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糖尿病性足骨髄炎の最適管理：課題と解決策

6月 10, 2021

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はじめに

糖尿病性足潰瘍（DFU）は糖尿病神経障害と末梢血管障害の異なる段階に伴う外部または内部の外傷によって起こる糖尿病の合併症です1。

DFUの最も深刻な結果は、大腿切断または小腿切断です2。大断端は、これらの患者の平均余命の劇的な損失に関連しており、大腸がん、前立腺がん、乳がん、ホジキン病よりも高い死亡率のリスクがあります3

DFU患者における切断の最も頻繁な原因は虚血と感染です4糖尿病足感染（DFI）は依然として最も頻繁な糖尿病合併症で、DFUの60％に影響を与え、時には入院が必要となり、切断に至る最も一般的な促進事象となっています5。-7

感染症の管理には、病態の適切な早期診断、培養のための適切な検体の採取、経験的抗菌療法とその後の確定的抗菌療法の思慮深い選択、外科的介入が必要な場合の迅速な判断、その他必要なすべての種類の創傷ケアに細心の注意が必要です。

骨髄炎はDFUの最も頻繁な感染で、中程度の感染の20%、重度の感染では50～60%が起こり、高い確率で切断に関連します8。

糖尿病性足部OM（DFO）は一般的に前足部（DFUの最も多い部位）を侵し、その上の軟組織から連続的に広がり、皮質骨を通って髄腔に侵入して発症します9。

従来、DFOは複雑で治療が困難な感染症と考えられており、再発率も高く10、糖尿病性足症候群を扱う際に最も議論の多い問題の1つです11

この合併症の深刻さにもかかわらず、残念ながらDFOの管理に関する合意されたガイドラインはなく、この分野で最も議論の多い難しい問題の1つになっています。糖尿病足に関する国際ワーキンググループは、DFOが、診断と治療に関するガイドライン（異なる施設や地域におけるサービスや資源の利用可能性に応じて変更可能）が必要な分野であることを認識していた11,12。

DFOは診断と治療の両面で困難を伴い、その状態の多くの結果は、診断の遅れ、紹介の遅れ、または不適切な治療に関連している。

このレビューは、DFOの管理に関する証拠を分析し、この問題に関するさまざまな選択肢、課題、およびニーズについて議論することを目的としたものである。

方法

DFOに対する内科療法（抗生物質の種類、経路、期間）、外科療法、および補助療法の治療選択肢に焦点を当て、エビデンスのナラティブリビューを行った。

検索戦略

PubMed、Cochrane Library、Web of Scienceで2008年1月から2018年12月までに発表された後向き・前向き研究および無作為対照試験（RCT）の検索を実施した。データベースは，「管理」，「糖尿病足」，「骨髄炎」，「糖尿病足骨髄炎」のキーワードを使用して検索した。検索は英語で発表された研究にフィルタリングした。

研究の選択

2名の独立した査読者が、事前に定義した包括基準（EGMおよびYGA）に基づき、すべてのタイトルと抄録をスクリーニングして適格性を確認した。この最初のスクリーニングで適格性基準が不明確な場合は、全文を入手してさらに評価した。第3の査読者が意見の相違を解決した（JLM）。

英語とスペイン語で発表された研究を対象とした。研究対象者は、DFOの診断を受けた被験者とした。介入は治療法に限定し、診断、予防、教育的な介入は除外した。また、対象研究の治療環境は限定しなかった。検索されたすべての研究の参考文献リストは、追加的な報告について相互チェックした。すべての研究の抄録をレビューし、除外基準に合致する論文を除外した。除外基準は、レターやコメントを含む原著のない論文、ケースシリーズ、解析に利用できるデータがない研究であった。さらに、ナラティブレビューとシステマティックレビューの参考文献を精査し、追加の論文を探した。

文献検索により、最初に合計194件の記録が確認された。スクリーニングの結果、24件の研究が包含基準を満たした。研究の分布は、内科的治療（n=9）、外科的治療（n=9）、内科的治療と外科的治療（n=3）、補助療法（n=3；図1）だった。

