擬似クラスIII不正咬合の治療管理。 症例報告｜Revista Mexicana de Ortodoncia
イントロダクション定義
偽Ⅲ級不正咬合、機能的咬合または偽Ⅲ級不正咬合は、中心関係（CR）と中心咬合（CO）の不一致による後天的反射下垂体前進の所産である。 この異常では、求心咬合ではIII級、求心関係ではI級の臼歯関係が認められ、最大の接触回数と筋弛緩を得るために下顎の中位変位が生じます。 成長期の患者においては、やがて矯正されなければ、真の骨格性クラスIIIになる可能性がある。1,2
切歯のレベルでの早期の接触は、切歯を外して後歯で閉鎖するために、疑似クラスIII不正咬合の下顎を前方に移動させることがある3．
小臼歯の早期喪失も、歯並びの悪い歯の咬合誘導の変化や上顎切歯の舌側傾斜により、下顎変位を引き起こすことがある。 側切歯欠損、上顎低形成、偽Ⅲ級、犬歯嵌頓などの上顎歯の欠如には、統計的に有意な相関があることが判明している。 骨格の構成要素としては、上顎低形成、下顎前突症、巨人症、またはその両方の組み合わせがある。 歯槽骨の構成要素としては、上顎切歯の傾斜と下顎切歯の後傾があり、歯槽骨の代償として認められます。 偽Ⅲ級不正咬合については、その特徴の多くが長年にわたって誤解されてきた。 Tweed6では、class III不正咬合をカテゴリーAとカテゴリーBに分類し、カテゴリーAを従来の下顎骨形状を有する仮性class III不正咬合と定義している。 Moyers7は、偽Ⅲ級不正咬合は後天的反射による悪い位置関係であるとした。
このような考えから、偽Ⅲ級不正咬合は下顎骨の内方移動による機能的前方交差咬合と定義されている。
この形成不全の病因における遺伝の影響は広く報告されており、双生児における頭蓋顔面関係の研究は、この不正咬合における遺伝の役割に関する有益な情報を提供している。 2005年にDa Silvaによって引用されたMarkowitzは、15組の一卵性双生児と7組の二卵性双生児の研究において証明された、性別に関係しない多因子伝達の存在を指摘している。 一卵性双生児では14組が同じIII級不正咬合を呈し、二卵性双生児では1組のみが不正咬合を呈しました4。
病因
Giancottiら8は、偽Ⅲ級不正咬合の異なる病因を示唆している：
-
歯科的要因：
- a．
上顎中切歯または犬歯の異所性萌出
- b.
乳歯臼歯の早期喪失
-
Functional factors:
- a.
Annormal position of tongue.The Factor is a.The Factor of Factor is a.
- b.
神経筋の要因.
- c.
気道または鼻呼吸の問題.
-
骨格要因：
- a.
上顎横隔の軽度な異常.
偽Ⅲ級患者の形態的特徴9
- a.
求心関係にあるとき、切歯はedge – edgeの関係にある
- b.切歯はedge – edgeの関係にある。
下顎は正常な大きさと長さです。
- c.
上の切歯は後傾し、下は突出するか正常な位置にあります。
- d.
centric relationで患者の横顔はまっすぐで、安静時にはわずかに凹んでいる。
- e.
