はじめに

Plasma cell myeloma（PCM）は全造血器腫瘍の10-15％を占めると言われています。 この疾患は男性優位であり、診断年齢の中央値は70歳である。 臨床的には、患者は発症時に有症状か無症状のいずれかを示します。 有症状者は、高カルシウム血症、腎不全、貧血、溶骨性病変などの末端臓器障害の徴候を示し、血清および尿検査でM-protein値の上昇を示す。 PCM はクローン性形質細胞の浸潤による播種性骨髄病変を示す。 IgG型PCMが70％を占め、次いでIgA型である。 IgDまたはIgEのPCMも報告されていますが、これらの症例はまれで、現在の文献ではIgEのPCMは50例以下と報告されています。

IgE PCMは1967年に初めて報告され、推定有病率は全形質細胞新生物の0.1%でした。 他の骨髄腫の患者と比較して、IgE PCMの患者では同様の疫学および臨床像が認められる。 貧血、Bence-Jones蛋白尿、二次性形質細胞白血病への進行はIgE骨髄腫患者でより高い頻度で見られる。

病歴

78歳男性が腎不全のため腎臓内科医に紹介された。 血清免疫固定法では，遊離のモノクローナルλ軽鎖バンドと低いκ/λ軽鎖比を示し，尿免疫固定法でも遊離のλ軽鎖バンドを示した． 尿毒症が悪化し，血液透析のための動静脈アクセスが必要となり，入院した． 過去の主な病歴は、高血圧、慢性腎臓病、貧血、前立腺癌（根治的前立腺摘除術後の状態）であった。 同時に、体重減少、倦怠感を指摘された。 初診時の検査では、正常細胞性貧血（WBC 5.1 k/uL, MCV 96.7 fl, Hgb 10.3 g/dL, platelet 138 k/uL）であった。 クレアチニンは14.14、BUNは84であった。 カルシウムは8.2、アルブミンは4.1、LDHは222であった。 血清蛋白電気泳動でβ領域に異常バンドを認め，血清免疫固定で遊離のラムダM蛋白を認めた． 血清κ/λ軽鎖比は0.12であった（基準範囲0.26-1.65）． 血清学的検査では，血清蛋白電気泳動でβ画分に異常バンドを認め，血清免疫固定法で遊離のラムダM蛋白を認めた． 定量的な血清免疫グロブリン濃度（IgG、IgA、IgM、IgE）が得られ（表1）、IgE-ラムダパラタンパクの存在が確認された。 血清および尿中の遊離ラムダ軽鎖（遊離ラムダ4525）、カッパ／ラムダ比は0.05であった。 ランダム尿蛋白は78mg/dl、総蛋白は404.5mg/dlと算出された。 尿中M蛋白は30.34mg/dlと算出された。 尿電気泳動ではγ領域に異常バンドを認め、尿免疫固定ではモノクローナルな遊離ラムダ軽鎖を認めた。 胸部CTでは肋骨と椎体に多数の溶解性病変が認められ，形質細胞性新生物の可能性が考えられた。 定量的な血清免疫グロブリン値（IgG、IgA、IgM、IgE）が得られ、IgE-ラムダパラタンパクの存在が確認された。

＜5002＞

700～となった。1600mg/dL

3.0mg/L

3.3～19.4mg/L

骨髄生検によりラムダ短鎖拘束の形質細胞ミエローマと判定された． したがって，IgEラムダPCMの診断が確立された． 入院中、シクロホスファミド、ボルテゾミブ、デキサメタゾンによる治療が行われた（表1）。

骨髄吸引・生検

骨髄吸引・生検が行われた。 骨髄吸引の塗抹標本には成熟した形質細胞が増加した骨髄要素が散在していた。 コア生検では，間質性，傍海綿状，限局性の形質細胞浸潤を伴うやや低細胞性（全体として30-40％の細胞数）の骨髄が認められた（図1A）。 これらの形質細胞は全細胞数の50％を占め、CD138（図1B）およびλ in situ hybridization（図1C）に対して陽性を示していた。 さらに免疫組織化学の結果、これらの形質細胞はκin situ hybridization、IgG、IgA、IgM、およびIgDに対して陰性であった（図1D-H）。 骨髄の病理組織学的特徴。 (A）骨髄生検で，塊状のクロマチン，豊富な細胞質，低い核-細胞質比を有する成熟形質細胞のシートが見られた． CD138 (B), lambda in situ (C), kappa in situ (D)は陽性であった。 また、形質細胞はIgG（E）、IgA（F）、IgM（G）、IgD（H）陰性であった。 (A、H&E、原倍率100倍、B、C、D、E、F、G、H、それぞれ原倍率100倍）

