糖尿病の合併症

1月 2, 2022

admin

I. Problem/Condition.

米国では、糖尿病（DM）の推定有病率は4.4～17.9％である。糖尿病は生活の質や経済に大きな影響を与えるが、関連する血管合併症は米国の医療費の約14％を占める。

DMの合併症は大血管（冠動脈疾患、脳卒中、末梢動脈疾患）と微小血管（網膜症、腎症、神経障害）に分類される。

糖尿病性網膜症

糖尿病性網膜症（DR）は、糖尿病の眼科合併症の中で最も多く、最も破壊的である可能性があります。 DRは非増殖型と増殖型に分類される。米国では約70万人が増殖性網膜症であり、年間の発症数は65,000例です。

網膜症患者の約75％は、末期になるまで無症状のままです。最近の研究では、40歳以上の糖尿病患者における網膜症の有病率は28.5％と推定されています。 DRは、世界中で視覚喪失の最も重要な予防可能な原因の一つであり、25～74歳の患者における視覚障害の主要な原因となっています。

糖尿病の罹病期間は、おそらく網膜症の発症および進行の最も強い予測因子です。診断時、1型糖尿病患者においてDRは珍しいが、2型糖尿病患者の20～40%はある程度の網膜症を持つことになる。

1型糖尿病ではDCCT（Diabetes Control and Complications trial）、2型糖尿病ではUKPDS（United Kingdom Prospective Diabetes Study）で示されたように、徹底した血糖コントロールが網膜症の有病率を低下させている。

HbA1cレベルを7％以下に維持すると、DRの発症と進行を大幅に抑え、遅延させることができる。高血圧の治療は、目標血圧を140/90mmHg未満にすることで、さらに大きな利益をもたらす。さらに、脂質異常症に対する積極的な薬物療法、健康的なライフスタイルの維持（身体活動や禁煙など）も有効である。増殖性網膜症の失明への進行は、汎網膜光凝固術によってしばしば予防できる。

網膜症の既往がある妊婦では、糖尿病網膜症の悪化が起こることがあり、妊娠中および産後1年間は綿密なモニタリングが必要となる。

糖尿病網膜症は単独では発症せず、通常、他の細血管および大血管の合併症をともなう。網膜症がない患者と比較して、糖尿病網膜症患者は、心筋梗塞、脳卒中、再灌流療法の必要性、および心血管疾患に関連する死亡の発生率が高い。

間違いなく、これらの患者は通常、高血圧や高脂血症などの他の代謝性危険因子を持っています。しかし、高血圧と腎症を調整した後、心血管イベントのリスクは増殖性DR患者で2倍高いままです（非増殖性網膜症患者ではそうではありません）。

糖尿病足

糖尿病足感染症は、糖尿病患者における最も一般的な骨格および軟部組織の感染症である。糖尿病の両タイプとも、糖尿病でない患者と比較して、感染による下肢切断のリスクが30倍高くなる。

糖尿病足の合併症は、蜂巣炎から慢性骨髄炎まで多岐にわたる。これらの合併症は、神経障害、血管供給の低下、および免疫抑制の設定における局所外傷で生じる。予防、早期発見、早期治療により、切断や外科的介入を回避することができます。

米国国立衛生研究所（National Institutes of Health）の統計によると、糖尿病患者の糖尿病性足潰瘍の生涯発生率は約25%であると報告されています。 30秒に一度、世界のどこかで糖尿病の合併症により手足が失われています。 3939>

糖尿病性腎症

糖尿病性腎症は、1型糖尿病および2型糖尿病のいずれにおいても、微小血管の合併症として壊滅的な影響を及ぼす可能性があり、蛋白尿性腎疾患の中で最も一般的なタイプとなっています。長年の高血糖により、糸球体硬化、基底膜肥厚、メサンギウムの膨張などの腎臓の変化が起こる。糖尿病性腎症は、慢性腎代替療法を受けている人の腎臓病の主な原因となっています。

糖尿病性腎症の主な症状はアルブミン尿で、さらに微量アルブミン尿（24時間採尿で30～300mg、スポット尿で30～300mg/g Cr）と巨大アルブミン尿（24時間採尿で300mg以上、スポット尿で300mg/g Cr以上の尿中アルブミン排泄）に分類されます。微量アルブミン尿は重症ではないが、将来の腎症のリスクを高く予測する。マクロアルブミン尿を放置すると糸球体濾過量（GFR）が低下し、最終的には末期腎不全（ESRD）に至る。

1型糖尿病患者の20～30％は、診断から15年後にミクロアルブミン尿を認め、血糖コントロールと血圧コントロールにより、退縮、安定、または顕性腎症に進展する。顕性腎症は、通常、1型糖尿病発症後10～15年後に発症します。しかし、20-25年後に蛋白尿がなければ、顕性腎症の発症リスクはかなり低くなる。

DCCT/EDIC試験で集中治療を受けた患者のうち、30年間糖尿病を患っても慢性腎不全（血清CR >2mg/dl または腎代替療法）を発症した患者は2％未満であった。アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）やアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の使用は糖尿病性腎臓病の進行速度を低下させるが、これらの薬剤だけで糖尿病性腎症を防ぐことはできない。