centric relationでクラスIの臼歯関係、最大間隙でクラスIIIの臼歯関係がある。
TREATMENT
偽Ⅲ級不正咬合と診断された患者の理想的な治療のタイミングは、患者の歯列、重症度、顔の特徴によって異なりますが、骨格関係に正常な特徴を示す軽度から中程度の前歯部交差咬合の患者の早期治療は、不正咬合が確立された骨格Ⅲ級異常となることを防ぐために不可欠である10,11。
ほとんどの治療は、乳歯列後期または混合歯列前期の初期に始まり、永久歯列で終了します。 Thilander博士によれば11、治療は乳歯列期に開始されなければならず、不正咬合の原因や下顎変位を引き起こした干渉の治療を目的としなければならないとのことです。 12
治療戦略
偽Ⅲ級不正咬合の治療管理には様々な選択肢があり、特に矯正的アプローチと歯槽骨の傾斜に焦点を当てたものがある13． アクリル傾斜面、アクティブエクスパンションプレート、エッシャーアーチやプロジェニックアーチを用いたプレート、プラナストラック、ユーティリティアーチやプロージョンアーチワイヤーなどの2×4矯正装置などである。 17
CLINICAL CASE
13歳の女性患者は、病歴に関連するデータがなく、デルバレー大学歯学部に矯正歯科の診察を受けに来たものです。 主訴を質問すると、彼女はこう答えました。 「
臨床検査では、矯正治療の禁忌となるような疾患は認められませんでした。
身体検査と臨床検査では、年齢の割に正常な成長と発達、短歯列の顔貌、下顎3分の1の減少、正常なスマイルライン、歯列正中線と一致する顔面正中線、凹面、鼻唇角の増加、平らな唇唇角が確認された。 唇は安静時不全であり、下唇は常位であった（図1）
顔面・アーチ・咬合治療前写真.
口腔内検査では、下弓に永久歯列、上弓に早期混合歯を認めました。 前歯部クロスバイトは-4mmのオーバージェットを有し、下顎弓では切歯の押し出しを伴うSpeeのカーブが顕著であった。 機能分析では口呼吸の既往があり，下顎骨を操作すると求心性と最大咬合との間に3mmの矢状変位と7mmの垂直変位が認められた． 下顎骨の操作では、咬合はedge to edgeで後方内咬合、molar class Iでした。最大インターカスプレーションでは、オーバージェット-4mm、オーバーバイト70%、Angle molar class IIIでした（図2）
臨床機能解析と咬合器の装着.
Study models analysis
咬合器の評価では、CRとCOに偏りとズレがあることが明らかとなった。 Moyers18やPont19など、さまざまな解析が行われた。 Moyers分析では、上顎弓の歯が萌出するために必要なスペースと利用可能なスペースの間に-13.2mmの不一致があり、Pont分析では、両方の弓でわずかに横方向の狭窄が認められました。 その他の歯は大歯のパーセンタイルであった。 残りの永久歯はまだ萌出していないため、ボルトン分析は行わなかった（図3）
セントリックオクルージョンの静的模型.
X線分析
パノラマ写真では丸い顆頭、短い下顎骨、正常な骨トラブルー、上顎洞の明確な皮層と混合歯列が観察されました。 上顎左右の犬歯は萌出スペースがなく、Nollaの9期と診断されました。 セファロ分析では頭蓋底角の増大が認められ，頭蓋底の後方成長を示していた． 上顎は軽度の矢状後屈（SNA77°）で、A点に対するマクナマラ垂線は-1mmであった。 下顎骨は骨端と体長が正常で、矢状面に正しく位置していました（SNB 80°）。垂直方向にはゴニア角が減少しており、下顎の前上方回転が認められます。 顎間関係では、Convexity Angleが-2mmで凹型となり、WITS鑑定では上顎下顎骨差は-3mmとなっています20。 しかし、X線写真分析が最大傾斜で行われたことを考慮すると、前額面の高さは下3分の1を犠牲にして減少していました。 軟組織分析では、顎唇溝の増加と鼻唇角の鈍角化（112°）が認められました（図4）。
初期側方ヘッドフィルムとパノラマX線写真.
