要旨

冷えは日本女性に多く、漢方医学の重要な治療対象である。 日常生活に支障がある場合，医師は「冷え症」と診断している。 しかし、男性と女性におけるヒエとヒエショウの違いについては、十分に説明されていない。 また、冷えを感じる部位によって3つのタイプに分類されます。 そこで、2008年から2013年にかけて慶應義塾大学病院漢方診療所を受診した新患のデータを分析し、ひえとひえしょの患者さんの特徴を明らかにすることを目的としました。 患者さんの自覚症状とその重症度について、ビジュアルアナログスケールを用いて情報を収集しました。 新患4,016人のうち、2,344人がヒエを訴え、そのうち524人がヒエショウと診断されました。 ヒエは全身よりも足腰に多く、手や腰と複合していた。 また、ヒエのある患者さんの約3割がホットフラッシュなどの上半身の熱症状を感じていました。 冷感は、非ヒエヒエの患者よりヒエヒエの患者で強かった。 ヒエのある患者は、より多くの訴えをもっていた。 男性でもヒエの分布は同じで、女性と同じような症状であった。 本研究の結果は、ヒエゾウの認知度を高め、医師がヒエゾウやその他の症状を治療するのに役立つと考えられる。 はじめに

日本では「ひえ（冷感）」と「ひえしょう（冷え症）」は異なる用語である。 冷え」が主観的な不快感を表すのに使われるのに対し、「冷え症」は日常生活に支障をきたすほどの冷え性を持つ患者に対して医師が下す診断名である。 したがって、まず、正常派と冷え性派に分けられる。 図1

「冷え症」は、日本の漢方診療所において最も一般的な診断名であり、「冷え症」と「非冷え症」に分けられる。 日本の漢方医学では、「ひえしょう」は独自の病態として扱われる。 これに対し、西洋医学では、冷え性は体系的に問われる多くの症状のひとつに過ぎない。 冷え性の定義としては、「気温が高いのに、腰、四肢、その他の部位、あるいは全身が冷たいと感じる異常な自覚症状」である。 自覚症状としての「ひえ」は、日本人に多く、女性に多い。 しかし、欧米人におけるこの症状の疫学は明らかでない。 日本人とブラジル人の比較では、ブラジル人妊婦の57%が冷感を自覚していたとの報告もある。 我々は、この症状は他の集団にも共通する症状であると考えている。 1987年、近藤と岡村は318人の日本人女性の冷感を報告したが、男性のデータはなかった。 また、肩こり、便秘、腰痛、疲労、ほてりなどの不快な症状を伴うことも報告されている。 漢方医学では、ヒエだけでなく、これらの随伴症状も治療の対象としている。

「ひえ」は、症状が出る体の部位によって3つのタイプに分類されています。 それぞれのタイプについて、異なる病態生理を想定している。 第一のタイプは、筋肉量の減少や基礎代謝の低下による熱産生の低下による一般的なヒエである。 第2は、末梢血流量の減少に伴う熱分布の乱れによる末梢型である。 第3のタイプは、上半身の熱と下半身の冷え、それに伴う血管運動異常によるものである。

慶應義塾大学では、2008年よりブラウザベースの問診票を導入し、患者の自覚症状やVASによる症状の変化、生活習慣、西洋・漢方診断、処方された漢方製剤などを収集し、ヒエとヒエショウに関連する特徴を明らかにしようとしている。 特に、ヒエの分類とそれに伴う症状については、ヒエの病態生理やヒエゾウ患者の治療に適した漢方処方を考える上で重要な情報であるため、重点的に検討した。 患者登録

2008年5月から2013年3月までに慶應義塾大学病院漢方診療所を初診した患者を本研究の対象とした。 除外基準は、研究への参加意思がないこと、年齢および/または性別に関するデータがないことであった。 また、生活習慣についてのみ回答した患者や、「ひえしょう」と診断されたが「ひえ」を感じる部位について回答しなかった患者は、除外した。 登録されたすべての患者は、書面によるインフォームドコンセントを提供した。 患者分類