図1 レビューによる研究の流れ。

Diabetic foot osteomyelitis-treatment options: Evidence analysis

Medical treatment

文献によると、従来のDFO治療は壊死・感染骨の切除であったことがわかる。しかし、DFOの患者を抗生物質のみで治療した場合、最も高い寛解率を示した研究もあります。おそらく、この治療法を支持する主な限界は、これらの研究がレトロスペクティブであり、新たなDFOや再発潰瘍のエピソードを検出するための十分な治療後のフォローアップ（少なくとも12ヶ月）を含んでいないことです。現在では、DFOの非外科的治療への傾向が高まっている15

最も受け入れられているガイドラインによると、非外科的治療を最初に試すべき時期についてコンセンサスが得られている4、16。これらの基準は以下の通りです：

DFOに関連した持続的な敗血症がない。
患者が適切な抗生物質治療を受け、耐えられる。
骨破壊の程度が足の力学に取り返しのつかない障害をもたらしていない。
患者の併存疾患により手術のリスクが高い。
長期間の抗生物質療法に禁忌はない。
隣接する軟組織の感染または壊死では手術は必要ない。
感染は前足の小さな病変に限られ、容易に負荷解除が可能である。
患者は、薬物の拡散と組織の利用を可能にする良好な血管状態を有している。
十分に熟練した外科医がいない。
手術室および他の手術設備が利用できない。
手術費用により、患者が手術を受けることを禁止されている。

DFOを内科的に治療する主な利点は、外科的処置後に起こりうる他の足の部位への圧力移動によって潰瘍の再発率を高める生体力学的変化がないこと17、利用できる専門外科医や手術施設が必要ないこと16、外科的処置に伴うリスクと入院を減らすことで費用対効果が良いことである。しかし、感染した骨が残ることによる感染症の再発リスク、FUの起始部の骨の変形が残ることによる潰瘍の再発リスク、抗生物質の長期投与による毒性および副作用、例えば耐性菌の発生やClostridium difficile病のリスクなど、限界があります16,18。-21

最近の文献では、特に負荷除去が容易な小さな前足病変や、手術によって足の力学が不安定になるケースでは、第一選択治療として抗生物質が支持されています。しかし、中足骨領域など一部の前足部位は、他の前足部位よりも高い合併症リスクを示しています。23

内科的治療を分析した研究によると、>63.5%-82.3%23,25という良好な寛解率が示されており、これは治療に対するポジティブな反応と想定される。しかし、骨感染症の治療期間、投与経路、診断基準についてコンセンサスが得られていないため、臨床への移行には問題がある。

DFOの内科的治療に基づく研究のほぼ8割はレトロスペクティブであり、RCTは、適切に選択した患者には手術をしない抗生物質治療が有効であると示した1件のみである22 (Figure 2)。 GameとJeffcoate25は、経験的に選択した広域抗生物質レジメンで治療したDFO患者の寛解率が最も高かったと発表している。寛解の定義に使用された基準は、医師が骨感染が根絶したと考えた後、確認のための画像検査を行わず、12ヵ月後に無傷の四肢で患者が生存していることであった。この寛解率の差は、骨試料の採取方法（最初の研究では経皮生検、他の2つの研究では潰瘍の骨剥離）と関連している可能性がある。一般に、外科的治療を行わずに治療が成功し、約3分の2の症例で寛解したと報告されている

図2 糖尿病足骨髄炎の抗生物質治療による寛解率の分布

さらに、いくつかの研究では、赤血球沈降速度（ESR）やCRPなどの炎症性バイオマーカーの減少、31-33プレーンX線写真上の骨の再石灰化、軟組織上の創の完全治癒を含む、良いDFO治療結果と関連する他のパラメータを調査しました(9)。しかし、抗生剤処方のプロトコルにばらつきがあること、確認のための炎症マーカーや放射線学的根拠がないことから、これらの研究の比較は困難である。

しかし、ここ数年、2つの文献のレビューでは、細菌が投与された抗生物質に感受性である場合、OMの治療における抗生物質の経口投与と非経口投与の間に統計的有意差は見つからなかった35,36。

一方、興味深い薬物動態データでは、骨：血清濃度比が最も高くなる抗生物質（すなわち、フルオロキノロン、スルホンアミド、サイクリン、マクロライド、リファンピン、フシジン酸、オキサゾリジノン）は、これらの薬剤の経口投与時にバイオアベイラビリティも最も高いものであることが示されています36。

