By Jaimie Lazare
Aging Well
Vol.4 No.3 P. 22

かゆみは一般的な症状の訴えですが、高齢の患者は複数の薬を服用していたり、健康状態に問題があったりして、かゆみの診断が複雑になることがよくあります。

かゆみという不快な感覚は誰もが経験しており、緩和を求めて掻いてしまうことがあるのではないでしょうか。 しかし、かゆみを感じると掻き続けてしまい、炎症、切り傷、二次的な皮膚感染などを引き起こしてしまうことがあるのです。

時に、かゆみ-ひっかきサイクルは、湿疹性変化、苔癬化、剥離などの二次皮膚病変を引き起こすため、かゆみの主原因を覆い隠すことがあります1 皮膚の症状として最もよく見られるかゆみは、皮膚変化が見られるかどうか、全身か局所か、その期間は急性か慢性かにかかわらず起こり得ます。 2

The International Forum for the Study of Itch は、そう痒症患者を分類するための新しい2段階分類を提案した。 この分類では、痒みのある患者を3つのグループに分類している。 グループIは疾患性皮膚のそう痒、グループIIは非疾患性皮膚のそう痒、グループIIIは二次的皮膚病変のそう痒である。 さらに、皮膚性、全身性、神経性、心因性、混合性、その他のそう痒症の6つのカテゴリーに分類されています。 したがって、疾患性皮膚（グループI）に分類される患者は、皮膚そう痒症に分類されることになる2

そう痒症はよくみられる症状だが、そう痒症を検討した研究はほとんどない。 研究は、非常に小規模な集団を対象としているか、重大な選択バイアスを有している。 65歳以上の患者4,000人を対象としたあるレトロスペクティブ研究では、かゆみが入院の11.5%を占め、その研究ではかゆみが高齢者の入院の3番目に多い原因であると報告している2

「かゆみは高齢者では非常に一般的である」（同氏）。 私たち皮膚科医が高齢者に遭遇する最も一般的な訴えのひとつでしょう」と、ジョンズ・ホプキンス大学医学部皮膚科の助教授兼準研修生プログラム・ディレクターであるMary Sheu医学博士は述べています。 年齢とともに、私たちの皮膚は、私たちが若かったときよりも少ないオイルを生成し、皮膚の亀裂を引き起こす乾燥環境や石鹸などの局所刺激物のような環境の攻撃に皮膚をより敏感にするコラーゲンの生産の減少がある」。”

そう痒症の原因
明らかな原因のないかゆみは老人性そう痒症と呼ばれる、メアリー ゲイル Mercurio、MD、皮膚科と産婦人科の准教授とニューヨークのロチェスター大学医学部の皮膚科研修プログラムのディレクターの説明します。

高齢者の患者さんに最も多いかゆみの原因は、乾皮症（皮膚の乾燥）です。 ある研究では、地域在住の高齢者における乾皮症の有病率は38.9％と高いことが示されています。 3

乾皮症は一般的なそう痒症の原因ですが、皮膚のかゆみは、皮膚表面の脂質の減少、汗や皮脂の分泌の減少、バリア修復の低下といった加齢に伴う皮膚の変化によっても引き起こされることがあります4。 かゆみを引き起こす特定の全身性疾患は、慢性腎臓病、肝機能障害、内分泌疾患など、高齢の患者に多くみられます。痒みの感染性病因（例：疥癬、シラミ）は、施設で生活する患者によくみられます。4 こうした環境で暮らす患者のかゆみのもうひとつの原因は人工空気で、乾燥肌などいくつかの問題を誘発すると、フロリダ州タンパの老年皮膚専門家Robert Norman, DOは語っています。

薬はアレルギー反応を引き起こし、それが皮膚に現れてかゆみを引き起こすことがありますが、必ずしもアレルギータイプの発疹を引き起こさないものの、それ自体がかゆみを引き起こすことがある薬もあると、Sheuは述べています。 一般的なものとしては、オピオイド、抗コリン作用阻害剤、アスピリンなどがあります。

Sheu氏によると、高齢の患者のかゆみを診断する際に、悪性腫瘍がすぐに思い浮かぶべきではありませんが、いくつかのかゆみは、リンパ腫、固形腫瘍、骨髄異形成症候群などの内部の悪性腫瘍などの基礎疾患を示している可能性があるそうです。 一般に、悪性腫瘍は高齢者に多く見られるため、目に見える発疹を伴わない慢性的なかゆみを経験している高齢者では、悪性腫瘍の可能性を調べることが正当化されると、彼女は述べています。