本解析では、患者を、ヒエと診断されたヒエ患者（ヒエ群）、ヒエと診断されなかったヒエ患者（非ヒエ群）、ヒエのない患者（通常群）の3群に分類した。 このデータセットには、医師がどのようにヒエゾウ患者を診断したかという情報は含まれていない（図1）。 自覚症状の評価

我々は、128問の二値化質問票を用いて、患者の自覚症状に関する情報を収集した（表1）。 この128問のうち、106問はバイナリー質問票で患者が「はい」と答えた場合にVASを併記した。 VASは長さ100mmの水平線で，左端（0mm）が症状なし，右端（100mm）が最も重い症状を表す。 各患者内で正規化するために、各患者のVASを最大可能VASで割った。 これは、VASのスコアが患者ごとに異なっていたためである。 つまり、各患者の元のVAS値は0から100の範囲であったが、比較を容易にするために0から1に変換された。

アンケート項目。 グループ間比較

ヒエと関係のある症状ディレクトリに着目し、ヒエと非ヒエグループの違いを明らかにした。 ここでは、「ひえ」に関連する症状ディレクトリから、「全身のひえ」「手のひえ」「足腰のひえ」「寒さに弱い」「凍傷になりやすい」の6つを選んだ。

また、ひえ分類に関する疫学情報を得るために、ひえを感じた身体部位と5つの熱関連症状の組み合わせについて解析した。 暑さ関連5症状とは、耐熱性、ほてり、顔の熱感、手の熱感、足腰の熱感である。

最後に、随伴症状に着目し、男女の比較を行い、両者の差を明らかにした。

2.5. 統計解析＜1157＞＜7575＞すべての統計解析は，Rソフトウェア，バージョン2.15.2（The R Foundation for Statistical Computing；2012年10月26日）を用いて行った。 特性はWilcoxonの順位和検定，2-sample -検定，等比数検定を用いて比較した。 ヒエのVASの比較には、正規性が成立しないため、Wilcoxonの順位和検定を用いた。 すべての検定で有意水準は5％を用いた

3. 結果

3.1. 参加者情報

参加者は登録患者4,057名で、そのうち41名は欠損値（年齢欠損による1名、自覚症状に関して何も報告しない19名、ヒエと診断されたにもかかわらずヒエを感じた部位のデータが欠損している21名）のため除外された。 この解析では、ヒエのある患者2,344人、ヒエと診断された患者524人を含む4,016人のデータを使用した

3.2. 年齢と性別

ヒエと診断された患者（ヒエ群, ）とヒエと診断されなかった患者（非ヒエ群, ）とヒエのない患者（正常群, ）の年齢と性別を比較検討した。 平均年齢は、ヒエゾウ群では何歳、非ヒエゾウ群では何歳、ノーマル群では何歳であった。 平均年齢は、ヒエゾウ群では非ヒエゾウ群および正常群に比べ、有意に高かった。 各群における各年齢層に該当する患者数をFigure 2に示す。 小児ではひえ、ひえしょうはまれであり、若年者、老年者とも同程度であった。

図2

各年齢群における非ひえしょう群とひえしょう群の割合。 ヒエ（冷感）、ヒエショウ（冷え症）は小児では少ないが、老若男女でほぼ同様に存在することがわかる。 また，ヒエとヒエショウは女性に多いことがわかる。

性別では，ヒエショウ群は男性94名，女性430名（女性比率82.1％），非ヒエショウ群は男性342名，女性1478名（女性比率81.2％），正常群は男性675名，女性997名（女性比率59.6％）となり，ヒエショウ群は，女性比率が高かった。 均等割付の検定では、非正規群、非正規群ともに、正規群に比べ、女性が有意に多かった。 ヒエゾウ群と非ヒエゾウ群の違い