英国前向き糖尿病研究（UPKDS）では、2型糖尿病の場合、診断後10年で25％に微量アルブミン尿、5％に巨大アルブミン尿、0.8％が慢性腎不全（血漿クレアチニン濃度が2mg/dl以上上昇、または腎代替療法が必要）になるとされている。糖尿病発症から蛋白尿や末期腎不全になるまでの期間は、1型糖尿病と2型糖尿病で同様です。

A．この問題の鑑別診断は？

糖尿病網膜症

高血圧網膜症

急性高血圧により血管収縮と内皮障害が起こり血漿の漏出、壁肥厚、内腔狭小化が起こります。網膜検査では、全身または局所的な動脈狭窄、動脈・静脈のニッキング、網膜出血、綿毛斑、硬い滲出液、視床腫脹などの所見が明らかになることがある

高血圧網膜症と糖尿病網膜症には多くの類似性があるが、いくつかの特徴的な点がある。網膜血管の狭窄、屈曲、およびニッキング、綿毛斑、および視神経乳頭腫脹は高血圧性網膜症でより一般的に見られるのに対し、微小動脈瘤、黄斑腫脹、新生血管形成は糖尿病に多く、高血圧症では典型的なものではありません。

網膜静脈閉塞症（網膜中心静脈閉塞症、網膜静脈分枝閉塞症）

網膜静脈閉塞症は糖尿病網膜症の次に多い視力低下の原因となっています。これは、網膜中央静脈の篩骨（しこつ）付近で血栓が形成されることにより起こります。網膜静脈閉塞症は、びまん性網膜出血、静脈の拡張と迷路、視床の腫脹、綿毛斑および黄斑浮腫を特徴とします。また、虹彩新生血管の原因ともなり、続発性緑内障の原因となることがあります。分枝静脈閉塞症は通常網膜動脈と静脈の交差部で起こり、先端が病因となる交差部を指す、上記の所見のくさび形パターンとして現れる。

鎌状赤血球網膜症

HbSC病で最も重症 > S Thal > SS > SA. これはseafan状の網膜新生血管、網膜出血、硝子体出血、網膜剥離を伴うことがある。コンマ状の結膜血管が見られることもある。

HIV retinopathy

HIV/AIDSの既往がある患者に疑われる。通常、無症状で、綿毛斑、ロート斑、網膜出血の網膜所見を伴う。

放射線網膜症

あらゆる種類の放射線への曝露に伴う線量依存性の合併症である。放射線治療後、数ヵ月から数年経ってから発生する。糖尿病が危険因子の1つである。臨床的には痛みのない視力低下として現れる。網膜検査では、微小動脈瘤、毛細血管拡張、新生血管、硝子体出血、黄斑浮腫、牽引性網膜剥離を認めることがあります。鑑別診断には病歴の詳細が重要である。

貧血

網膜出血を認めることがあるが、眼底病変のメカニズムはよく分かっていない。

Idiopathic juxtafoveal retinal telangiectasia

Telangiectatic alterations of the juxtafoveolar capillary network of one or both eyes.

Ocular ischemic syndrome

Ancommon condition of chronic arterial hypoperfusion to the eye, often with gradual or sudden vision loss.Identity ischemic syndrome Occular ischemic syndrome

Identity iscemic syndrome

Adcemic syndromeは、眼の慢性動脈血流低下によるまれな疾患である。これは通常、総頸動脈または内頸動脈の狭窄または閉塞に起因し、動脈硬化が最も多い原因である。視力低下、眼窩痛、角膜浮腫、軽度の前部ぶどう膜炎、網膜出血、綿毛状斑、網膜静脈の拡張などの症状があらわれます。その他、虹彩新生血管や続発性緑内障、非対称性白内障、虹彩萎縮、視床や網膜の新生血管、桜色斑、硝子体出血などの症状が現れることがあります。

白血病

ほとんどすべての眼球構造を侵すことがあるが、眼底検査では、網膜静脈の充血、網膜出血、ロート斑、綿毛斑、視神経浮腫、舟形網膜前出血を示すことがある。

黄斑浮腫

黄斑下に液体および蛋白が蓄積して視界不良を起こすことがある。病因は糖尿病、静脈閉塞、Irvine-Gass症候群（白内障手術後）、エピネフリン、網膜色素変性症、ニコチン酸などがある。

糖尿病足

紅斑性糖尿病足の鑑別診断：

蜂巣炎。
急性骨髄炎.
慢性骨髄炎.
壊疽.
糖尿病皮膚病.

糖尿病性皮膚炎.

急性皮膚炎.

糖尿病性皮膚炎.
痛風.
偽痛風.
異物.
関節炎：炎症性、ライム、サルコイド.
Sickle cell crisis.
骨腫瘍.
骨腫瘍.
骨腫瘍.
外傷.
深部静脈血栓症.
表在血栓性静脈炎.
神経因性関節.
静脈不全と慢性静脈鬱滞.
静脈瘤.
静脈不全と慢性静脈瘤.
神経因性静脈血栓.