フローサイトメトリー

骨髄吸引に行った4色フローサイトメトリーでは、芽細胞の増加やリンパ増殖性障害の所見は認められませんでした。

骨髄細胞に対してFISHを行ったところ、11%の細胞（検査室の正常基準範囲である4%を超えている）にCCND-1-IGH融合陽性ハイブリダイゼーションパターンが認められた（図1）。 最初の症例は1967年にJohanssonとBennichによって報告され、それ以来、文献上では個々の症例報告のみが掲載されている。 臨床症状は他の骨髄腫と類似しているが、アミロイドーシスや形質細胞白血病と同様に、肝脾腫がより一般的であると報告されている 。 腎機能不全は他の骨髄腫と同様にIgE骨髄腫で認められ、予後不良の指標となる。 平均生存期間は、1999年のKairemoらによる報告では、他の骨髄腫よりも短く（1年対30ヶ月）、2010年のMorrisらによる報告では、自家移植後33ヶ月と報告されています。 プロテアソーム阻害剤、免疫調節剤、新規薬剤を含む現在の治療の進歩が、大幅な改善につながるかどうかは未定である。

IgGまたはIgAのMタンパク質を含まない遊離軽鎖とみられる多発性骨髄腫患者はすべて、IgDおよびIgEの存在を確認するためにスクリーニングする必要がある。 血清中のIgDおよびIgE免疫グロブリン量は非常に少なく、電気泳動法では検出されないことがある。 非分泌性骨髄腫または軽鎖骨髄腫と誤診されることがある。

最初の症例は1967年に報告され、現在までに50例未満が報告されている。 報告された 1 例では、意義不明の IgE モノクローナル・ガンマ症の患者が、症候性骨髄腫を発症するまで 12 年間追跡調査されました。 IgE 性 MM の稀少性から、この疾患に関する知識は、孤立した症例報告や少数の小規模なケース シリーズから集められています。 Macro らによる 29 件の発表済み症例のレビューでは、診断時の平均年齢が 62 歳で、男性患者がやや優占していると報告されています。 IgE MM の臨床的特徴は、IgD MM と同様に、IgG MM、IgA MM、および軽鎖型 MM の臨床的特徴に類似しています。 骨痛、貧血、腎不全、高カルシウム血症、BJP、アミロイドーシス、および PCL の増加 が頻繁に認められます。 Macro らが報告した 29 名の患者の生存期間中央値は 16 ヵ月でした。 一般的に生存期間は短いのですが、56 歳で IgE MM と診断された患者は 20 年以上生存し、77 歳で慢性合併症のため死亡しています。 これは、IgD型MMの患者で報告された割合の5倍であった。 従って、この転座は IgE MM の特徴であると言えます。 この疾患は、CCND1 遺伝子と免疫グロブリン重鎖エンハンサーが転座し、サイクリン D1 が過剰に発現することを特徴とします。 t(11;14) PCM には、形態学的および免疫表現学的な特徴が認められます。 報告例の50%に小リンパ球様またはリンパ形質細胞様の特徴が認められ、これらはB細胞リンパ腫に類似しているため、しばしば診断上の問題となることがあります。 これらの形態学的特徴に加え、t(11;14) PCMでは成熟B細胞マーカーであるCD19、CD20、PAX5と形質細胞マーカーであるCD138と表面軽鎖制限の両方を発現する場合があることが報告されている。 したがって、正しい診断を下すには、免疫組織化学で示されるサイクリン D1 の発現と FISH 検査による IGH/CCND1 融合の検出を組み合わせた臨床的相関が不可欠となります。 抗原量が過剰であるため、IgE型MMにおける疾患反応のモニタリングは困難な場合があります。 2263>

Morris 氏らは、IgE 型 MM 患者 13 名のシリーズについて報告しており、ASCT 後の CR 率が 60%であるのに対し、IgG 型 MM、IgA 型 MM、および軽鎖型 MM の患者の CR 率は全体で 28%であると述べています。 PFS 中 央値は両群で同じでした。 2263>

結論

IgD MM と IgE MM は、骨髄腫のまれな変異型である。 臨床的特徴は他のアイソタイプと同様ですが、IgD MMではアミロイドーシスとEMDの発生率が高く、IgE MMではPCLの発生率が高いように思われます。 骨髄腫の診断が疑われ、血清または尿中にモノクローナル軽鎖のみが検出された場合、IgD および IgE モノクローナル蛋白の存在を確認するためのスクリーニングを行う必要があります。 IgD および IgE t(11;14) PCM の独特な形態学的および免疫表現型の特徴は、これらの患者の正確な診断を確立するために、追加の FISH 検査を必要とし、臨床症状に大きく依存する場合がある。 化学療法および ASCT に対する奏効は満足できるものであるが、OS は短くなっている。 しかし、IgD 型 MM と IgE 型 MM に関する報告データの多くは、現在この治療法で使用されている新薬（サリ ドマイド、ボルテゾミブ、およびレナリドミド）が使用される前に報告されたものです。 IgD 型 MM 患者の治療効果は、他の骨髄腫アイソタイプの患者と同様ですが、一般的に生存期間は、 一般的な骨髄腫の患者よりも短くなります。 新規治療と自家移植の現在の時代において、ASCT を受けた IgD MM 患者の生存期間は、受けなかった患者 と比較して改善されたと報告されています。 希少骨髄腫の生物学的性質の理解を深め、患者の転帰をさらに改善するために、さらなる研究が必要である。

我々の知る限り、この患者は血液透析による ESRD を伴う最初の IgE 骨髄腫の患者である。 この患者のIgEとβ2ミクログロブリン値は併用化学療法で低下したが、腎機能は改善しなかった。

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