3群間でヒエゾウ症状の発生した場所を比較検討した。 ヒエヒエを感じる部位は、全身ヒエ40.1%、非ヒエ22.4%、手ヒエ42.2%、非ヒエ35.1%、脚・足ヒエ75.6%、非ヒエ77.0%、腰ヒエ22.3%、非ヒエ13.8%で、ヒエヒエ群・非ヒエ群とも二値回答であった。 脚・足以外では、比例の検定の結果、比例の頻度が有意に高いことがわかった（図3上）。 また、年齢や性別による明確な違いは認められなかった。 ヒエを感じる4つの部位について、二者択一で回答する頻度は、等比級数検定により、足・脚のヒエを除き、ヒエショウ群で有意に高かった（上図）。 各身体部位の視覚的アナログ尺度を正規化し、Wilcoxonの順位和検定により非比較した。

他の2つのヒエ関連症状の二項対立の頻度は、3群とも、冷え性：ヒエショウ77.7%、非ヒエショウ58.0%、正常16.1%、凍傷になりやすい：ヒエショウ10.7%、非ヒエショウ6.3%、正常1.5%であった。 この2つの症状の二値回答頻度は、均等割合の検定により、非比重群より比重群が有意に高く、ともに正常群より高かった。 また、Wilcoxonの順位和検定を用いて、ヒエショウ群と非ヒエショウ群のメンバーの身体各部位のヒエのVASスコアの差を比較した。 その結果、すべての部位で、ひえはひえ書グループのメンバーで有意に悪化していた（図3下）。 同様に、冷え性に対するVAS値も、非ヒエショウ群では正常群より高く、ヒエショウ群では非ヒエショウ群より高かった

3.4. 3.4. 身体の各部位の組み合わせと暑さ関連症状の頻度

また、ヒエの分類に関する疫学的情報を得るために、患者がヒエを感じた身体の部位の組み合わせと暑さ関連症状の頻度について解析した。 ヒエゾ族と非ヒエゾ族の患者のヒエ症状の身体部位の組み合わせ（）については、手にヒエを感じた859人のうち722人が手と足腰の両方にヒエを感じており、つまり手にヒエを感じた患者の84.2%が足腰にもヒエを感じていた。 同様に、腰に痛みを感じた368人のうち、286人（77.7％）が足にも痛みを感じていた。 一方、全身に痛みを感じた617名では、265名（43.0%）が足にも痛みを感じ、この比率は前2者に比べて有意に低く、等比数検定で判定された（表2）。 また、3群の暑さに関する5つの症状、暑さ不耐症：ひえしょう20.2%、非ひえしょう24.5%、普通26.4%、ほてり：ひえしょう20.2%、非ひえしょう18.6%、普通8.6%、顔の熱感：ひえしょう27.0%に注目した。1%、非比重29.8%、正常14.8%、手の熱感：比重3.4%、非比重4.6%、正常3.4%、足腰の熱感：比重3.6%、非比重2.9%、正常3.9%でした（図4）。 また、顔のほてりや熱感は、男性も女性も同じ頻度であったため、性差による区分はしなかった。 また、暑さへの耐性の頻度は、通常群に比べ比江所群で有意に低かった。 一方、顔のほてりや熱感は、等比級数検定により、ひえしょう群と非ひえしょう群で正常群に比べ有意に高い頻度であった。