糖尿病性腎症

尿中アルブミン排泄量上昇の鑑別診断：

感染症

患者はしばしば排尿障害、発熱、または他の全身性感染症の兆候または症状を有するが、無症状のこともある。

Obstruction

通常、悪性腫瘍または腎臓結石の既往があると考えられる。

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) or cryoglobulinemia

患者は皮疹または関節炎の履歴を持つことがある。

HIV

患者はHIV危険因子または診断について質問する必要がある。

Hepatitis C

患者は肝臓疾患またはC型肝炎の危険因子の既往があるかもしれません。

Hepatitis B

患者は肝臓疾患またはB型肝炎の危険因子の既往があるかもしれません。

Glomerulonephritis

患者は小児期または妊娠中にタンパク尿および高血圧の履歴を持っていることがあります。

多嚢胞性腎

腎臓病の家族歴がある場合もある。

高血圧は非蛋白尿性腎臓病の一般的原因だが、他の病理がなければ通常は蛋白尿と関連しない。

B．この問題を持つ患者に対する診断アプローチ／方法を説明しなさい。

糖尿病足

すべての糖尿病患者は、少なくとも年に1回は足の総合検査を受けるべきで、フォローアップ診察のたびに視診する必要がある。足潰瘍の発生リスクが高い患者は、より頻繁な総合的な足の検査が必要かもしれない。基本的なスクリーニングには、糖尿病および血管合併症の病歴と、皮膚、遠位脈、感覚を含む足の検査が含まれる。

糖尿病性腎症

尿蛋白の増加は糖尿病性腎症の最初の臨床所見である。 2型DMの患者はすべて、診断前に何年もの高血糖があるため、診断時から毎年尿検査でスクリーニングする必要がある。米国糖尿病学会は、すべての1型糖尿病患者に対して、診断から5年目から年1回のスクリーニングを推奨している

急性疾患、感染、激しい運動、心不全、短期高血糖、急性非管理高血圧の場合に偽陽性が生じることがあるので、異常結果は数ヶ月にわたって繰り返し行う必要があります。これらの条件は、独立して尿中アルブミン排泄量の上昇につながる可能性があります。

この問題の診断に重要な歴史的情報

糖尿病網膜症

糖尿病網膜症の後期まで患者は通常無症状なので、治療の選択肢が制限されるようになります。そのため、早期発見、治療、疾患の進行抑制のためには、定期的なスクリーニングが重要です。新たに糖尿病と診断された患者さんは全員、網膜症の診断と治療に経験のある検眼医または眼科医による最初の包括的な拡張眼科検査を受ける必要があります。

1型糖尿病患者の場合、最初の眼科検査は糖尿病の診断から5年以内に行う必要があります。患者が10歳以上になったら、毎年検査を行うべきである。

2型DMの場合、最初の眼科検査は診断時に行うべきである。

1型および2型DM患者に対するその後の検査は、毎年繰り返すべきである。コントロールが良好な2型DM患者では，1回以上の正常な眼科検査の後，より頻度の低い検査（2～3年ごと）を行うことが費用対効果的であろう。妊娠糖尿病の場合、妊婦は妊娠初期に眼科検診を受け、妊娠中から産後1年まで注意深く経過を観察する必要がある。糖尿病の既往がある妊婦は網膜症への進行が早く、カウンセリングが必要です。

糖尿病網膜症

糖尿病による関節拘縮や神経障害も糖尿病網膜症の可能性を高めると言われています。また、最近のメタアナリシスでは、糖尿病性網膜症は他の微小血管疾患、特に腎症の予測因子であることが示されている。

危険因子：

高血糖.
DM期間.
高血圧.
高脂血症.

高血糖.高血圧.li>

高脂肪率症.

高血糖率率率.

1型DMの妊娠（レーザー光凝固により進行と視力低下のリスクを最小限に抑えることができる）。
腎症。

糖尿病足

糖尿病足潰瘍発症の2大リスク要因は糖尿病神経障害と末梢動脈疾患である。

過去に足の潰瘍や切断をしたことがある。
視覚障害。
喫煙.
糖尿病性腎症（特に透析中の患者）.
末梢神経障害.
糖尿病性腎症（特に透析中の患者）.
末梢神経障害。
足の変形.
末梢血管疾患：足首上腕指数<0.9.
血糖コントロール不良.
足首上腕指数0.9.0.0.1.0.

そのため、しびれやうずき、感覚の低下、過去の足潰瘍、タバコ、跛行、血管バイパスや切断の履歴、平均血糖コントロール、他の微小または大血管合併症の存在などの症状を慎重に聴取する必要があります。

一般的な足のセルフケア教育をすべての糖尿病患者に提供すべきである。

足の不快感を訴える患者は、症状の定量的評価を得るために以下の質問でスクリーニングすることが推奨される：

感じる感覚は何ですか？ – 灼熱感、しびれ、またはうずき（2点）、疲労感、けいれん、または痛み（1点）。最大は2点です。
症状の部位は？ – 足（2点）、ふくらはぎ（1点）、その他（無得点）です。最大は2点です。
その症状で夜間に目が覚めたことがありますか？ – はい（1点）。
症状が出るタイミングは？ – 夜間に悪化する（2点）、昼夜問わず存在する（1点）、日中のみ存在する（0点）。最大は2点です。
症状はどのように緩和されますか？ – 歩き回る（2点）、立つ（1点）、座る、寝る、または緩和されない（点数なし）。

次に症状の合計点を決定します：

0～2 – 正常

3～4 – 軽度

5～6 – 中度。

7～9 – 重度

糖尿病性腎症

糖尿病性網膜症は、他の糖尿病性微小血管合併症、すなわち神経障害と網膜症によく関連しています。網膜症はしばしば腎症に先行する。しかし、糖尿病性腎症や糖尿病性網膜症のほかにも、糖尿病に伴う腎臓や眼科の合併症がある。 2型DMの患者は、糖尿病とは無関係に糸球体の原因により腎不全を起こすことがある。

