INTRODUCTION

静脈血栓塞栓症（VTE）は、深部静脈血栓症（DVT）と肺塞栓症（PE）を含む病態を指します。 また、CLSI（Clinical and Laboratory Standard Institute）は、静脈血栓塞栓症の除外に関するガイドラインを作成しています。

すべてのガイドラインで、VTE の診断は、VTE の可能性が十分に低い患者に対しては、検査前確率と D ダイマー検査に基づいて行うことができることに同意している。

• Dダイマーが陰性 – 患者を除外する
• Dダイマーが陽性 – 確認診断のために画像診断を行う

VTE診断に関するすべての国際および地域のガイドラインは、テスト前の確率が十分に低い患者において、VTE診断に基づくことができると同意している。 Dダイマー検査はVTEを除外するために用いることができ、検査前確率が高い患者は直ちに確認画像診断を受けるべきであり、それが不可能な場合は直ちに治療を受けるべきである。しかし、これらのガイドラインには、検査前確率が高い患者においてDダイマーでVTEを除外することができない理由が明確に説明されていない。

本稿では、検査前確率（臨床確率スコアとも呼ばれる）とは、検査結果が出る前に、ある人が特定の病気や状態にある確率のことである。

診断プロトコルのフローチャートは、図1のようになります。 深部静脈血栓症（DVT）または肺塞栓症（PE）の診断フローチャート

検査前の判定は、臨床情報とアルゴリズムに基づいて行われます。 WellsスコアやGenevaスコアのようなスコアリングのテンプレートがいくつかある。 オリジナルのスコアリングには3段階がある。 「低確率」、「中程度」、「高確率」の3段階である。 しかし、現在では2段階に簡略化されている。 「

検査前の確率が「高い」、「DVTの可能性が高い」、「PEの可能性が高い」患者は、すぐに確認画像診断を受け、それが不可能な場合はすぐに治療を受けるべきです。

確率が「低い」、「中程度」、「DVTの可能性が低い」または「PEの可能性が低い」患者はDダイマーの検査を受けることになります。 Dダイマーが陰性であれば、DVTやPEは否定されます。 Dダイマーが陽性であれば、DVTやPEであるかどうかを診断するために、さらなる画像診断が必要であることを意味します。 このため、Dダイマー検査の主な目的は「除外」です。

INFLUENCE OF PREVALENCE ON THE NEGATIVE PREDICTIVE VALUE

検査の予測値とは、その値（陽性または陰性）が真の値である割合のことであり、つまりは、その値が真の値である割合のことを指します。すなわち、陽性検査で実際に病気になった人の割合を陽性予測値（PPV）、陰性検査で病気にならなかった人の割合を陰性予測値（NPV）という。

予測値は検査の感度と特異度に依存します。 しかし、有病率、すなわち検査された人口における病人の割合も、予測値に強い影響を与える。 有病率の関数としての予測値。 アッセイ感度＝90％、特異度＝90％。

図2に見られるように、NPVは有病率の増加とともに減少し、PPVは有病率の増加とともに増加する。 その理由を理解するために、2つの集団を考えてみましょう。

• 集団には病気の人がいない（有病率＝0 %）。
  すべての陽性結果は偽陽性であり、PPVは0%です。

• ある集団の全員が病気である（有病率＝100 %）とします。 9013＞すべての陽性結果は真陽性であり、PPVは100％である。

このように、有病率は真陽性率と偽陽性率に影響することでPPVに、真陰性率と偽陰性率に影響することでNPVに影響を与えることが分かります。

WHY D-DIMER TESTS SHOULD ONLY BE USED FOR PATIENTS WITH LOW/MODERATE/UNLIKELY PRETEST PROBALITY

assay sensitivity has a strong influence on the negative predictive value.D-Dimer testは負の予測値について大きな関心をもっているので、以下はそのことに焦点をあてて述べることにします。 感度が低いと偽陰性結果が多くなるためである（図3参照）。

fig. 3: 感度が陰性的中率に及ぼす影響。 特異度を下げると偽陽性が増加するため、陰性的中率に対する特異度の影響はほとんどありません。 陰性的中率に対する特異度の影響。 DVTとPEの診断ガイドラインでは、診断に使用できるDダイマーアッセイを次のように分類しています：