127（5.4） 全身（） 手（） 脚（ 1,797）＜1992＞＜5956＞腰（）＜1992＞＜5099＞＜6553＞＜2865＞＜1992＞＜5099＞＜6553＞＜5956＞全身＜1992＞＜5956＞617（26.3） 手 172 （7.3） 859（36.6） Legs 265（11.3） 722（30.6） Legs 165（11.8） 1,797（76.7） Lower back 126（5.4） 152（6.0） Lower back 152（6.5）＜1992＞＜5956＞286（12.2）＜1992＞＜5956＞368（15.7）＜1992＞＜5099＞＜6553＞＜2865＞＜1992＞＜5099＞＜433＞＜1992＞＜5099＞＜6553＞＜5956＞このテーブルはひえ患者（＝2，344、ひえグループとひえ以外のグループを含めて）にとって症状が出た体の部分の組み合わせを示している。 つまり、手にヒエを感じた人の84.2％が足にもヒエを感じているのである。 同様に、腰と足の両方に「ひえ」を感じる人は12.2％、つまり、腰に「ひえ」を感じる人の77.7％が足にも「ひえ」を感じていることがわかりました。 一方、全身と足腰の両方に冷えを感じる人は11.3％、つまり全身に冷えを感じる人の43％が足腰にも冷えを感じており、この比率は前2者に比べて著しく低かった。 図4 非ヒエ所とヒエ所群の暑さ症状。 ホットフラッシュや顔の熱感など、上半身の熱症状に関する二値回答の頻度は、ヒエ（冷感）患者で有意に多かった。 すべてのデータは等比例の検定を用いて比較した。 3． 随伴症状 また、3群のメンバーの随伴症状も比較した。 122の症状のうち、6つのヒエ関連症状を除いた自覚症状の平均報告数は、ヒエグループ、非ヒエグループ、ノーマルグループの3グループであった（表3）。 表3より、ヒエゾウ群、非ヒエゾウ群、Normal群ともに、自覚症状の平均値はNormal群に比べ有意に高く、-testで示された。 比江商群について、症状を報告頻度順に並べ替えた。 肩こり、疲れやすい、首こり、眼精疲労、気分の落ち込み、便秘、背中のこり、肌の乾燥、のぼせ、物忘れなどが上位10項目であった。 女性では、生理痛も多かった。 これらの症状の順位は、男女とも、また3つのグループともほぼ同じであった。 比重 (3.)672) 随伴症状数 。7）＜1992＞ 比重 () 普通 ( 1.) 比重 比重 (2.) 随伴症状の平均数±SD よくある症状（女性／男性） 肩こり 338 (78.6)/56 (59.6）＜1992＞＜5956＞1152（77.9）／196（57.3）＜1992＞＜5956＞633（63.5）／274（40.6）＜1992＞＜5099＞＜6553＞＜5956＞ すぐ疲れる＜1992＞ ＜5956＞306（71.2）／53（56.0）＜1992＞＜5099＞＜6553＞＜5956＞＜5992＞＜5956＞1992＞＜5956＞1992＞1993＜5099＞1＜596＞-1993＜5992＞-1994＜595＞-19944） 1071（72.5）/212（62.0） 562（56.4）/311（46.1） 首こり 283（65.8）/43（45.0） 首のこり。7）＜1992＞＜5956＞970（65.6）／168（49.1）＜1992＞＜5956＞466（46.7）／200（29.6）＜1992＞＜5099＞＜6553＞＜5956＞ 目の疲れ＜1992＞ ＜5956＞249（57.9）／35（37.0）＜1992＞＜5953＞＜5956 ＞＜1992＞＜5993＞＜5953＞＞＜5953＞＜59532） 808（54.7）/175（51.2） 425（42.6）/222（32.9） 抑うつ気分 186（43.3）/31（33.0） 1993 1994（42.7）/31（32.2） 1994>196（42.10） 721（48.8）/139（40.6） 338（33.9）/183（27.1） 便秘 174（40.5）/26（27.0） 176（40.5）/183（27.27）＜1992＞＜5956＞631（42.7）／93（27.2）＜1992＞＜5956＞339（34.0）／140（20.7）＜1992＞＜5099＞＜6553＞＜5956＞ 上背部硬直＜1992＞ ＜5956＞172（40.0）/25（26.6） 