危険因子

以下のいずれも予測可能ではないが、糖尿病性腎症のリスク上昇に関連する因子は多く存在する。

遺伝的感受性

どちらのタイプのDMでも、糖尿病性網膜症の一等親を持つ患者さんでは、糖尿病性腎症を発症する可能性が高くなります。その他にも多くの遺伝子が現在研究されている。

Age

年齢の上昇と罹病期間の長さはアルブミン尿のリスク上昇と関連している。

Blood pressure

高血圧のコントロール不良は腎臓病の進行と関連がある。

GFR

糸球体過濾過は、おそらく高血圧への反応として、肥大と腎サイズの増加による糖尿病性腎疾患のリスク上昇と関連している。

血糖コントロール不良

血糖コントロールの悪化は、糖尿病性網膜症への進行がより速いことと関連している。

肥満

高いボディマス指数（BMI）は、糖尿病性腎症の高い発生率と関連している。

Tobacco

タバコを吸うことは、糖尿病性腎症の発症率が高いことと関連する。

この問題の原因の診断に役立つと考えられる身体検査操作

Diabetic retinopathy

直接眼底検査はよく訓練されたプライマリーケア医師によって行われればスクリーニングとしては妥当である。間接的な検眼は、検眼士や眼科医が行うことができる。しかし、プライマリケア医が行う場合、眼科鏡検査の精度は低くなる。

糖尿病足

ADAは、米国臨床内分泌学者協会と共同で、病歴も重要だが、リスク評価では注意深い足の検査が鍵であると主張する。素足は明るい部屋で検査し、靴は適切なフィット感と効果的なバリア性を確認するために評価する必要がある。靴のサイズやフィット感は、タコ、擦り傷、水疱のリスクを高める可能性がある。

検査：皮膚の色、厚さ、亀裂、乾燥、発汗、潰瘍、タコ、水疱、真菌または爪感染症。
筋骨格系：中足骨間の筋肉の衰え、爪先のような変形、中足骨頭の突出、シャルコー関節。
保護感覚の喪失（LOPS）の検査は、（一つ以上の異常検査はLOPSを示唆）：

神経学的。 10gモノフィラメントに加え、以下のいずれかを行う:

128Hzの音叉を使用した振動。 128Hzの音叉を母趾背部の爪床近傍の骨隆起に置く。振動の感覚の開始と減衰時の振動の停止の知覚を患者に報告させる。

ピン痛覚.

足関節反射.

振動知覚閾値（VPT）.
血管：

足脈拍.

振動知覚閾値（VPT）は、足指の振動を感知するために、足指に装着する。

末梢動脈疾患の患者の多くは無症状であるため、足首上腕血圧比（ABI）の取得を検討する。

静脈充填時間。患者を仰臥位にして、目立つ足の静脈を確認し、足を45度まで1分間上げて静脈をつぶす。その後、患者を座らせ、脚を検査台にかける。
Pain and Temperature sensation.

The Neuropathy Disability score has also been validated:

Achilles tendon reflex – absent (each foot 2 points); present with reinforcement (each foot 1 points).

Peuropathy Disease Score (NDSC) (NDSC) (NDSC) (NDSC)は、神経障害スコアとして検証されている。
振動感覚ライデル・ザイファー音叉-欠如または減少（各足1点）
位置または感覚-欠如または減少（各足1点）
温度感覚は何か。 – 減少している（各足1点）。

次に神経学的徴候の点数を決定することができる。

0～2 – 正常

3～5 – 軽度

6～8 – 中度

9～10 – 重度

神経障害に関する兆候には、足の変形、発汗減少、皮膚の亀裂、モノフィラメントの感覚の減少、痛みと温度感覚の減少および振動感覚の喪失が含まれます。

足潰瘍の発生を予告する徴候には、足指間の病変（きつい靴の徴候）、タコ、および足指間の痛みのない浸軟部が含まれる。

糖尿病腎症

糖尿病腎症の徴候は、末期の腎臓病になるまで通常身体検査では発見されない。患者は蛋白尿による泡状の尿を指摘することができる。しかし、糖尿病性神経障害や糖尿病性網膜症の検査所見は、糖尿病性腎症の予測因子となることがあります。

原因診断に有効と思われる検査は、検査室、X線撮影、その他の検査です。

糖尿病性網膜症

7視野立体眼底写真

これは眼科検査と同等の収量ですが、訓練を受けた撮影者と訓練を受けた読影者の両方を必要とします

デジタル立体網膜画像

これは眼科医の遠隔解釈を可能にするので、眼科専門家が不足している地域における網膜症スクリーニングが向上する可能性があります。眼底拡張を必要とせず、15～20分程度で終了します。拡張眼底鏡検査と比較すると、デジタル画像は糖尿病網膜症の検出において良好な感度と特異性を有しています。

蛍光血管撮影

これは糖尿病網膜症の診断と管理における補助的なものです。

Optical Coherence Tomography (OCT)

OCTは、光を用いて網膜の断面画像を作成するものである。網膜の厚さや網膜内の腫れの有無、硝子体黄斑部牽引の有無などを判定するために使用します。この検査は特に糖尿病黄斑浮腫の診断と管理に用いられます。

