犬の腹腔鏡下傍脊柱ヘルニア手術：症例報告
VETERINARY MEDICINE 獣医学
Laparoscopic paracostal herniorrhaphy in a dog: case report
犬の腹腔鏡下傍脊柱ヘルニア手術：症例報告
A．B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V.. BrunV
大学院生-リオ・グランデ・ド・スル連邦大学（UFRGS）-ポルト・アレグレ、RS
IIA卒業学生-サンタマリア連邦大学（UFSM）-サンタマリア、RS
IIIA卒業学生-リオ・グランデ・ド・スル連邦大学（UFRGS）-ポルト・アレグレ。 RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
ABSTRACT
外傷性傍胸骨ヘルニアは腹部から非生理的スペースに突出した腹部ヘルニアとして分類されます。 治療には、胸腹部領域の破壊された筋組織の外科的再建が必要である。 交通事故受傷後に来院した8ヶ月齢の雄のTeckelに対し、腹腔鏡下傍胸壁ヘルニア切除術を施行した。 確定診断とヘルニア矯正のために3門の腹腔鏡アクセスが使用された。 ヘルニア化した卵膜を牽引後、胸腹部連絡により左側気胸となり、胸腔チューブ留置によりドレナージに成功した。 ヘルニア切除術はFord interlockingとcross mattress patternを併用し体腔内縫合で行った． 術後は何ら問題なく経過した． 腹腔鏡下肋骨傍裂ヘルニア手術は、診断と肋骨傍裂欠損の修正の両方を可能にし、開腹手術に代わる実行可能な方法であることを示しており、満足のいくものであった。
キーワード：腹部ヘルニア、手術、ビデオラパロスコピー
概要
外傷性傍胸骨ヘルニアは、腹部の膨らみが肋骨上に非生理的空間を形成する腹部ヘルニアとして分類される。 治療は、破裂した胸腹部の筋肉を外科的に再建することです。 自動車外傷の既往を有する8ヶ月齢の雄ダックスフンド犬に対し，腹腔鏡下傍脊柱ヘルニア切除術を施行した． 確定診断とその修正のために、腹腔鏡アプローチが選択されました。 このとき、左胸腹部連通により気胸を呈していたため、3門アクセスによりヘルニア化した卵膜を牽引した。 胸腔穿刺を行い、左胸腔にドレーンを適応した。 ヘルニア縫合は体腔内縫合で連続マットレスパターンで行い、ゼロナイロンモノフィラメント糸でフォードフェスチャーした。 術後の回復も早く、再発もありませんでした。 このように，腹腔鏡下腹腔鏡下ヘルニア手術は，確定診断と腹部および横隔膜の欠損の同時修正を可能にし，従来の手術に代わるものとして，満足できるものであることが証明された．
キーワード：腹部ヘルニア、手術、ビデオラパロスコピー
はじめに
腹壁の外傷性ヘルニアは、皮膚貫通や創部でのヘルニアの既往を認めない直接外傷による筋の破壊を特徴とする（Damschen et al, 1994; Moreno-Egea et al., 2007）。 ヘルニア嚢がないため、偽ヘルニアに分類される（Smeak, 2007）。 これらの腹部ヘルニアは、その位置により、腹壁、恥骨前、肋骨下、軟骨下、傍胸壁、外側ヘルニアと定義される(Soldá, 2002)
傍胸壁ヘルニアなどの胸腹部の損傷は、しばしば横隔膜にも損傷を与える。 しかし、このような病変は、特異的でない徴候や決定的でないX線画像により、誤診されたり、速やかに発見されないことが少なくない。 小さな病変は、最初の外傷から数ヶ月または数年間診断されないままであることさえあり、患者が著しい呼吸困難や腹部臓器の胸腔内絞扼の兆候を示し始めて初めて疑われることもある(Lenot et al., 1990). 実際、診断はしばしば経術的所見として、関連する腹部内臓損傷や腹膜炎症の調査や治療のために外科的介入がなされたときに行われる(Soldá, 2002)。
