胆嚢炎の80歳女性における胸部シンチグラフィー． 通常の胆嚢造影の後、0.01μg/kgのコレシストキニンを3分かけて注入し、注入後30分間胆嚢（矢印）の撮影を行った。 拡大表示 (68K) 図16B -慢性胆嚢炎の80歳女性におけるコレスキンチグラフィ-。 胆嚢の周囲に描出された関心領域内の最小カウントから最大カウントを差し引き、最大カウント数で割って駆出率を算出した。 本症例のEjection fractionは6％であり、慢性胆嚢炎と一致した。 慢性胆嚢炎の特徴は、胆石が存在し、壁の線維化を伴う胆嚢壁の肥厚があり、正常運動を妨げ、縮んで見える場合があること . 慢性胆嚢炎の超音波検査やCTの特徴は、非特異的であることがある。 Cholescintigraphyは慢性胆嚢炎の診断と急性胆嚢炎と慢性胆嚢炎の鑑別に有用である。 慢性胆嚢炎の兆候としては、胆嚢への同位体蓄積の遅延、不規則な胆嚢充満、photopenic area や septation などが挙げられる。 コレシストキニン投与後の胆嚢駆出率が35％以下であれば、慢性結石症や慢性無石性胆嚢炎の存在を示唆する（Fig.16A、16B） View larger version (146K) Fig. 17 -子宮腺筋腫症の61歳女性の超音波画像では、胆嚢壁の肥厚と複数のエコー源性壁内病巣、それに伴うリングダウンアーチファクトが見られ、子宮腺筋腫症と一致する。 7111> 磁器性胆嚢は慢性胆嚢炎では珍しい病態である（図7A、図7B）。 CT上では、プラークや点状の壁在性石灰化病巣として最もよく観察される。 磁器性胆嚢と胆嚢癌の関連は11％～33％と言われているため、このような状況では予防的に胆嚢摘出術が行われることがある。 慢性胆嚢炎は、特に黄色肉芽腫性胆嚢炎の場合、胆嚢壁の非対称性肥厚、胆嚢腫瘤、転移を伴わない浸潤性腫瘤を生じ、胆嚢癌を模倣することがある … この診断が術前に下されることは稀であるが、低増粘性壁在結節の存在は有用な徴候である。 脂肪増殖によるびまん性の漿膜下低緩和は、良性の過形成性非炎症性胆嚢疾患であるコレステロール症や腺筋腫症でCT上観察されることがある。 腺筋腫症で生じる壁内憩室は、通常CT上では胆嚢壁の肥厚を生じるが、腺筋腫症では胆嚢壁の肥厚は認められない。 超音波検査における腺筋腫症は、ring-down artifactによるcomet tailを伴う不動のエコー源性コレステロール結晶の存在と胆嚢壁の肥厚により示唆される（Fig.17） 。