救急外来を受診した女性の性感染症における無菌性膿尿の高い有病率
| 著者 | 所属 |
|---|---|
| Stacia B. Shipman, DO | Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma |
| Chelsea R. Risinger, DO | Norman Regional Health System, Department of Emergency Medicine, Norman, Oklahoma |
| Crystalle M. Evans, DO | Chickasaw Nation Medical Center, Department of Emergency Medicine, Ada, Oklahoma |
| Chelsey D.. Gilbertson, DO, MBA | Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma |
| David E. Hogan, DO, MPH | Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma |
はじめに
方法
結果
考察
限界
結論
ABSTRACT
はじめに
性感染症（STI）と尿路感染症（UTI）はしばしば重なる臨床像を持っています。 また、排尿困難や頻尿などの症状は、STIとUTIのいずれでも発生します。 尿検査（UA）所見の異常や膿尿はUTIとSTIの両方でよくみられ、尿培養の確認は救急医がUTIに対する抗生物質の処方に関する意思決定を助けるために利用できるものではありません。 本研究の目的は、STIが確認された女性患者における無菌性膿尿の頻度を明らかにするとともに、顕微鏡検査での白血球の絶対数や尿検知棒での亜硝酸塩が尿培養陽性と相関しているかどうかを明らかにすることであった。 また、STI患者のうち何人が不適切にUTI抗生物質を処方されたかを明らかにしようとした。
方法
救急部で尿検査と骨盤検査（頸部培養を含む）を受け、淋菌、クラミジア・トラコマティス、トリコモナス膣炎が陽性だった18歳から50歳の患者の後向きチャートレビューを実施した。 すべての変数について記述統計量を求め，カテゴリー変数についてはFisherの正確検定を用いて，さまざまな所見間の関連を求めた． 3109>
結果
合計1,052人の女性患者が、Neisseria gonorrhoeae、Chlamydia trachomatis、Trichomonas vaginalisが陽性となり、データベースに登録された。 全症例における膿尿の有病率は394/1,052で37%であった（95%信頼区間）． 膿尿のあった症例のうち，293/394例，74%（95%信頼区間）が尿培養陰性の無菌性膿尿であった． 本研究集団における尿培養陽性の有病率は101/1,052，9.6％（95％信頼区間）であった． 培養陽性尿の高倍率視野あたりの白血球数は平均34個，培養陰性尿の高倍率視野あたりの白血球数は平均24個であり，その差は10，（95％CI ）で，統計的に有意であった（p＝0.003）． 尿検査ディップスティックで亜硝酸塩が陽性となったのは123例のみで、50/123例、41%（95%CI ）が尿培養陽性、73/123例、59%（95%CI ）が尿培養陰性であった。 亜硝酸塩陽性の尿は、STI陽性例の設定において、尿培養陰性と関連する可能性が実際に18％高かった（95％CI 、p＝0.0048）。 UTIが疑われる患者295名に対して抗生物質が処方された。 このうち、195/295、66%（95%CI ）が尿培養陰性で、100/295、34%（0.33、95%CI ）が尿培養陽性であった。 カイ二乗分析の結果、これらの割合の差は32%（95% CI , p<0.0001）となった。
結論