外傷性ヘルニアの修復には、破裂した筋組織の外科的再建が必要となる(Moreno-Egea et al., 2007, Smeak, 2007)。 手術は従来のopen procedureと腹腔鏡アプローチのいずれでも可能である(Moreno-Egea et al., 2007)。 腹腔鏡手術は従来の手術に比べ、手術創を減らし、術後の痛みや不快感を軽減し、入院期間を短縮し、結果的に入院費を抑えることが知られています（Remedius and Fergusson, 1996; Trindade et al, 2010）。 しかし、技術的にも手術的にも進歩し始めた1990年以降にようやく有名になりました（Lauら、1997年）。 現在では、世界的に多くの症例が報告され、獣医学においてもいくつかの症例が報告されており、ヘルニアの治療において、前述の利点に加え、画像の拡大が詳細な診断材料となり、外科医に見やすさを与えることから、ビデオラパロスコピーは評価されている（Brunら、2004；Brunら、…）。
本報告では、獣医療における低侵襲手術による傍脊ヘルニアの診断と治療について述べる。
CASE REPORT
体重8kgの雄のテッケルは、車と衝突した5日後にパッソ・フンドー大学（UPF、ブラジル）の動物病院で診察を受けて、腹壁に腫れと局所疼痛を示していました。
臨床検査では、粘膜色、毛細血管再充填時間、体温、心肺聴診の評価で異常所見を認めなかった。 一般臨床検査で左胸腹部の膨隆を伴う軽度の呼吸困難が認められた。 中・下腹部の触診では変化や痛みは認められなかったが、左上腹部では膨隆部付近に局所的な痛みを認めた。
腹部および胸部X線写真では、肋骨と横隔膜線は完全であり、横隔膜ヘルニアや肋骨骨折の可能性はないものと考えられた。 腹部超音波検査では内臓の位置は正常で，左胸腹壁の腫脹部位に脂肪様の内容物を認めた。
外傷性左横隔膜ヘルニアの可能性が考えられたため、入院して全身状態を安定させた後、確定診断と外科的治療のためにビデオラパロスコピーを施行した。
麻酔前投薬としてアセプロマジン 0.05mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brazil) と硫酸モルヒネ 0.3mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brazil) を投与し、麻酔を行った。 全身麻酔はミダゾラム 0.3mg.kg-1, IV (União Química, Brazil) とケタミンクロリドレート 5.0mg.kg-1, IV (União Química, Brazil) で導入し、セミオープン回路でO2 100％で気化したイソフルランで維持投与した。 硬膜外ブロックはリドカイン2.0mg.kg-1（Astrazeneca do Brasil Ltda, Brazil）およびモルヒネ0.1mg.kg-1で行った。 抗生物質の予防にはアンピシリンナトリウム22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazil)を使用した。
動物を右側臥位とし、10mm内視鏡（Karl Storz Endoskope、ドイツ）で観察しながら、腫脹部位のすぐ尾側の左腹壁に、直径10mmが2本、5mmが1本の計3本のトロッカー（Eduro S/A®、ブラジル）を三角になるように導入した。 腹腔内はCO2（Astus Medical®、ブラジル）で膨張（12mmHg）させた。
腹腔内全体の検査で、左胸骨傍欠損を確認し、ヘルニアは卵膜のみだった（図1）
卵膜を再配置しヘルニア切除を開始すると、動物は強い呼吸困難、粘膜チアノーゼ、気胸を呈した。 この時点で手技を中断し、約30分間腹腔内送気を中止した。 左胸郭に胸腔チューブを留置し，患者の呼吸が安定するまでドレナージを行った． 胸腔内への空気の流入を説明しうる横隔膜病変は描出できなかった。
横隔膜欠損部よりBabcock鉗子(Edlo S/A®)にて卵膜を慎重に腹部へ引き抜いた。 腹腔の検査と膨張の後、皮膚門脈切開は単純な中断パターンで2-0ポリグリコール酸縫合糸で閉鎖された（図2）。 術後は毎日0.9％NaClで術創を洗浄した。 硫酸モルヒネ0.3mg-1、1日4回、2日間、ケトプロフェン1.2mg-1、1日1回、3日間（Eurofarma Laboratórios Ltda、ブラジル）およびセファロチン20mg-1、1日3回、2日間（Eurofarma Laboratórios Ltda、ブラジル）も術後処方された。 5266>