加齢に伴い、通常の免疫機能が低下し、かゆみを伴う症状を引き起こす自己免疫皮膚障害（例：水疱性天疱瘡）がより頻繁に発生するようになっています4。 「水疱性類天疱瘡は、高齢者の水疱性皮膚疾患で、一般的に非常に痒い蜂巣状の病変として始まり、皮膚生検で診断を確定することができます」とMercurio氏は言います。

かゆみを評価する
かゆみの原因はさまざまで、診断がつかないこともあります。 かゆみを訴える患者がいた場合、かゆみとともに発疹を伴っているか、かゆみは局所的なものか全身的なものかを判断する必要がある。 この情報は、そう痒症の原因に関する臨床的な手がかりとなります。1
肩甲骨周辺、背中、ふくらはぎ、前腕の上側など、体内でかゆみが生じやすい部位があるため、かゆみの場所を考慮する必要があるとSheuは述べています。

Normanは、下肢にひび割れた磁器のような外観を持つ乾燥肌（湿疹のcraqueleと呼ばれる）をチェックすることを提案しています。 もう一つのお勧めは、潰瘍形成の兆候のために患者の足首の内側を見ることです。なぜなら、そこは皮膚の破壊と潰瘍の最も一般的な領域であり、最初の領域の皮膚の切除から来ることができるからです、と彼は言います

「環境要因が、発疹なしのかゆみの原因となることは稀です。 環境要因は、間違いなくウルシのような皮膚炎の原因となり得ます。 疥癬のようなかゆみを引き起こしている一次発疹は、皮膚をよく調べると巣穴と特徴的な分布があることがわかります」とMercurioは述べています。 「発疹の原因となっている皮膚疾患を特定することは、発疹のないかゆみと比較して、通常、治療が非常に簡単であるため、非常にやりがいのあることなのです。

患者がかゆみを訴えたら、皮膚の発疹があったかどうか、ただのかゆみかどうか、どんな医学的問題を抱えているか、どんな薬を飲んでいるかを質問してください、とMercurioは言います。

Sheuは、季節の偏りや1年のどの時期にかゆみが発生するかを質問すると、かゆみの原因を特定する助けになると述べています。 かゆみは、乾燥した寒い冬に起こるのか、暖かい肌がかゆくなりやすいので夏に起こるのか、それとも一年中起こるのか、患者に尋ねてみてください。

全身性のかゆみの場合、アレルギー反応や胆嚢疾患、肝臓疾患などの疾患が播種性のかゆみを引き起こす可能性が高いと、Norman氏は言います。 “多くの場合、湿疹や乾癬のような明白な要因を見るので、その原因が何であるかがわかります。”と彼は言います。

市販薬や補完代替薬が関与している場合、医師は別の観点からかゆみを考慮する必要があり、患者が使用している非処方薬と治療されているものを評価する必要があると、Normanは述べています。 「患者は、医師と薬について話し合う際に、これらの非処方薬を含めるとは限らず、これらの薬の中には、患者をそう痒にさせるものがあるかもしれません」と述べています。

Mercurio氏によると、医師は蕁麻疹（じんましん）、水疱性類天疱瘡、皮膚炎、疥癬、白癬などのかゆみを引き起こす皮膚病がないことを確認する必要があるそうです。 また、疥癬や白癬の場合は、生検や皮膚の削り取りが必要となる場合があります。

かゆみの原因として感染性が疑われる場合は、頭皮にシラミがいないか、指の間に疥癬の証拠がないか、疥癬の巣がないかを調べるようSheuは勧めています。 また、高齢の患者が手を伸ばせないような背中などにも目を向けてください。目に見える皮膚病変がある場合は、掻くことで誘発されるものではなく、原発性の皮膚問題であると考えた方がよいでしょう、と彼女は言います。

高齢者のかゆみは、アトピー性皮膚炎の可能性もあります。 Normanは、アトピー性皮膚炎の子供の10％が生涯を通じてアトピー性皮膚炎であることを指摘している。 アトピー性皮膚炎は、乾燥肌やかゆみの原因として過小診断されているようなものであり、鑑別診断で考慮されるべきであると彼は言う。

Ditch the Itch
かゆみの第一選択薬は抗ヒスタミン薬で、日中は非鎮静、夜間は鎮静が理想的だとMercurioは言います。 また、光線療法やガバペンチンといったあまり一般的ではない治療法もあります。

「光線療法は、医学的に管理された環境、通常は皮膚科医のオフィスで行われます。

彼女は、高齢の患者が保湿石鹸とバリアタイプの保湿剤に切り替えることを提案しています。 市販や処方の外用療法など、いくつかの治療法が考えられる。 しかし、ステロイドは皮膚を薄くするので、高齢の患者には非ステロイド系（例えば、タクロリムス）の方が良い。