本研究は、膿尿を有する女性STI患者において、無菌性の膿尿が多く存在することを明らかにした。 STIが確定または強く疑われる症例で尿路感染症と推定される場合に経験的に抗菌薬療法を追加する決定を膿尿または亜硝酸塩陽性に依存することは、かなりの過剰治療をもたらす可能性が高いことが示唆された＜3109＞＜6298＞＜7230＞導入＜373＞＜5368＞性感染症（STI）と診断された患者は救急部（ED）環境でよく見受けられる。 1 潜在的なSTIの評価を受ける患者は、多くの場合、淋菌およびクラミジア検査、ウェットプレパレーション、尿検査、尿培養を含む包括的な評価を受けているはずである。 STIと尿路感染症（UTI）の臨床症状は重なることがあり、排尿困難や頻尿・急便の症状はSTIとUTIの両方で起こります。3,5,4 尿検査（UA）の白血球エステラーゼ異常や膿尿はUTIとSTIで共通して認められます。 さらに、都市のEDで評価され、UTIと診断された女性における高いSTI率が報告されている12-14
救急医（EP）は、確定尿培養結果が患者のED訪問後数日間は容易に入手できないため、最初のUA結果のみに基づいてUTIの経験的治療を行うかどうかを決定しなければなりません。 また、亜硝酸塩陽性の点滴は、以前、UTIに対する高い特異性を示しましたが17-19、STI陽性の患者における特別な研究は行われていません。 尿培養が陽性であることは、これまでの研究で、>100,000 (105) コロニーの細菌病原体の増殖と定義されている。10 滅菌性膿尿は、尿培養が陰性の場合、顕微鏡検査で高倍率視野あたり5-8以上の白血球の存在と分類されている4,20-21。
尿路結石に対する無菌性膿尿の治療は、抗生物質耐性や患者への不必要なコストなどの悪影響を及ぼすことがあります7。抗生物質耐性と抗生物質の選択の限界は、世界的な公衆衛生上の懸念事項となっています。 抗生物質スチュワードシップは、医療機関や抗生物質処方者の責任となり、最近では合同委員会の要求事項の新しい基準となっています23,24。CDCは、米国の急性期病院で処方される抗生物質の20～50％が不必要または不適切であると指摘しています23。 一方、UTIを治療しないと、腎盂腎炎や敗血症を引き起こす可能性があります25-27。このことは、これらの患者を最善の方法で治療しようとするEPにジレンマをもたらします3109>
救急医療環境における先行研究では、UTIの過剰診断とSTIの過小診断が実証されています3、13。しかし先行研究では、STIと確定した患者における無菌性排尿の発生率を特に評価していません。 EPが患者に最適な経験的抗生物質療法を提供するためには、STIが確認された患者が培養陽性のUTIを伴うことが多いかどうかを確認することが有用である。 本研究の目的は，地域病院の救急外来を受診したSTI（Neisseria gonorrhoeae，Chlamydia trachomatis，Trichomonas vaginalis）確定患者における無菌性膿尿の頻度を明らかにすることであった。 さらに、尿路感染症と推定され抗生物質を処方されたSTI陽性患者の尿培養を調べ、そのうち何人が実際に尿培養陽性で抗生物質を必要としたかを明らかにした。
Population Health Research Capsule
この問題について既に何が分かっているか？
女性の性感染症（STI）と尿路感染症（UTI）の臨床症状はしばしば重なりあう。 STIが確定していても、あるいは強く疑われていても、医師は最初の尿検査の結果に基づいて経験的に患者をUTIとして治療しているかもしれません。
研究課題は何ですか？
STIが確定した女性における無菌膿尿の陽性率はどのようなものですか？
研究の主要な発見は何か？
この研究では、最初の尿検査で膿尿または亜硝酸塩陽性にもかかわらず、STIが確定した女性の尿培養陽性率は全体的に非常に低いことがわかりました。
これはどのように集団の健康を改善するのでしょうか？
これらの知見は、不必要な抗生物質の処方を減らし、全体的に抗生物質スチュワードシップを改善する可能性を秘めています。
我々は、最初の尿検査で膿を持つSTI確認患者は、尿検査結果が汚染される可能性が高く、無菌膿尿が多いだろうと仮定しています。 また、STIが疑われる患者にUTI抗生物質を処方することは不要であり、これらの患者の大半は尿培養が陰性であると仮定した。
METHODS
Study Design
2008年1月から2012年12月にEDを訪れたSTI陽性、成人女性患者についてレトロスペクティブチャートレビューを実施した。 カルテ抄読者には研究仮説の盲検化は行わなかった。 3109＞＜1802＞研究環境と対象者＜375＞＜5368＞レビューしたすべてのチャートは、年間85,000人以上の患者が訪れる都市部の地域教育病院で、救急医療研修プログラムに関連している病院のEDからのものであった。
