原因不明の発熱（FUO）の入院患者に遭遇した場合、病院勤務医の最初のステップは、不可解な患者に対するものと同じであるべきです。 3月にラスベガスで開催されたHospital Medicine 2014のセッションで、クリーブランドのケースウェスタンリザーブ大学医学部准教授のJennifer Hanrahan, DOは、病歴と他の提示症状から手がかりを探すと述べた。

感染症による発熱は、食欲があっても寝汗や体重減少を伴うことが多い。 リウマチが原因で発熱した患者さんには、通常それらの症状は見られず、代わりに関節痛や筋肉痛、疲労感などを呈することが多いようです。 一方、発熱したがん患者は、寝汗や体重減少はあっても、痛みや食欲不振を訴えることが多いそうです。

「これらの単純な区別と、その他いくつかの経験則は、FUOの診断に大いに役立つ」とHanrahan博士は述べている。

古典的FUO

FUOには、古典的、医療関連、HIV関連、免疫不全の4つのタイプがあるとHanrahan博士は述べています。

古典的なFUOは、少なくとも2週間以上にわたって3回以上、あるいは3日以上入院して38℃以上の発熱があった場合である。 通常、感染症、新生物、結合組織病、または雑多な原因や不明な原因によって引き起こされるとのことです。

興味深いことに、古典的なFUOの原因は年齢によって異なる傾向があり、65歳未満の患者では約50％が感染症が原因であるという。 また、50歳未満の患者の30％までは、原因がわからないまま発熱することがあると、彼女は付け加えた。

患者が少なくとも65歳以上であれば、発熱が感染に起因する確率は25％以下になるとHanrahan博士は述べた。 この年齢層では、側頭動脈炎が30％、新生物が12％の確率で原因である。 これらの患者の約8％は、診断されないまま発熱している。

「高齢の患者さんでは、常に側頭動脈炎を考慮してください」と彼女は言った。 “これは、この年齢層で最もよく見落とされる診断です。”

すべての年齢層で、古典的FUOの一般的な感染性原因は、亜急性心内膜炎、腹腔内または骨盤内膿瘍、結核、腸チフス、エプスタイン-バーウイルスが含まれます。 よりまれな感染性原因としては、トキソプラズマ症、ヒストプラズマ症、ブルセラ症、トリチノーシス、ウィップル病などがあるとのことである。

一般的な炎症性/自己免疫性の発熱の原因は、成人発症のStill病、全身性エリテマトーデス、結節性多発動脈炎などである。 FUOとして現れるがんは、通常、リンパ腫、腎細胞がん、白血病、結腸がん、肝細胞がん、または視床下部前部に位置する中枢神経系腫瘍であるとのことです。

Other FUO causes

医療関連FUOは、入院時には発熱がなかったが、いったん発熱すると38℃以上の熱が少なくとも3日間持続することによって区別される。 診断は多くの場合、カルテのレビューと病歴から行われるが、「古典的なFUOとはかなり異なる」とHanrahan博士は述べている。 最近の処置、機器、薬剤、静脈血栓塞栓症などを原因として考慮する必要がある。

HIV関連FUOは、明らかにHIV感染が確認され、外来では3週間以上、入院では3日以上の発熱があることが特徴である。 CD4細胞数は、感染症、悪性腫瘍、薬剤熱、免疫再構成炎症症候群（IRIS）など、考えられる原因を特定する上で最も有用である、と彼女は述べている。

免疫不全患者におけるFUOは、38℃以上の発熱が3日間続き、48時間後の培養が陰性であることも特徴である。 原因は感染症であることが多いが、病因は約半数の症例でしか確立していないとHanrahan博士は述べている。

「これらの患者における感染は生命を脅かす可能性があり、他のタイプのFUOに比べ検査のテンポは速い」とHanrahan博士は述べた。 「経験的抗生物質の使用が必要なFUO患者の1つのタイプである。

Post-op and drug-related fever

病院では、発熱はICU患者、外科処置後、神経学的問題のある患者、輸血の経験のある患者、基礎疾患として悪性腫瘍や免疫不全のある患者で最もよく起こると、Hanrahan博士は述べています。

術後発熱は、手術の外傷、薬剤、血栓、輸血、そしてもちろん感染症から生じることがあると、彼女は指摘した。 その他の原因としては、心筋梗塞、膵炎、アルコール離脱、HIVのような基礎疾患などが考えられます。 「ウイルス感染か細菌感染かを予測することはできない」とHanrahan博士は述べた。

薬物熱は入院患者に非常によく見られるが、診断が困難である。 「除外診断です」と彼女は言った。 手がかりとしては、患者が思ったより具合が悪そうに見えること、38.9℃から40℃程度の発熱があること、38.9℃より高い発熱のときに相対的な徐脈があること、などがあります。 5%から10%の症例では、黄斑状皮疹があり、これがあれば薬剤熱は明らかな診断になるとHanrahan博士は述べている。

発熱の引き金となる一般的な薬剤は、抗生物質、特にβラクタム系とスルフォンアミド系、睡眠薬、発作治療薬、便軟化剤、利尿剤、降圧剤、抗うつ剤、抗不整脈薬、およびNSAIDsなどである。 発疹がなければ、通常、薬をやめてから72時間以内に熱は下がります。 発疹がある場合は、投薬後3日以上熱が長引くことがあるそうです。

薬による発熱を示す検査所見としては、白血球数の上昇（左シフト）、肝機能検査値の軽度上昇、赤血球沈降速度（ESR）の非常に高い値、低悪性度の好酸球増加などがあると、彼女は付け加えています。

Making the diagnosis

Diagnosing fever of unknown origin is, by definition, tricky. 「最善の方法は、病歴、病歴、注意深いチャートレビュー、病歴、身体検査、病歴です」とHanrahan医師は述べています。

病歴聴取は、現病歴だけでなく、HIVや性感染症など患者とその家族の病歴を尋ね、旅行、投薬、ペットや動物との接触について尋ね、趣味や職業について尋ね、過去の手術や侵襲的処置について尋ねなければならないと、彼女は言った。

初期診断検査としては、全血球数（分画）、肝機能検査、基礎代謝パネル、尿検査、ESR/CRPおよびフェリチン、胸部X線および/またはCTスキャン、血液培養、腹部および骨盤CT、HIV血清検査などが考えられると、彼女は述べている。

「身体検査の異常や患者の病歴の手がかりに基づいて検査を行うべきである」とHanrahan博士は述べた。 「最初の病歴、検査、基本的なワークアップで診断がつかない場合は、さらに質問をしてください。

これらの質問に対する答えは、最初の評価と検査所見の検討とともに、さらに多くの検査の必要性を指摘することがあります。 この時点での検査には、経胸壁/経食道心エコー、感染症の血清検査、自己免疫疾患の血清検査などが含まれることが多い、と彼女は言う。

「この程度の検査で、かなりの効果が期待できます。 発熱の原因の多くは、侵襲的な検査をしなくても、病歴と検査値の異常の再検査によって診断される」とHanrahan博士は述べた。 「とハンラハン医師は語っています。

また、患者が臨床的に安定しており、慎重に検討した結果、発熱の原因が見つからない場合は、外来で観察するために退院させることが適切であることを忘れないでください、と彼女は付け加えました。

「一般的に、診断がつかないまま発熱が長引くと、診断がつかない可能性が高くなります」と彼女は言う。