2017年に実施されたレビューにおいて、Sennevilleらは、骨への高い拡散性を示す抗生物質（すなわち、骨：血液比>0.）を優先することが論理的であるとしている。3）、および良好な経口バイオアベイラビリティ（すなわち、>90％）を有する、これらの設定において通常推奨される治療期間の長期化、およびDFOの患者で遭遇する骨感染の慢性的性質のため、

DFOを治療する抗生物質の薬剤の選択は、試験した推定病原体をカバーする薬剤の選択から開始されるべきである。骨培養は最も正確な微生物学的情報を提供し、外科的または経皮的骨生検は汚染されていない骨のサンプルを得る最適な方法である37,38

経口利用性と骨拡散性の高い2剤の組み合わせは、DFOを治療することが示されてきた。リファンピシン、フルオロキノロン（オフロキサシン、シプロフロキサシン、レボフロキサシン、モキシフロキサシン）、β-ラクタム-フルオロキノロンの組み合わせは、ブドウ球菌によるDFOとグラム陰性DFOの治療に適しているようだ28、39、40。

ただし、併存疾患がある可能性が高く、複数の治療を受けている患者では、抗生物質が肝毒性、腎毒性を有するなど、有害事象の発生リスクがあるため、限定的であると思われる。したがって、DFO患者の治療には、経口バイオアベイラビリティと骨拡散性が十分な抗生物質の1日投与量と潜在的な有害事象を考慮しなければならない36,41

抗生物質のレジメン期間

DFOの内科治療について発表された回顧的研究やケースシリーズでは、長期の抗生物質治療が常であった。 Embilら18は，経口抗菌薬の平均投与期間を40±30週と報告している。 Valabhjiら29は、抗菌薬投与期間は24（12-48）週間と報告している。

しかし、過去10年間に、より優れた方法論設計の研究により、DFOに対する抗菌薬投与期間の短縮が示され始めた。レトロスペクティブな研究において、Sennevilleらは平均11.5±4.21週の抗生物質治療期間について述べている。 GameとJeffcoate25は、経口および静脈内抗生物質による最初の経験的治療の平均期間を61日（範囲3〜349日）と16日（範囲1〜44日）と報告している。 Lesens ら26 は、骨生検で微生物学的結果を得た 77 名の患者を対象とした研究で、34%が 6 週間、36%が 9 週間、30%が 12 週間以上の治療を受けていると報告している。このため，2012年に米国感染症学会のガイドライン4では，抗生剤治療の推奨期間として，根治切除で感染組織が残存しない場合は短期間（2～5日），感染・壊死した骨が残存する場合は長期間の治療（4週間以上）を行うことが示された。

このように、デブリードメント後の抗生剤治療を>6週間延長し、点滴治療を1週間以上投与すると、海中に残った骨は重要なので、壊死して感染した骨よりも早く治療できると思われる。

しばらくして、Toneら42はDFOを6週間と12週間薬物治療する比較試験を初めて発表した。著者らは、分離された細菌の微生物学的分析を行い、特定の抗生物質レジメンを選択した。寛解率には群間で有意差はなかったが（60％対70％、P=0.50）、有害事象は短期間の治療で有意に少なくなった。抗生物質治療により、患者の4分の1以上が腎不全になることが示されています。43

DFO寛解の概念は主観的であるため、最近Vouillarmetら44は、DFO患者の6週間の内科治療後のDFO寛解の予測マーカーとして白血球（WBC）単光子放出コンピュータ断層撮影（SPECT）/CTの有用性を検討しました。 45名の患者のうち、51.1%が6週間の抗生物質治療後にWBC SPECT/CTが陰性であった。 12ヶ月の追跡期間中、WBC SPECT/CT陰性の患者には再発はなかった。結論として，6週間の抗生剤投与がそれ以上の投与に劣らないという最初で唯一のRCT42の結果を発展させ，軟部組織感染症を伴うOMの管理における抗生剤の投与期間を決定するために，さらなる試験が緊急に必要である． DFO 患者に観察される高い再発率を考慮すると、治療終了の翌年までに画像評価を含むすべての感染徴候の寛解を治療の成功とみなすことがより適切と思われる4,9。