包含基準
18～50歳で，救急外来で尿検査と骨盤検査（頸部培養を含む）を受け，淋菌，クラミジア・トラコマティス，トリコモナス膣炎が陽性だった女性をレトロスペクティブチャートレビューの対象とした。 3109>
Data Collection
すべての頸管内培養は，COBAS AMPLI-COR Analyzer（Roche, Indianapolis, IN）でPCR（核酸増幅）および核酸ハイブリッド法を用いて淋菌およびクラミジア検査のために取得された。 膣分泌物のサンプルは、実験室で光学顕微鏡を使用してトリコモナスを検出するためのウェットマウント調製用に入手した。 尿検査は、Clinitek ATLAS自動尿化学分析器（Bayer Healthcare, Tarrytown, NY）を用いて行った。 検査技師は、遠心分離した尿検体の顕微鏡検査と、微量以上のタンパク質、血液、亜硝酸塩、白血球エステラーゼが存在する場合は、尿培養を自動的に行った。 尿培養は0.001mlのループでMacConkey寒天培地にプレーティングした。
定義
尿培養陽性は、既知の尿路病原体が105CFU/ml以上増殖していると定義された。 膿尿は、遠心分離した尿サンプルにおける高倍率視野あたり5個以上の白血球と定義した。
成果指標
研究の主要成果は、STIが確認された患者における無菌膿尿の有病率を測定することであった。 副次的アウトカムは、研究対象者の亜硝酸塩陽性となった女性の尿培養陽性率などであった。 さらに、尿培養が陰性であったUTIの疑いで抗生物質による治療を受けた患者数を明らかにしようとした。
データ解析
我々は、Microsoft Excel（version 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010）で構築したカスタムデータベースに患者識別情報なしでデータを入力し、統計アドオン パッケージの Analyze-it, version 2.26 Excel 12+で解析を実施した。 カテゴリー変数にはFisherの正確検定を用い、様々な所見間の関連を求めた。 比率の比較はN-1カイ二乗法を用いて計算した。 3109>
RESULTS
研究期間中、我々は1,052例をデータベースに登録した。 全例がNeisseria gonorrhoeae，Chlamydia trachomatis，Trichomonas vaginalisが陽性となった女性患者であった。 平均年齢は22.9歳で、14歳から51歳までの幅があった。 淋病 351/1,052, 33% (95% 信頼区間 ) クラミジア 853/1,052, 81% (95% CI ) トリコモナス 176/1,052, 17% (95% CI ).
データベースに登録された全症例の膿尿の有病率は 394/1,052, 37% (95% CI )であった。 膿尿のあった症例のうち、293/394、74%（95% CI ）が尿培養が陰性の無菌性膿尿であった。 尿培養陽性率は101/1,052，9.6％（95％CI）であった（図）． 膿尿を呈したSTI陽性患者の初回尿顕微鏡検査結果をさらに検討したところ、培養陽性、培養陰性ともに高倍率視野あたり6〜100個の白血球が認められた。 培養陽性尿は高倍率視野あたり平均34個，培養陰性尿は平均24個であり，その差は10，（95％CI ）で統計的に有意であった（p＝0.003）．
我々はさらに、これらのSTI陽性例の尿検査における亜硝酸塩と培養陽性結果に相関関係があるかを調べるためにデータを見直した。 尿検査ディップスティックで亜硝酸塩が陽性となったのは123例のみで、50/123例では41%（95%CI）が尿培養陽性、73/123例では59%（95%CI）が尿培養陰性であった。 亜硝酸塩陽性の尿は、STI陽性例の設定において、尿培養陰性と関連する可能性が実際に18％高かった（95％CI , p=0.0048）。
1,052例のレトロスペクティブレビューにおいて、295人の患者がUTIの疑いで抗生物質を処方された。 これらの抗生物質は、セファレキシン（206）、シプロフロキサシン（50）、ニトロフラントイン（36）、スルファメトキサゾール/トリメトプリム（2）、アモキシシリン（1）であった。 このうち、195/295、66%（95%CI ）が尿培養陰性で、100/295、34%（0.33、95%CI ）が尿培養陽性であった。 カイ二乗解析の結果、これらの割合の差は32％（95％CI 0.62、p<0.0001）であった。