577（39.0）/98（28.7） 240（24.1）/84（12.4） ドライスキン 164（38.1）/27（28.0） ドライスキン 1.0（40.0）/2.0（20.0）1.07）＜1992＞＜5956＞624（42.2）／140（40.9）＜1992＞＜5956＞334（33.5）／247（36.6）＜1992＞＜5099＞＜6553＞＜5956＞ Flatulence＜1992＞＜5956＞154（35.8）／35（37.0）＜1992＞＜5099＞＜6553＞＜5956＞Flatulence ＜1992＞＜5956＞154（35.8）／35（37.2） 510（34.5）/135（39.5） 247（24.8）/162（24.0） Forgetfulness 145（33.7）/42（44.0） 忘れっぽさ 154（33.7）/42（44.2） 499（33.8）/124（36.3）＜1992＞ 283（28.4）/153（22.7）＜1992＞ 生理痛＜1992＞ 156（36.3）/0（0.0）＜1992＞＜5956＞580（39.2）／0（0.0）＜1992＞＜5956＞239（24.0）／0（0.0）＜1992＞＜5099＞＜6553＞328＜1992＞＜5099＞433＜1992＞＜5099＞6553＜5956＞ 122症状からの自覚症状の平均数は-testによりヒショ群、非ヒショ群とも正常群と比べ顕著であった。 比江商群では頻度別に症状を並べ替えた。 これらの症状の順位は、3群間および参加者の性別でほぼ同じであった。 ほぼすべての症状が、通常群に比べ、ヒエゾウ群、非ヒエゾウ群で多く見られた。 女性では、月経痛もよくみられた。 7694> 表3 冷え症群に多い10の症状と他の群における頻度。 4.考察 漢方医は、「冷え」とそれに伴う症状が日常生活に支障をきたす場合、「冷え症」と診断している。 日本の漢方医学では、「冷え症」は特殊な病態として扱われ、これを治療する漢方薬が数多く存在する。 漢方処方を選択する際には、ヒエとそれに伴う症状を感じる部位が重要である。 そのため、本研究では、ヒエとそれに付随する症状の分類に着目した。 我々のデータセットの基本的な部分は、漢方クリニックから集められた集団にもかかわらず、これまでの報告と一致し、我々のデータの一般化可能性を支持するものであった。 日本人に「ひえ」の自覚症状は多く、漢方診療所では「ひえしょう」の診断が一般的であることが報告されている。 このような過去の報告と一致するように、本研究でも約60％の患者がひえという自覚症状を訴え、ひえ証は本研究が実施された漢方診療所において最も一般的な診断の一つであった。 また、「ひえ」や「ひえしょう」は女性に多いという報告もあり、本研究の結果とも一致する。 また、四肢の稗粒腫を訴える患者の割合は、日本の産婦人科医院や日本の働く女性を対象とした過去の研究結果とも一致する。 牛山は、女性は骨盤内臓器の存在により、脚・足や腰への末梢血流に影響を受けて、ひえを発症すると述べている。 女性の骨盤は思春期以降に発達し、下半身の血流を消費する可能性がある。 しかし、今回の調査では、ヒエの影響を受ける部位は、男女とも年齢層に関係なく、脚・足が最も多くなっています。 骨盤内臓器の影響に関する説明は、男性や閉経後の女性における下半身のヒエを理解するのに役立たない。 全身、手、腰のヒエの頻度や、冷え性、凍傷になりやすいという報告は、非ヒエと比較してヒエの方が高かった。 さらに、ひえ証群では、非ひえ証群に比べ、体のどの部分のひえでもVASスコアが高く、寒さに弱い傾向がみられた。 その他の症状については、非比較群と比較して高いVASスコアを示したものはなかった。 また、甲状腺機能低下症が2.5％対0.7％と有意に多くみられた。 しかし、hiesho群のほとんどの患者は、hieの原因となるような器質的疾患を有していなかった（データは示していない）。 ヒエの分類として、ヒエを感じる部位によって、全身、末梢、上半身熱感-下半身冷感の3つに分類するものがある。 第51回日本東洋医学会総会で、渡辺佳子氏らは、ヒエをこの3つに分けるための冷水チャレンジテストの有効性を報告した（未発表）。 4℃の冷水に患者の手を30秒間入れ、血流の回復を測定した。 