Bスキャン超音波検査

超音波は、混濁（硝子体出血、白内障、角膜の混濁）によって網膜に障害がある場合に、その状態を評価するために使用されることがあります。腫瘤、網膜剥離、硝子体破片を探すために使用します。

糖尿病足

全血球計算（CBC）は、感染で好中球優位の白血球増多を示すことがあります。骨病変がある場合は、ESRやCRPなどの炎症マーカーも上昇することがあります。しかし、これらの検査は非特異的である。

血液培養を行うべきであるが、特に慢性骨髄炎では陽性とならないことがある。創傷培養よりも深部組織培養が望ましい。手術室での骨生検は慢性骨髄炎に有用である。

biothesiometer（電気同調器）は振動感覚の閾値を評価できる。

Ankle brachial pressure index（ABI）は末梢動脈疾患における血管状態の不良を検出できる。

PXは足の構造変形、異物および軟組織ガスについて評価することができる。プレーンX線写真は、初期の骨髄炎に対して感度が低い。経過の後半では、プレーンX線写真は、軟組織の腫脹および骨膜隆起を示すことがある。

MRIは、骨髄炎の検出に対してより感度が高い。骨髄炎の他の画像診断法としては、テクネチウム-99mメチレンジホスホネート骨スキャン、クエン酸ガリウム-67スキャン、テクネチウム-99mヘキサメチル-プロピレンアミンオキシム標識白血球スキャンがある。

足底圧ピーク値評価

フォースプラットフォームと専用ソフトを使用し、足のピーク圧、平均圧、力、面積を測定する

糖尿病性腎症

ラボラトリーテスト。 ADAはクレアチニン（Cr）の上昇をスクリーニングし、糸球体濾過量（GFR）を推定するために、毎年のクレアチニン測定を推奨している。
尿検査は蛋白尿をスクリーニングするために毎年行うべきである。
スポット尿アルブミン/クレアチニン（Cr）比.
24時間採尿でアルブミン.
尿ディプスティック.
超音波.
で尿の状態を調べます。糖尿病性腎臓病の初期には腎臓の大きさは正常か大きく見えますが、病後には小さくなります。腎臓超音波検査は閉塞や結石の可能性も除外できる。
感染を除外するために尿検査を行うべきである。
HIV、B型肝炎、C型肝炎、リウマチ性疾患の検査は患者の履歴に基づいて行うことができる。

C. 上記の方法における各診断の診断基準

糖尿病網膜症

糖尿病黄斑浮腫

糖尿病黄斑浮腫（DME）は黄斑を含む網膜肥厚および浮腫で、糖尿病網膜症のどの段階でも起こりうるものです。黄斑浮腫は、光干渉断層計（OCT：非侵襲的な低エネルギーレーザー画像技術）により最も直接的に可視化できるが、立体視やフルオレセイン血管造影による眼底検査でも評価できる。

Clinically Significant Macular Edema（CSME）は血管内皮増殖因子（VEGF）阻害剤注射またはレーザーによる治療適応とされる。

黄斑中心部の500ミクロン以内の網膜肥厚、
黄斑中心部の500ミクロン以内の硬い滲出物で隣接する網膜肥厚のいずれかであると定義されています。
黄斑の中心から1ディスク径以内の大きさの1ディスク径を超える網膜肥厚。

非増殖糖尿病網膜症

非増殖糖尿病網膜症（NPDR）は、綿毛斑に見える梗塞、網膜内出血、硬い滲出液、微小血管異常（閉塞血管、拡張血管、蛇行血管、細動脈瘤）などがみられます。これらの異常の多くは黄斑および網膜後部に認められます。

NPDRはさらに以下のように分類されます。

Mild NPDR: microaneurysms only.
Moderate NPDR: microaneurysmsより多いが、severe NPDRに該当するほどではない。
Severe NPDR: 以下の少なくとも1つ:

眼底の4象限に重度の出血およびmicroaneurysmがあること。

少なくとも2つの象限における静脈ビーディング

重度の網膜内微小血管異常

上記は「4-2-1ルール」とも呼ばれる。
Very Severe NPDR：重症NPDRの基準のうち2つ以上あるが、増殖性糖尿病網膜症がない。

重症NPDRは1年間で増殖性糖尿病網膜症（PDR）への進行が15％である。 3939>

Proliferative diabetic retinopathy

Proliferative Diabetic Retinopathy（PDR）はより進行し、ディスク、虹彩、網膜血管からの新生血管がある場合に診断される。

早期PDR：新生血管が存在する。
高リスクPDR：以下のいずれか。

Neovascularization of the disk and vitreous or preretinal hemorrhage.

Neovascularization elsewhere in >1/2 disk area with vitreous or preretinal hemorrhage.