考察
先行研究では、排尿症状のある女性はUTIと過剰診断され、STIと過小診断されることがわかっているが、STI陽性とわかっている患者の尿結果を特に分析した先行研究はない。 淋菌，クラミジア・トラコマティス，トリコモナス膣炎が陽性であった女性を対象に，大都市圏のEDで5年間にわたりレトロスペクティブレビューを行った結果，膿尿を認めた症例のうち74％が無菌性膿尿であった． STI陽性の女性の尿培養陽性率は9.6％と非常に低いことがわかった． 膿尿患者のうち，培養陽性尿と培養陰性尿の患者の尿中白血球の範囲は同じであったが，平均白血球数は培養陽性群で高かった（高倍率視野あたり白血球数33.842対24.034）．
先行文献によると、一般集団において尿滴下亜硝酸反応は感度が低いが特異度が非常に高く、陽性結果は大腸菌などの硝酸塩を亜硝酸塩に変換できる生物によるUTIの診断確定に有用であることが示されています15,17,21。 しかし、尿滴下法による亜硝酸塩の検査は、STI陽性患者においては研究されていない。 我々は、STI陽性例において、尿検知棒の亜硝酸塩が陽性であっても、UTIの指標にはならないことを発見した。 我々の結果は、STI陽性例において、亜硝酸塩陽性の尿は、尿培養陰性と関連する可能性が実際に18%高いことを示した。
現在の科学文献は、主に抗菌薬耐性に起因するが、関連コストや潜在的な副作用（アレルギー反応やC. など抗生物質に関連する二次感染の発症など）も理由に、すべての医療環境において不適切な抗菌薬の使用を減らす必要性を強調している。22-24, 29,30 私たちの研究では、STIが確認された295人の患者のうち、UTIと推定された患者にも抗生物質が処方され、その66％は尿培養が陰性だったため、不要であったことがわかりました。 また，レトロスペクティブであるため，本研究の全症例がSTI陽性であり，その培養結果はすべて確認された。 このため、EPは、受診時に患者がSTIであることを知らない可能性があるため、結果を特定の集団（排尿障害や骨盤痛を訴える女性など）に一般的に適用することには限界がある。 もう一つの制限は、UTIを>100,000コロニー形成単位という以前に定義された「微生物学的定義」を用いて定義したことである。他のいくつかの研究では、102-103CFU/mLという「低カウント」コロニー基準でUTIを定義しており、3、28がもっと低い基準値を用いていれば、もっと「培養陽性」尿を計算できたかもしれない。 さらに、カルテ抄録作成者は研究仮説に対して盲検化されていなかったため、バイアスがかかる可能性があった。
結論
本研究は、膿尿を有する女性STI患者において、無菌性の膿尿が高い頻度で存在することを実証した。 STIが確定または強く疑われる症例において，尿路結石と推定される症例に経験的に抗菌薬療法を追加する決定を膿尿または亜硝酸塩陽性に依存することは，かなりの過剰治療をもたらす可能性が高いことが示唆された」
脚注
セクション編集者 Michael Abraham, MD
全文は、http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
通信欄で公開されています。 Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. 電子メール。 [email protected]。 3 / 2018; 19:282 – 286
投稿履歴です。 2017年7月6日修正受領、2017年10月31日投稿、2017年12月10日受理
Conflicts of Interest: WestJEMの論文投稿規約により、すべての著者は、潜在的なバイアスの原因と認識され得るすべての所属先、資金源、財務または経営関係を開示することが求められている。 著者は、本研究に関連するいかなる企業とも職業上または金銭上の関係を有していない。 申告すべき利益相反や資金源はありません。
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