ポイント：内科的治療

抗生物質の治療期間は6週間を超えてはならない。

経口投与は非経口投与よりも成功率が高い。

実施する内科的治療は、可能な限り骨サンプリングで確認した細菌に基づいて行う（経皮生検は最も安全だが専門のトレーニングが必要である）。

複雑な菌、抗凝固菌、または多耐性菌による感染症患者において、抗生物質による長期治療は制限される可能性がある。

多耐性菌の世界的流行が、治療の選択に影響する可能性がある。この懸念は、患者の安全と近い将来の合併症の減少のために、骨感染切除を優先させるかもしれない。

外科的治療

OMにおける手術の有効性に関する研究は発表されているが、糖尿病足に関する国際ワーキンググループのガイドラインでは、軟組織感染の拡大、軟組織包膜の破壊、X線で見た骨の進行性破壊、潰瘍から骨が突出することを伴うOM症例の外科手術を検討すべきと勧告されている9。

糖尿病性前足部OMの初期診断と外科的管理のための患者選択に関するコンセンサスステートメントでは、著者間で高い一致率でいくつかの基準が定義され、DFOの外科的治療は主に特定の状況下で行われるべきであると結論づけている。

軟部組織感染に伴う全身毒性を有するDFO
実質的な皮質破壊、骨溶解、巨視的骨片（sequestration）、またはX線で確認できる壊死骨
目に見えるもの。前足潰瘍内で確認された慢性的に露出した海綿骨
開放または感染した関節腔
人工心臓弁45

DFI 患者の手術は、膿を出し、壊死組織を経済的にすべて切除し、バイオフィルムとその内部に含まれるバクテリアを激減させるためには不可欠である。しかし、軟部組織感染症の治療には緊急に手術が必要な場合もあるが、糖尿病足のOMそれ自体は緊急手術や切断の理由にはならない。 DFIに関連する壊疽、敗血症、敗血症性ショックなどの最も重篤で急性な合併症は、骨関節感染よりもむしろ軟部組織感染や虚血組織の壊死に続発する37

近年、DFOの外科的管理は、小切断および大切断を避ける目的で保存手術（CS）に基づいて行われてきた46,47。治療法としての手術の利点は、抗生物質の作用を緩和するため、さらには抗生物質の投与だけでは効果が不十分な場合にそれに取って代わるために、DFOの治療には不可欠であると考えられてきました。また，足の感染組織への血液供給を損なう微小・大血管の合併症や，主に骨の皮質部分に影響を及ぼす感染骨の特徴も考慮しなければならない。このような経過は，これらの領域における抗生物質の効果を低下させる可能性がある。さらに，腎疾患や肝疾患による一部の抗生物質への不耐性や耐性菌の存在は，DFOに対する外科的アプローチの潜在的な適応であると言われている。これまでの研究では、切断率の低下、四肢救済率の向上、外科的オフローディングによる再発リスクの低減、微生物学的・組織学的解析のためのサンプル採取などの利点が報告されている48,49。-51

外科的処置の主な欠点は、新しい潰瘍が新しい骨の感染など別の合併症を引き起こす可能性のあるトランスファー症候群の発生の可能性、高いコスト、手術時の合併症の増加、不安定な足の発生です17、46。

再発率や潰瘍の再発に関しては、いくつかの研究があり、異なる結果が出ている。 Aragón-Sánchezらはこれらを決定するための前向き研究を発表し、記載された結果について、それぞれ4.6%と43%という結果を得た。別の前向き研究では、潰瘍再発率は41％であり、第一中足骨が最も潰瘍再発のリスクが高いことが示された17。 Atwayら53はOM残存率を40.7%としたが、別の研究では16.9%と低かった。52

他の研究では、入院中の糖尿病患者におけるOMを含むFIに対する積極的な外科的アプローチは、足関節上切断の13%の割合と関連していた54

DFOに対する外科的管理の予後要因の1つは虚血、壊死または軟組織感染症の存在である50。 Fujiらは虚血や中重度の軟部組織感染を伴う糖尿病性前足部OMに対する適切な手術療法を提案し、虚血病変を有する患者の治癒率は86.6％で、OMの再発は認めなかった55。