High risk PDR is typically when pan retinal photocoagulation (PRP) is done.これは、高リスクPDRが通常行われる場合です。非対称性糖尿病網膜症（DR）は頸動脈疾患の兆候である可能性があり、さらなる調査が必要である。

糖尿病足

糖尿病足の傷に対するWagner分類は足の臨床評価に基づいているが、PEDISスコアリングシステムの基本である灌流、範囲、深さ、感染、感覚は考慮していない：

グレード0-ハイリスク足で潰瘍がないこと。

Grade 1 – 表層潰瘍で、皮膚の全厚さに及んでいるが、その下の組織はない。

Grade 2 – 深い潰瘍で、靭帯や筋肉まで達しているが、骨の浸潤や膿瘍形成はない。

グレード3-蜂巣炎または膿瘍形成を伴う深い潰瘍、しばしば骨髄炎を伴う

グレード4-局所壊疽

グレード5-足全体を含む広範囲な壊疽。

糖尿病性腎症

慢性腎不全（CRI）は、一般に血漿クレアチニン濃度>2mg/dlまたは腎代替療法の必要性として定義されます。

アルブミン尿は一般的に以下のように分類されます：

スポット尿アルブミン／クレアチニン（Cr）比：

<30 mcg/mg Cr＝正常。
30-300 mcg/mg Cr = microalbuminuria.
>300 mcg/mg Cr = overtold proteinuria.
24時間採尿でアルブミン：

<30 mg/日＝正常.

30-300 mg/日＝持続的アルブミン尿または微量アルブミン尿.

>300 mg/日＝明白なタンパク質尿、最も頻繁に糖尿病のネフロピーを示します。

糖尿病性腎症の分類：

ステージI：糸球体濾過量（GFR）と尿中アルブミン排泄量が増加し、糸球体高ろ過がみられる場合がある。
ステージII：GFRは通常正常です。 1型糖尿病患者はアルブミン排泄量が正常であることがありますが、2型糖尿病患者はこの段階でしばしば微量アルブミン尿を認めます。腎臓では、基底膜が肥厚し、メサンギウムが拡張していることがあります。 3939>
ステージIII：GFRが低下し始める。微量アルブミン尿が典型的に認められます。 III期は発症から6～15年後に発症します。
IV期：GFRが年齢的に正常値を下回ります。マクロアルブミン尿が一般的にみられる。この段階では、ほとんどの患者さんが高血圧を有しています。
ステージV：GFRが極小となる。これは末期腎不全（ESRD）として特徴付けられる。この段階ではアルブミン排泄量が減少し、患者はしばしば尿毒症となる。ステージVは発症から25～30年後に発症するのが一般的です。

D. この問題の評価に関連する、過剰に利用された、または「無駄な」診断テスト

Diabetic retinopathy

Annual screening for diabetic retinopathy is cost effective in all patients with type 1 diabetes, insulin dependent type 2 diabetes, and patients with known retinopathy.D. は、1年ごとの糖尿病網膜症のスクリーニングは、1型糖尿病患者、インスリン依存型2型糖尿病患者、および網膜症がわかっている患者において、費用対効果が高い。 2型糖尿病患者全員に対する年1回の定期的なスクリーニングは、費用対効果が低い。網膜写真は網膜症のスクリーニングとして有用であるが、包括的な眼科検査の代用にはならない。

糖尿病足

創傷スワブの培養や副鼻腔からの材料は信頼性がない（深部組織生検が望ましい）。

CTは骨髄炎の評価には使用しない。

糖尿病性腎症

尿潜血検査。タンパク質の排泄が1日300～500mgを超えない限り、通常、タンパクは検出されない。これは感度の低い検査です。

腎生検は、腎疾患の他の原因が疑われない限り、通常は適応されません。

III. 診断が進んでいる間の管理

糖尿病性網膜症

非特異的治療

網膜症の存在は、アスピリンが網膜出血のリスクを高めないことから、心保護のためのアスピリン治療の禁忌とはならない。
レニン・アンジオテンシン系阻害薬は、1型糖尿病患者における糖尿病網膜症の発症および進行リスクを低減し、現在では標準治療となっています。
PAR-agoni、アゴニスト、フェノフィブラートは、Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD; Current Controlled Trials number, ISRCTN64783481) と Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD; NCT00000620) 試験で示されたように、無増殖網膜症の患者の進行を最大40％減少させることが知られています。

眼に特異的な薬

硝子体内トリアムシノロン

抗炎症性コルチコステロイドは糖尿病黄斑浮腫と増殖性網膜症の治療に使用されます。抗炎症作用により、血管内皮増殖因子（VEGF）を用量依存的に阻害し、浮腫、フィブリン沈着、コラーゲン沈着、白血球移動、毛細血管拡張、毛細血管増殖、線維芽細胞増殖の減少をもたらす。平均窩厚を減少させ、視力を改善することができますが、トリアムシノロンの硝子体内投与は、眼圧および白内障の進行を増加させる可能性もあります。ステロイドインプラントは、長期作用型徐放性作用（オズールデックスなど）にも用いられる。

抗VEGF薬

Ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin), and aflibercept (eylea/VEGF trap)など。これらのモノクローナル抗体は、VEGFの作用を阻害して、内皮細胞の増殖、椎間板や網膜の新生血管形成、血管漏出などを減少させることができます。また、モノクローナル抗体は、硝子体出血や視神経・網膜新生血管の治療にも使用することができます。 3939>

糖尿病黄斑浮腫の治療

従来、黄斑浮腫の治療には焦点式レーザー光凝固術が主に用いられてきました。レーザー光凝固は微小動脈瘤や微小血管病変を対象とする。しかし、複数の新しい研究により、VEGF阻害剤単独またはレーザー光凝固との併用がレーザー光凝固単独よりも優れていることが示されています。

非増殖性網膜症の治療

血糖コントロール

レーザー光凝固：高集光ビームを用いて標的組織で凝固させる非侵襲性の治療法です。 NPDRにおける臨床的に重要な黄斑浮腫に適応される。しかし、経過観察が困難な重症および超重症のNPDRの治療にも用いることができる。レーザー光凝固は比較的合併症の少ない治療法です。

Treatment of proliferative retinopathy

Diabetic Retinopathy. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Guidelines, 4th edition (October 2012).