代謝の低下した患者は、血流の回復が正常であるにもかかわらず、冷水チャレンジ後に全身のヒエを訴え、末梢血流障害のある患者は冷水チャレンジテスト後に血流を回復することができないことがわかった。 また、上半身が熱く下半身が冷えている患者は、自律神経のアンバランスにより血流が変動しながら回復していた。 漢方理論では、これら3つのタイプのヒエの病態を気虚、血滞、気逆流と説明している。 今回の結果は、このヒエの分類を支持するものであった。 手や腰にヒエを感じるという患者の多くが足腰にもヒエを感じており、これらの組み合わせは全身と足腰の組み合わせよりもはるかに頻度が高いことが観察された。 この結果は、ヒエの最初の2つのタイプ（全身と末梢）を支持するものである。 また、今回の結果から、末梢型は四肢の種類によってさらに細分化される可能性が示唆されました（例：手と脚・足が侵される狭義の四肢型、腰と脚・足が侵される下半身型など）。 一般型のヒエは、筋肉量の減少や基礎代謝の低下による熱産生の低下が関係していると考えられ、末梢型のヒエは、血液の停滞による熱分布の乱れが原因である可能性があります。 また、ヒエの患者さんの約20〜30％がほてりや顔の熱感などの上半身の熱感を感じており、これらの症状はヒエの患者さんで有意に多いことがわかりました。 このことは、上半身熱感-下半身冷感の存在を裏付けています。 このタイプのhieは、血管運動障害を引き起こす一種の自律神経のアンバランスが関係していると考えられる。 これら3つのタイプのhieについて、代表的な西洋医学的診断を想定している。 まず、全身のヒエの原因となる器質的な病気の一つに、甲状腺機能低下症があります。 代謝の低下により、患者は寒さを感じたり、寒冷不耐性を訴え、時に客観的に末梢四肢の冷えを併発することがある。 無作為クロスオーバー試験によると、甲状腺機能検査が正常で、寒さへの不耐性を含む甲状腺機能低下症の症状を持つ患者に対して、サイロキシンは有効でないようです。 次に、末梢の冷えを引き起こす器質的な疾患として、動脈硬化による末梢動脈疾患が挙げられます . 動脈閉塞などの重症虚血により、血流が組織の基礎的な栄養要求に対応できなくなり、足やつま先に安静時痛を伴う急性の冷えを感じる場合、西洋医学の介入が有効である。 しかし、患者の多くは歩行障害を伴わない慢性的な冷感を感じており、西洋医学ではそのような患者を治療することは困難である。 最後に、上半身熱感・下半身冷感の原因となる器質的疾患として、更年期障害がある。 血管運動障害による下肢の冷えを伴うホットフラッシュは、閉経前後の女性によくみられます。 ホルモン補充療法の副作用のため、治療法が限られている患者もいます。 このような患者さんには漢方薬が治療の選択肢の一つとなる可能性があり、適切な漢方処方を適用するように心がけています。 また、女性のヒエとヒエショウでは、肩こり、便秘、腰痛、疲労感、ほてり、頭痛、足の浮腫みなどの不快な症状を経験していることが報告されている。 今回の結果は、男女ともにこれらの結果を支持するものであり、hieを持つ女性にはしばしば月経痛が見られた。 このように、hieの治療は、hieの改善だけでなく、他の症状の改善にもつながる可能性があります。 しかし、患者さんが経験した症状の数は、今回の結果に影響を与える可能性があります。Hieの患者さんは、Hieでない患者さんに比べて約10個多く症状を訴えています。 このことから、hieを持つ患者さんは、持たない患者さんに比べて、1.6〜1.8倍も症状が多いことが示唆される。 また、hieは症状の多い患者を示す指標であると考えることもできる。 したがって，併存する症状によってhieを持つ患者を分別することで，より多くの情報を得ることができるかもしれない 5. 結論 本研究は、ひえとひえしょの患者の疫学的特徴の一部を明らかにした点で重要である。 具体的には，以下のことが分かった。 (1) hiesho患者は重度のhieを患っている人たちである。 (2）ヒエの患者さんは、大きく3つのタイプに分類される。 (3）ヒエの患者さんには多くの症状が併存している。 (4)男女のヒエの分布はほぼ同じであり、ヒエに伴う症状も同じである。 ヒエゾウに対する適切な治療法は、西洋医学では確立されていない。 そこで、ヒエゾウをより深く理解することで、ヒエだけでなく、併存する症状にも漢方処方を用いて治療することが可能となる。