DFOの適切な手術手技の選択

いくつかの研究では、局所または高位切断を行わないCSは、DFOのほぼ半数のケースで成功すると結論付けています50

異なる手術選択肢の選択は、時に集学的チームで働く際の術者のスキルに依存することがあるのです。切断を回避しながら前足部の骨感染を切除するための手術手技の一例が紹介されている。多くの研究が、限定的な手術（切断を伴わない感染および壊死した骨の切除）と抗生物質治療の併用が最も適切な治療法であると結論づけている49,56,57。

DFOに対して行われた外科的処置における一次閉鎖に関連する合併症の発生率を、二次的意図で治癒したものと比較して決定した別の研究では、一次外科的閉鎖はより多くの合併症と関連しないと結論付けている58

外科的手法に関して、別の最近の研究では、OMを合併したDFU患者の中足骨頭部切除に対する背側アプローチと足側アプローチの回復時間および合併症発生が評価された。しかし、背側からのアプローチを受けた患者は、足底からのアプローチを受けた患者に比べ、術後合併症がより多く発生した。

ポイント：外科的治療

ガイドラインでは、軟部組織の感染拡大、軟部組織の包囲破壊、X線上の進行性骨破壊、潰瘍からの骨の突出などを伴うOMの場合、外科的介入を推奨することになっています。

DFOの治療では、抗生物質の作用を緩和するために外科的治療が不可欠と考えられてきた。

DFOの管理におけるCSは、小断端や大断端を避けるために適応となる。

外科的処置の主な欠点は、潰瘍の再発、高い費用、手術時の合併症の増加、不安定な足の発生です。

異なる外科的選択肢を選択するには、集学的チームで作業する際の外科医のスキルに依存する場合があります。

DFOの外科治療と内科治療

内科治療と外科治療を分析した研究は少なく、あまり注目されていない

Vanらは、内科治療または外科治療を受けたDFO患者の転帰を比較した。外科的治療では抗生物質を併用したCSを行ったのに対し、内科的治療では抗生物質のみを投与した46。

フランスとスペインの4施設の患者を対象とした研究で、Lesensらは、骨培養証明されたStaphylococcusaureus DFOについて、内科的治療（ベッドサイドでの軟組織デブリードメント以外の抗生物質治療のみ）または外科的治療（長期抗生物質治療と組み合わせた手術）を受けた患者の転帰を比較した。結果は2つのグループでほぼ同じで、手術グループの80％、内科グループの87％で良好な結果が得られました60。

DFO患者147人を対象とした別のレトロスペクティブ研究で、GameとJeffcoateは、抗生物質療法のみで治療した113人が四肢切断（6人が大断端、28人が小断端）を受け、寛解率は手術群と内科群で同等だった（78.5％）ことを明らかにした。61

Tanらは、デブリードマンや局所限定切断を行った患者では、抗生物質治療のみの患者よりも足首上部の切断率が低く、入院期間も短かったと報告している54。

DFOに対して内科的アプローチと外科的アプローチを行った患者の転帰を比較した初の無作為化臨床研究は2014年に行われ、抗生物質単独で治療したDFO患者とCSを行った患者の転帰を比較することを目的とした前向き研究の結果が報告されました。治療後12週間のフォローアップ終了時点で、内科的アプローチ群18例（75％）に対して外科的アプローチ群19例（86.3％）が一次治癒を達成した（P=0.33）。治癒までの期間（7週間対6週間）や軽度の切断については、両群間に差は認められなかった（P=0.336）。著者らは、虚血や壊死性軟部組織感染症を伴わないOMを合併した神経因性前足潰瘍の患者において、抗生物質治療と手術治療は、治癒率、治癒までの時間、短期合併症の点で同様の結果をもたらすと結論づけた22．

表1では、内科的アプローチと外科的アプローチの主な判断基準をまとめている。

表1 糖尿病足骨髄炎に対する主に抗生物質または外科的アプローチの選択基準

主に前足を含むOM患者における外科的治療と内科治療の併用効果の前向きコホート研究では、DFOに対する外科と内科治療の併用により許容できる肢位となるとの結論が得られている。救命率、治癒までの時間短縮抗生物質の治療期間、創傷の再発率。62