Pan retinal photocoagulation (PRP)

The Diabetic Retinopathy Studyでは、散乱レーザーPRPにより重度の視覚喪失リスクを50%以上低減できることが示されました

PRP は増殖糖尿病網膜症と重症非増殖糖尿病網膜症の主な治療方法となっています。スリットランプ、間接検眼鏡、エンドプローブを用いて網膜全体にレーザー焼灼を行います。通常、複数回の照射が必要です。黄斑中心部にはレーザー照射を行いません。これにより、新生血管の発生率を抑え、網膜の循環を補うことができますが、その正確なメカニズムは完全には解明されていません。

黄斑浮腫もある場合は、まず黄斑浮腫に対してレーザー治療を行い、その後、増殖糖尿病網膜症に対してPRPを複数回に分けて行います。

硝子体手術

硝子体出血や牽引を伴う重度の増殖糖尿病網膜症に対して、外科的硝子体切除が適応となります。後極の評価と治療を可能にするために血液を除去し、網膜剥離を修復し、新生血管複合体が増殖する足場を取り除き、網膜の牽引力を解除する、より侵襲的な手術です。

硝子体出血は、病因によって1～3ヵ月後に自然治癒しない場合に適応となります。また、網膜剥離、牽引性網膜剥離と裂孔原性網膜剥離の合併、網膜上膜形成、黄斑部の引きずりにも用いられる。

1型糖尿病の患者には早期の治療がより効果的であると考えられる。

凍結療法

凍結療法は網膜組織を切除して酸素需要を減少させ、脈絡膜の接着を誘導し、その結果、血管増殖を低下させることができる。白内障や硝子体出血でレーザー光凝固術の視野が妨げられる場合に用いられる。

糖尿病足

糖尿病足感染症では、創傷ケア、適切な抗生物質療法、代謝異常の補正、外科的ドレナージ、デブリードマン、切除術が必要となる。

重度の感染、慢性感染、または抗生物質にもかかわらず持続する感染がある場合は、好気性グラム陰性菌に対する適用を追加すべきである。

壊死、壊疽、または悪臭のある創傷には嫌気性菌の適用を追加すべきである。

MRSA感染の既往がある患者、MRSAのコロネーションまたは感染の地域的流行が高い場合、または感染が臨床的に深刻な場合、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）に対して経験的治療を行うことを考慮し、培養および感受性結果と臨床改善が見られたら抗生物質治療を絞り込むべきである。重症感染症や敗血症では、非経口的な抗生物質の投与が必要である。局所抗生物質の役割はない。

創傷が完全に治癒していなくても、感染の徴候や症状が治まった時点で抗生物質を中止することができる。一般的な治療期間は、軽度の感染症で1～2週間、中等度から重度の感染症で2～3週間である。

Other therapy

感染源の除去には、ドレナージ、デブリードマン、または切断のために外科、足病科、またはインターベンショナル・ラジオロジーへの相談が必要となることが多い。壊死組織や周囲にカルスがある創はすべてデブリードする必要がある。

感染肢に著しい虚血の臨床的または画像的証拠がある場合、血管外科医に相談して再血行再建を検討することが強く推奨される。

米国足と足首の外科学会によると、潰瘍治癒を促進するための高度な治療には、陰圧創傷治療（真空補助閉鎖を伴う）、皮膚代用品（培養皮膚同等物または生体工学的皮膚代用品）、成長因子（細胞増殖と血管新生を促進して創傷を治癒する）、高気圧酸素が含まれる。

予防

グルコースの厳重な監視と治療
禁煙
禁煙。
次のことを避ける：裸足で歩く、足に暖房パッドをつける、温度を確認せずにお風呂に入る、ぴったりした靴、靴底がすり減った靴。
足の衛生：足はぬるま湯（熱いお湯ではない）で中性石鹸を使って洗い、その後優しく乾かし、保湿クリームやローションをつける。
足の爪を指の形に合わせて切り、尖った部分を取り除くなど、定期的に爪をケアする。
水疱、発赤、腫脹、皮膚破壊がないか、毎日足を検査すること。
適切なサイズの靴、清潔な綿の靴下、足底圧を下げるインソール

糖尿病性腎症

血糖コントロール

血糖コントロールを適切に維持しながら低血糖を最小限にするという目標を持ってヘモグロビンA1c目標と血糖目標が個別化されるべきなのである。

1型糖尿病：DCCTおよびEDIC試験により，1型糖尿病患者における厳格な血糖コントロールの有用性が確立した。

2型糖尿病：厳格な血糖コントロールは，2型糖尿病の糖尿病腎症の進行も緩やかにしている。 Veterans Affairs Diabetes Trial（VADT）、Action in Diabetes and Vascular Diseaseの項参照。 3939>

血圧コントロール

ADAでは、安全に行える場合は収縮期血圧<130mmHgを目標とすることを推奨しているが、それ以外の場合は収縮期血圧<140mmHgを目標としても構わないとしている。拡張期血圧の目標は80mmHg未満である。