術後の入院期間中、動物は活動的で痛みの徴候はなかった。 セファレキシン（Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazil）20mg.kg-1を1日2回、5日間経口投与し、退院となった。 術後8日目に抜糸のため再来院したが、創傷治癒は良好でヘルニア再発や局所の変化は認められなかった（図3）
RESULTS AND DISCUSSION
この犬は交通事故外傷による腹壁の変化を呈した。 文献によると(Smeak, 2007)、交通事故や打撲は、これらの腔の壁の破裂につながる胸腹部外傷の主な原因であることが知られています。 鼠径部、恥骨前部、肋骨傍は、腹部ヘルニアの最も多い部位です。
この動物の臨床検査では、腹部の輪郭の非対称性と共に、左の傍肋骨領域の皮膚下に縮小不可能な弛緩が認められました。 肋骨弓の横は腹壁のデリケートな部位であるため、このような変化は肋骨傍ヘルニアを示唆するものであった。 しかし、この臨床的疑いはルーチンの画像診断では確認されなかった。 臨床的、超音波的、X線的特徴の特異性や感度が低いため、再生不能もしくは定義が不明確な外傷性腹部ヘルニアの確認は困難である (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak 2007)。 しかし、これらの症例において、腹腔鏡検査は、画像拡大により術者に詳細な視野を提供し、筋組織の欠損を特定し、最終的に修正することができるため、診断の手段として使用することができる。 同様に、腹腔鏡は様々な適応症の腹部検査を行うために選択され、診断目的や治療のための隣接構造の評価を可能にしている（Lauら、1997年）。
ヘルニアに存在する変化が解剖学的であることを考えると、治療は破壊された筋組織の外科的再建によってのみ達成される（Smeak, 2007）。 外傷性腹部ヘルニアに対する最も一般的な手術方法は、中列開腹術または腹腔鏡手術である(Brun et al., 2006)。 この症例では、腹腔鏡により腹部と横隔膜を広範囲に観察し、唯一のヘルニア内容物である卵膜を同定し、この組織を牽引することができた。 Unluら(2007)はヒトの患者を対象に行った研究で、肋間ヘルニアに突出している主な構造物は卵膜であり、次いで結腸、小腸であると報告している
腹腔鏡下ヘルニア切除術は182分であった。 この手術時間はBrunら（2006）による腹腔鏡下腹部・鼠径ヘルニア修復術と比較すれば長いといえる。
ヘルニア切除術前に小さな横隔膜あるいは頭頂胸膜病変を発見できなかったのは、胸腔と腹腔の間の陰圧勾配により、最初は腹部内臓が胸腔内に吸引され、病変開口が塞がれたためと考えられる。 おそらく、手術中に卵膜が腹部へ牽引されたことにより、胸腔と腹腔の連通が起こり、CO2が胸部へ放出され気胸となったものと思われる。 横隔膜の裂傷は手術中に確認できなかったが、ヘルニア手術の際に隣接する胸腹壁筋の縫合に既存の損傷縁が取り込まれた可能性がある。 もし、胸膜と肋間筋の欠損が腔間連絡の原因であれば、胸腹部欠損を閉鎖することにより、空気が胸腔に逆戻りすることを防ぐことができたと考えられる。 気胸によって患者の呼吸が不安定になるという不都合はあるものの、手術中に解決しなければ外科医が簡単に見逃してしまい、術後の合併症を引き起こす可能性があったため、気胸によって胸腹腔連絡の診断が可能になりました。 横隔膜に病変のあるヒトでは、臓器を腹部へ戻した後でも、人工呼吸による陽圧のためか、手術中に気胸が見られることはあまりない（Soldá, 2002）。 本症例では、患者は補助換気下におかれていた。 したがって、卵膜の放出に伴いCO2が胸郭内に侵入することは、呼吸困難と異常な横隔膜運動によって検出された。 その時点で手技を中断し，腹腔内圧を下げるために数分間送気を停止し，患者の安静のために胸腔内のドレナージを行った．
ヘルニア閉鎖に合成メッシュを使用することを提案する著者もいるが、体腔内縫合で十分なマージンアポジションが得られたため、この素材は必要なかった(Moreno-Egea et al., 2007)。
我々は、腹腔鏡下ヘルニア手術は、不必要な胸腔や腹腔の露出なしに腹部構造を可視化でき、確定診断と適切な治療につながることから、満足のいくものであったと結論づけた。
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