結論として、専門家の意見やエビデンスの低いレトロスペクティブな研究が患者の治療方法を決定することが多く、治療に関する明確で標準的なコンセンサスは得られない。63

発表されたガイドラインがあるにもかかわらず、管理へのアプローチは大きく異なる場合があり、64、65 抗生物質の選択、投与経路と期間、手術場所について専門家によって異なる見解を持っている66。

補助療法

現在までに、DFOの治療における顆粒球増殖因子、高圧酸素療法、局所抗生物質送達システムなどの異なる補助治療法の有効性を示すデータは不十分である67-72

陽性病原体の耐性という深刻な問題と新しい抗菌剤の不足が、これらの患者の管理における大きな課題である。 73-76

理論的には、局所抗生物質投与システムの主な利点は、患部におけるより高いレベルの抗生物質濃度、薬物動態学的利点、耐性病原体の可能性を克服する能力、および生分解性材料の場合には追加の外科的処置を回避することができることです。しかし、DFOの経験は症例報告やケースシリーズに限られており、この治療法を標準的な内科治療と比較できるようなデータは存在しません。 77

局所抗生物質送達システムに関する最新のレビュー78 では、DFI の治療において有望な医薬品の選択肢であると結論づけている。その有効性を確立し、使用の枠組みを明確にするために、十分にデザインされた無作為化臨床試験が必要である。現在、DFI の治療における局所的な抗生物質送達システムの役割は限られており、日常診療外である。

考察

OM の治療において、内科的および外科的選択肢はいずれも有効であることが示されている。このように、OM が軟部組織の感染または虚血を伴う場合9 、プレゼンテーションと臨床的特徴の両方が異なるため、管理も異なる。したがって、DFOは単一の疾患ではなく、軟部組織感染、虚血、部位、患者特性との関連性により、治療法の選択肢にかかわらず、転帰が決定されるため、最初の結論として、単一の治療法は存在しないと言える。

文献を分析した結果、DFO治療において外科的治療と内科的治療のいずれが第一選択肢になるかは、意見が分かれていると言える。9,16,22,37

ただし、DFOを内科的に治療する場合、患者や感染症の特徴に応じて、バイオアベイラビリティの良い抗生物質の選択と適切な治療期間の確保、37用量の評価、36骨切り療法がない場合、抗生物質治療は少なくとも6週間とすべき、4、42これは文献が示すとおりで、その場合期間やポゾロジーは患者の特徴や併存症によって決まることになる。腎臓病の患者では、抗生物質の投与量を殺菌的から静菌的に調整する必要があり、抗生物質の効果に影響を与える

OMの内科的治療に対するもう一つの障壁は、抗生物質治療をいつ中止すべきかについての正確な時期である。文献で収集された6週間の基準マージンは、1つの研究に基づいている42。これは、普遍的な推奨を支持するほど強力ではないように思われる。 DFOの医学的治療に関するもう一つの重要な制限は、培養サンプルの入手に制限があるため、微生物培養のための骨サンプルの入手が困難であることである。サンプルを得るための最良の方法に関して、不一致がある。文献にある経皮的骨生検の推奨も、1つのグループの経験に基づいている。79 これらの処置は、専門家の訓練、器具、設備（手術室などの資源）の制限により、実行が困難であることに注意すること。骨培養に基づいて抗生物質を選択した研究において、抗生物質によるDFOのより良い結果が得られていることを強調することが重要である。したがって、骨培養の確認なしに内科的治療を受ける患者の日常診療に、これらの結果を外挿することはできない。

もう一つの懸念は、主に抗生物質で治療すべきタイプのDFOは慢性的な性格を持ち、患者が感染症専門医や内科専門医などの感染症の専門家にアクセスできない外来環境（プライマリーケアやコミュニティ）で治療される可能性があることだ。