血圧上昇（収縮期または拡張期）の初期治療には、食事介入、身体活動、体重コントロール（適切な場合）を含むべきである。

1型DM：降圧治療は腎臓病の進行速度を遅くする。積極的な血圧コントロールはアルブミン尿の寛解や退縮と関連する。

2型DM：収縮期血圧を下げると糖尿病合併症が減ることがUnited Kingdom Prospective Diabetes Study（UKBDS）で確立された。収縮期血圧＜9138＞130mmHgはアルブミン尿の発症および進行の抑制と関連する。

アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）とアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）

これらの薬剤は全身血圧を下げ、球体内圧を下げる。

1型DM：レニン-アンジオテンシン系遮断薬は、糖尿病性腎症の進行を遅らせることが示されています。血圧のコントロールとは別に、ACEIは微量アルブミン尿のある患者と顕性腎症の患者の両方で腎臓病の進行を遅らせることができます。

2型糖尿病：腎症患者に対するARBによる腎保護作用が示されています。

ACEIとARBの併用療法で血圧コントロールと蛋白尿は改善するが、併用療法は低血圧、高カリウム血症、腎機能障害などの有害事象が多くなる。

ペルオキシソーム増殖剤活性化受容体作動薬（PPAR-γ作動薬）

チアゾリジン系薬剤（ピオグリタゾン、ロシグリタゾン）であり、尿中アルブミン排泄量を減らし、血圧を下げることが可能である。現在、心不全の既往がある患者や浮腫の素因がある患者への使用は推奨されていない。

タンパク質制限

食事によるタンパク質とリン酸の制限は、腎症の進行を遅らせる可能性がある。

塩分制限

塩分制限および/または利尿剤はレニン・アンジオテンシン遮断薬の効果を高めることができる。

体重減少

これは食事の修正と身体活動の組み合わせによって行われるべきである。高脂血症は糸球体硬化症と関連するが、糖尿病性腎症に対するスタチン治療の有用性は証明されていない。

禁煙

薬物療法と併用して禁煙を含む集中的な生活習慣の改善がアルブミン排泄を改善することが示されている

B. この臨床問題の管理でよくある落とし穴と副作用

糖尿病性網膜症

糖尿病性眼疾患は増殖性網膜症になるまで診断されないことが多く、その時点で治療の選択肢がより制限され、効果も低くなっている。

好ましい予後因子：

最近発症した滲出液。
明確な漏出。
眼窩周囲灌流は良好であった。

予後不良因子：

びまん性浮腫/多重漏出.
眼窩内脂質沈着.
黄斑部虚血.。
嚢胞性黄斑浮腫.
術前視力20/200未満.
高血圧.
貧血.
胃不全症.

膵炎.胃不全症.

膵癌.
胃不全症。
脂質異常症
妊娠
摂食障害
腎不全
腎不全
摂食障害

摂食障害

治療の合併症

光凝固の合併症は以下の通りです。治療中の痛み、一過性の眼圧上昇、角膜擦過傷、ぶどう膜路の神経損傷による散瞳、黄斑浮腫および視力低下、視野欠損、暗順応障害、脈絡膜剥離または出血、滲出性網膜剥離、網膜下新血管形成、新血管組織の退行による硝子体出血、水晶体混濁、血管閉塞などです。

レーザー治療中の痛みは非常に多様で、レーザー火傷の時間、眼底の色素沈着、以前のレーザー治療、および患者の不安レベルにより異なる。同様に、視野欠損の程度は、切除された網膜の割合、レーザー火傷の回数、レーザー火傷の位置と強度、およびレーザー治療前の患者の視野と相関がある。約75%の患者さんで暗順応に何らかの障害が見られます。

その他の後遺症

血管新生緑内障

虹彩や前房角の新生血管が原因で、一般的かつ深刻な問題になっています。眼圧が著しく上昇すると、痛み、視力低下、角膜浮腫、視神経障害などが起こる。

糖尿病白内障

ソルビトールが水晶体に蓄積すると、アルドース還元酵素により糖アルコールに還元されて水晶体カプセルの下に蓄積され浸透圧障害が起こる。

屈折異常

不安定な血糖値で水晶体の浸透圧効果や液体の移動により、屈折異常の変動が見られるようになります。

脳神経麻痺

脳神経III、IV、VIで、瞳孔温存型CN III完全麻痺を含む。

Papillitis

Acute disc swelling causing transient blurry vision.

The diabetic foot

Diabetic foot infections often remain untreated for days to weeks before patients seek care.

The diabetic foot

Diabetic foot infectionは、患者が治療を求める前に、数日間～数週間、未治療のままである。病院を受診する患者の多くは、外来での抗生物質の内服治療がうまくいかなかったこともある。外来管理に失敗する理由としては、コンプライアンス不良、経口摂取ができない、抗生物質の生物学的利用能が低い、抗生物質の選択が不適切、治療期間が不適切、感染部位のデブライド、ドレーン、切除に失敗した、などが挙げられる。

厳格な血圧管理は低血圧につながる可能性があり、特に高齢者では転倒、心血管イベント、その他の合併症を引き起こす可能性がある。

ACEIおよびARBを監視せずに使用すると、クレアチニンの上昇および/または高カリウム血症と関連することがある。

患者が末期腎不全に進行すると、血液透析や腹膜透析は多くのリスクと合併症をもたらします。

証拠は何か？組織学、細胞生物学、および遺伝学のリンク」。

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