ある研究では、高齢者のエモリエント剤塗布の効果に影響を与える要因として、日常的なアドヒアランスの欠如や塗布量が不十分であることが示されており、入浴後3分以内に皮膚に優しく擦り込むようにして日常的にエモリエント剤を塗布すると、皮膚の水分を保持しやすいという証拠がある3）。

皮膚のかゆみの治療には、CeraVeやCetaphilなどの外用剤がよく使用されます。 CeraVeはセラミドでできており、肌のバリア機能を修復する働きがあります。 これまでの保湿剤は、どちらかというと乾燥肌やかゆみの症状を緩和するような作用がありました。 CeraVeのような新しい製品は、症状を和らげるだけでなく、根本的な問題の治療にも役立つので、症状が治まるのです。このような保湿剤の働きは興味深い変化だと、Normanは述べています。

有効成分としてカプサイシンを含むCastivaは、頭皮のかゆみを持つ高齢の患者に有効な加熱効果を提供します。 カスティーバの冷却型は、ヒマシ油とメントールを使用しています。 どちらのタイプも高齢者の関節痛に使えるという。

難治症例の管理
「かゆみの原因は、患者さんによってはどれも極端になることがあります。 基本的に、水疱性類天疱瘡や疥癬のような基礎皮膚疾患のかゆみは、明らかな原因のないかゆみと同様に極端になることがあります」と、Mercurio氏は言います。 その患者は多数の薬を処方されており、めまいで転倒して手首を骨折するなど、多くの副作用を経験していました。

Sheu氏によると、かゆみが長引き、極端な場合は、医師は内科的問題（肝臓疾患、腎臓疾患、リンパ腫など）などの基礎疾患を検討し、通常の血液検査以外の追加検査、たとえば別の放射線スキャンを推奨すべきとのことです。 Sheuは、長い間診断がつかなかった激しいかゆみを持つ患者が、さらなる検査の結果、体幹部に湿疹状の発疹を持つ皮膚リンパ腫、菌状息肉症であることが明らかになったことを回想している。

特定の原因のないかゆみの治療には、血液脳関門を通過しないこと、服用は添付文書の推奨量の2倍（つまり180mgを1日2回）で済むこと、安価な後発医薬品であることから、第2世代の非鎮痛性抗ヒスタミン薬であるフェキソフェナジンを検討すべきとされています。 5

高齢者では、抗ヒスタミン薬、特に鎮静剤は、特に投与量の点で慎重に使用する必要があるとSheu氏は言います。 患者の心理的な対処を助ける方法としては、かゆみを和らげるためにできるサポートがあれば何でも利用することです。 特に原因がまだ知られていない場合は、それらをテストが注文されているとかゆみを引き起こしているものを決定するために行われている作業を知らせることによって、あなたの患者を安心させる、彼女は言う。

– Jaimie Lazare は、ブルックリン、ニューヨークに基づいてフリーランスのライターです。

Provider Perspectives
Mary Sheu, MD, 言う厳しいかゆみは彼らの心を失うことになるように人を感じることができ、いくつかよりも痛みを感じるだろうかゆみ。 掻くことで痒みから痛みに感覚が切り替わるので、効果があります。 患者さんやその介護者に、以下のような簡単な対策について教育することが、そう痒症を緩和するのに役立ちます4。

– 高齢の患者は、保湿剤またはバリアクリームを定期的に塗布する（低pHのものが理想的である）。

– 入浴またはシャワー後すぐに保湿剤を塗布し、より高い保湿力を確保する。

– 激しく掻くことは皮膚の変化をさらに進行させるので、患者には爪を短くするように伝えてください。

– 痒みのある患者は、軽くてゆったりした服を着るべきである。

– 冬は加湿器、夏はエアコンを使用して、家の温度を快適に保つように患者に助言する。

– シャワーや入浴時に熱いお湯を避ける。

– 高pHの洗顔料やアルコールを含む洗顔料は避ける。

1. Ward JR, Bernhard JD. 高齢者におけるWillanのかゆみとその他の原因によるそう痒症。 Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC.（ライヒ、スタンダー、セピエトウスキー）。 高齢者におけるそう痒症。 Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly.高齢者の皮膚乾燥。 高齢者の乾燥肌：よくある問題の複雑さ。 Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. The management of chronic pruritus in the elderly.高齢者の慢性皮膚掻痒症の管理. スキンセラピーレッツ 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Total body itch with no clear cause puzzles patients, physician. 皮膚科タイムズ。 2010年11月1日。 で利用可能。 http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. 2011年5月12日アクセス.

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