DFOを確実に除外することも抗生物質のみで治療する場合の問題である。ある研究では、外科的骨切除を行った場合でも、>40%の患者が骨縁に感染を残していることが示されている17。したがって、内科的治療を行った場合、文献で推奨されている6週間の治療後に、何%の感染が残存しているのかは分からない。おそらく、問題は DFO の寛解を示す炎症マーカーはあるのだろうか？特に、内科的治療の主な適応症の一つである慢性OMでは、炎症性臨床症状の軽減がDFOの消失に関係することはありえません。さらに、CRP、ESR、プロカルシトニンなどのいくつかの炎症マーカーは、炎症反応に関連するもので、骨癒合とはあまり関係がない可能性があります。 ESRの正常化のみがDFOの寛解と関連する可能性を示している22

DFO患者を抗生物質のみで治療する場合、治療経過中に発症しうる合併症を早期に発見し、感染症を合併した場合にいつ、どこに熟練外科医を紹介するか明確に把握するために、経過観察で患者の状態をよく観察することが考慮すべき重要な点であると考えられる。つまり、合併症に対処・解決できる専門の外科医がいない環境で、これらの患者を独占的に管理することは、論理的に限界があるということです。81

DFOを抗生物質で治療する場合、患者のコンプライアンスを分析した研究は今のところありません。特に中長期の抗生剤治療では、抗生剤投与に対するアドヒアランスが低い患者も見受けられるため、これらの研究結果をもとに日常診療で実施すると、異なる結果になる可能性がある。しかし、手術によってこれらの患者を治療することは、術後の主要な合併症、中でも最も重要な潰瘍の再発から免れることはできない。17 中足骨頭切除後の潰瘍の再発レベルは、切除された頭部に依存して高いことが証明されている。一方、神経虚血性病変の増加により、患者の血管の状態から手術、特に大きなデブリードメントを必要とする手術が避けられるため、将来的には手術の禁忌が大きくなると思われる9,48。したがって、この治療法のもうひとつの障壁は、血管の状態と手術手技の実行との調整、特に、広範な外科的デブリードマンまたは広範な関節切除をサポートするための血管状態の不十分なレベルの、血管形成を受ける患者のための調整であろう

さらに、外科手術を行うことは、術後合併症、83、84特に再発潰瘍化のリスクを減らすために外科医の専門性が必要とされます85。 CSはこれらの患者にとって効率的で安全な選択肢とされているが47、足部特有の手技に関する知識が必要であり、一般外科、形成外科、血管外科など、足部の手術手技の実験に欠ける他の外科専門科にこの治療を移行することは困難である。

さらに、コストは別の制限であり、特に、患者が治療に関連する費用を負担しなければならない特定の環境、またはリソースと外科的管理へのアクセスがほとんどない特定の国では、コストが実質的に増加し、したがって一般に社会経済レベルが低いこれらの患者のチャンスが減少し、普遍的管理の適用がないこれらの国でのアクセスが複雑であるということである。

ヒント、課題、解決策

DFOを管理する専門家は、それがいくつかの臨床症状を持つ疾患で、治療は主に軟組織と壊死の両方の感染、血管疾患、潰瘍の位置の存在によって影響を受けることを心に留めておく必要があります。前足部に限局した慢性経過で、小さなDFUを伴い、血管状態が良好で患者コンプライアンスに優れ、負荷解除が容易なDFOは、主に抗生物質で治療できる可能性があります。しかし、治療中は綿密なフォローアップと抗生物質の投与期間の制限を考慮する必要があります。潰瘍が関節軟骨を露出していたり、骨がはっきりと見えている場合、骨が新しい組織で覆われる可能性は非常に低いことが多くの論文で示されているため、このようなケースでは骨切除で管理することがより望ましいと思われます。

さらなるRCTが必要であるが、おそらく主な制限は、細菌の種類によって抗生物質に対する反応が異なるため、同様の細菌による感染症にかかるようなできるだけ均質な患者の選択、およびDFOの微生物の変動に基づく患者の条件付け管理に関連すると思われる。外科的治療が適用された術後合併症については多くの研究がなされているが、内科的治療の研究はフォローアップが短いものであった。また、再発、潰瘍の再発、新たな感染症の発症など、起こりうるすべての合併症を評価するために、この患者群に長期間のフォローアップで何が起こるかを知ることも興味深い。

内科治療、外科治療、どちらの選択肢においても、DFOで治療する際には、準備をしておくことは合理的以上と思われ、この種の患者には合併症を避けるために集学的アプローチが必要である。