問題。 2006年9月号

Jerome M. Hershman

Throid nodules occur in 20 to 70 of the population and increase in incidence with age. 甲状腺結節が甲状腺癌であるかどうかを判断するために、現在重要ないくつかの問題がある。 甲状腺癌の診断のための唯一最良の検査は、結節の細針吸引生検である。 すべての結節を生検すべきなのか？

2005年に超音波放射線医学会が甲状腺結節の生検の適応についてコンセンサスステートメントを発表している。

この声明では、悪性腫瘍を疑う基準のうち、結節の大きさを考慮せずに生検の強い適応となるような十分な感度を持つものはないと指摘されている。 彼らは、微小石灰化がある場合は、おそらく乳頭癌のプサモマ小体であるため、1cm程度の結節の生検を推奨している。

FNA生検の他の基準は、1.5cm以上の固形結節、2cm以上の固形と嚢胞の混合結節、または前回の検査（時間間隔は特定しない）から結節が大幅に成長した場合である。

超音波診断の基準である低エコー性、不規則な縁、結節内の血管の増加は、生検の強い指標となるには十分な感度がないとみなされた。

ATAガイドライン

対照的に、甲状腺結節と癌の管理に関するアメリカ甲状腺学会の最近のガイドラインは、良性か悪性かの懸念に影響する他の多くの要素を考慮しながら、1cm以上の結節の生検を推奨している。 甲状腺偶発腫の発生率が高いので、どの結節を生検するかの判断には注意が必要である。

私は、1cm以上の結節をすべて生検することを一律に推奨するのとは対照的に、超音波放射線医学会の保守的なアプローチを好んでいる。 私は、1cmから1.5cmの結節が生検に値するかどうかを判断するために、他の超音波診断基準を使用しています。 多くの患者は、複数の結節を有している。 専門家の中には、すべての結節の生検を推奨する人もいる。 また、感度の点では欠陥があるが、上記の基準に基づいて悪性腫瘍の疑いが最も高いと考えられる結節に生検を限定することを提唱している専門家もいる。

最近のデータでは、過去30年間に甲状腺癌が2.4倍増加している。 これらのデータの分析によると、発生率の増加は完全に甲状腺乳頭癌の増加によるもので、主に2cmより小さいものである。 これは、このような小さな腫瘍を見つけるためのツールが、より高感度になったためと思われます。 甲状腺偶発腫は、他の目的で行われる頸部の超音波検査、コンピュータ断層撮影、磁気共鳴画像、そしてまた他の適応症で行われるPETスキャンでも発見されるのである。

2mmほどの小さな甲状腺結節は、12MHzから16MHzのプローブを使った現在の高解像度超音波検査で非常に効果的に検出することができる。 5mmの結節はFNAで生検することができる。

どうしたらよいか

このことは、そのような結節に対して何をしたらよいかという問題につながる。 10mm以下と定義された243の甲状腺乳頭状微小癌に関する最近のイタリアの研究では、8mm以下のものは中央値5.1年のフォローアップ中に遠隔転移を起こしたものはなかったことがわかった。

いずれの患者も癌関連死亡はなかった。 著者らは甲状腺全摘術またはほぼ全摘術の後に131-Iアブレーションを行うことを提唱しているが、これはより大きな腫瘍に対して行われる治療と同じである。 それは正当化されるのだろうか？

日本人乳頭状微小癌患者211人を対象としたある研究では、7mm以下の腫瘍は超音波による4年間の追跡調査において、拡大やリンパ節への転移がない傾向があることが示された。 したがって、たとえ乳頭状微小がんであっても、7mm未満の結節の生検を避けることは妥当であると思われる。 すべての臨床ルールに例外はあります。甲状腺癌の強い家族歴があれば、私は小さな結節を生検します。

生検を行うと、結節の約20%から30%が “濾胞性病変 “であると報告される。 これは濾胞腺腫、甲状腺腫の過形成結節、濾胞癌、または乳頭癌の濾胞性変異である可能性がある。 外科的に切除される濾胞性病変の10分の1から4分の1だけが癌である。

結節に対する甲状腺手術の半分近くは、濾胞性病変の診断が原因である。 不必要な手術を減らすために、良性と悪性の濾胞性病変を鑑別するためのより良い方法が必要である。

甲状腺乳頭癌については多くのマーカーが報告されているが，FNA標本あるいは切除甲状腺組織のいずれに適用しても，完全に信頼できるものはなかった。 濾胞性甲状腺癌のバイオマーカーの検出は研究領域としては遅れているが、活発な研究領域である。

今後10年の間に、結節が悪性か良性かを判断するために、分子バイオマーカー、またはバイオマーカーのバッテリーがFNA標本に適用される可能性がある。 それまでは、どの毛包性病変を切除すべきかを決定するために、臨床的考察を用いなければならない。

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• Jerome M. Hershman, MDは、West Los Angeles VA Medical Centerの内分泌・糖尿病部門の副部長であり、UCLA David Geffen School of Medicineの特別教授である。 Endocrine Todayの編集委員会メンバーでもある。
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