• 高感度アッセイ。 診断感度95％以上。
  検査前確率が「低い」、「中程度」、「DVTの可能性が低い」、「PEの可能性が低い」患者のDVTまたはPEを除外するために使用することができます。

• 中程度の感度を持つ測定法です。 3528>

全血凝集法Dダイマーアッセイの感度は約85％、ELISA法の感度は約95％といわれています。 特異度はD-ダイマーアッセイによって大きく異なるが、通常30-70 %の範囲である。 したがって、以下では2つの仮想的なアッセイ（Assay95とAssay85と呼ぶ）について、有病率の関数としてNPVを比較することに基づく。

• Assay95
  • 感度 95 % (高感度D-のグループの下限感度)ダイマーアッセイ）
  • 感度 50 %
• Assay85
  • 感度 85 %（Dダイマーアッセイの中感度グループにおける代表値）
  • 感度 50 %

  。

さて、なぜDダイマー検査は、検査前の確率が「高い」患者さんの静脈血栓塞栓症の除外に使ってはいけないのでしょうか？ それを理解するためには、陰性的中率が何を物語っているかを理解する必要があります。

NPVが95％であれば、陰性であった場合の95％において、その患者は病気ではないことがわかります。

NPV が 95 % である場合、否定的な結果ですべてを却下すると、否定的な結果に基づいて却下した人のうち 5 % が病気であることもわかります。 私たちの場合、静脈血栓塞栓症が疑われる患者について話していますが、誤診の結果は深刻で、致命的な肺塞栓症が含まれる可能性があります。 できれば100％であることが望ましいのですが、常にそうであるとは限りません。 米国食品医薬品局（FDA）は、Dダイマー測定器の使用目的が「VTE診断の補助」であるか「VTE除外」であるかによって、異なるレベルのクリアランスを要求しています。

しかしながら、NPVに関しては、FDAの要件はどちらのクレームでも同じである。 NPVは97％以上でなければならない。

American College of Chest PhysiciansのDVT診断ガイドラインでは、「低予防率」グループのDVT有病率は5.0％、「中予防率」グループは17％、「高予防率」グループは53％と推定しています。

肺塞栓症患者の診断、リスク層別化、治療に関するスペインのナショナルコンセンサス文書では、「低予防確率」グループのPE有病率は～10％、「中予防確率」グループのそれは～25％、「高予防確率」グループのそれは9095～60％であると推定しています。

つまり、「可能性が低い」検査前確率グループのNPVは、対応する「低い」検査前確率グループのNPV（それぞれ、有病率～5 %および～10 %）と非常に似ているので、これらは個別に扱われません。

NPV ≥ 97 %というFDAの要件と値を比較すると、この要件は「低」および「中」予検確率グループのAssay95に対してのみ満たされていることがわかる。

どのアッセイも “high”-pretest-probabilityグループのルールアウトに使われるほど高いNPVを持ちません。 もし、”high”-pretest-probability群に使用した場合、最悪のケースはAssay85を “high”-pretest-probabilityのPE患者の除外に使用することであろう。 この場合、除外された患者の31％が実際に病気であり、致命的なPEの高リスクであることになる。 これは、NPVが69%であるためです。

つまり、Dダイマーが陰性の患者を除外した場合、69%は病気にならないが、残りの31%は必ず病気になるということです。

（順不同

		検査前確率
病態	測定法	「低」	「中」	「高」
		陰性予測値, %
DVT	Assay95	95 %	100 %	98	90 % % % %
	DVT
Assay85		85 %	98	94	75
PE	Assay95	95 %	99	97	87
	Assay85	85 %	97	91	69

TABLE I: 検査前確率の異なるグループとDVTおよびPEに対する陰性的中率
*Specificity = 50 %

表Iからのデータは、図5と図6にグラフで示されている; 下記参照。 有病率の関数としての陰性的中率。 9013>

Fig.6: 有病率に応じた陰性的中率を示す図。 低確率群、中確率群、高確率群のPE有病率を示す（図5、図6）。 6から、最も感度の低いAssay85はDVTまたはPEの有病率が非常に低い集団でのみ使用することができ、これは “low”-pretest-probabilityグループの有病率に相当します。