診断
下顎の垂直・矢状偏位を伴う疑似クラス顎間矢状関係です。 上顎の軽度後退、歯列不正、凹面、下顎前突、上顎切歯後傾。
治療目標
上顎の正常な発育を可能にするために前方交叉を矯正し、上顎切歯の後傾と後退を矯正し、上顎犬歯萌出スペースを確保し機能的で安定した咬合を達成することです。
治療法
偽Ⅲ級不正咬合の歯槽骨の異常に対する治療法は、矯正医の好みと臨床経験によって異なりますが、主に顎間垂直関係によって影響を受けた切歯の傾斜を改善し、オーバージェットの矯正の前に咬合を開くことが治療課題となっています。 この症例では、初期診断により不正咬合を遮断し、13歳の患者さんの上顎を正常な矢状面に発育させることができたため、成長期終了後の顎矯正手術の可能性を回避できました。
治療計画と経過
治療の第一段階として、16番と26番にボンディングチューブとMBT処方ブラケット（3M）を用いて2×4メカニクスで上切歯に装着しました。 アクティブコイルスプリングを第一大臼歯から側切歯まで、0.018インチのオーストラリア製アーチワイヤーで両側に装着し、13番と23番の歯の萌出スペースを確保するとともに、上顎切歯のプロトラクションとプロクライニングを達成しました。 この動きを効果的にするためには、オーバーバイトを修正する必要があるため、咬合器の装着時に製作した7mmのアクリルブロックを、左右の第一大臼歯にセメントで固定し、この位置で咬めるようにしました（図5）
治療経過.
positive overjetを達成後、下弓にブラケットを装着し0.014″、0.018″、 0.017″ × 0.025″ 及び 0.019″ × 0.025″ ニチノールアーキウィアを用いてアライメントとレベリングのフェーズを開始しました。 歯が萌出するにつれて徐々にメカニックスに組み込まれ、最終的に0.019″ × 0.025″ のステンレスアーチワイヤーが上下顎弓に設置されました。
矯正治療終了後、下顎第一大臼歯の高さにアクリルテープで3から3、アダムスフックを装着した円周方向の可撤式保定装置を装着しました。 得られた結果について評価を行ったところ、患者さんは100％満足されました（図6〜8）。
顔、アーチ、オクルージョン最終写真.
最終的な静的咬合モデル.
Final lateral headfilm, superimposition and measurement comparison.
治療後2年間は6ヶ月ごとに経過観察に通っていただきました。
考察
この症例は、早期診断と正しい咬み合わせの決定により、13歳の患者さんの偽Ⅲ級不正咬合を満足のいく形で矯正することができたという報告です。 2×4装置は、上顎切歯の唇側歯槽骨の正確な移動量を生み出すように機械システムを設計できるため、予測可能な方法で偽性III類を矯正するための機械的オプションを持つ汎用性があります。
仮性III級不正咬合の早期治療により、下顎の求心性位置と最大歯間距離の不一致21,22を解消するだけでなく、上顎弓長が長くなり、犬歯と小臼歯のI級萌出が促進されました。 この新しい咬合関係は上顎の成長を促し、歯を真の骨格的なIII級不正咬合に導く下顎トラップを防止します23-25。したがって、歯科矯正は咬合の安定と顎間関係に寄与する二次的骨格的利益を有します。 AndersonとBendeusの研究15,26によると、2 by 4メカニクスで治療した前方交叉咬合患者では、成長残存期間中にA点が4.5mmまでsagitallyに成長することがあり、これは早期矯正により上顎の成長に健全な環境を作り出すことを示しています。
| 測定 | 標準 | 前処置 | 後処置治療 |
|---|---|---|---|
| SNA | 82o | 77o | 78o |
| SNB | 77.7 | 80o | 79o |
| ANB | 3.7 | (-) 3o | -1o |
| WITTS | 0 mm | (-) 3 mm | – – – – 3.4mm |
| 上切歯～口蓋面 | 110o | 97o | 115o |
| IMPA | 90o | 87.5o | 94o |
Riolo, Moyers, McNamaraの測定値を患者の年齢により修正。
インターセプティブ矯正治療を選択するもう一つの重要な利点は、非侵襲的で、将来的に顎矯正手術の可能性を回避できることです。そのリスクに加えて、成長が完了するまで待たなければならず、その結果、審美性が低下し、精神的にも問題があります。
結論
偽Ⅲ級不正咬合の早期矯正のために、矯正歯科から口腔内装置まで、様々な装置の設計と治療管理が言及されてきた27。-29 どのような術式を行うにせよ、重要な治療ポイントは 27 -29 どのような治療法であっても重要なポイントは、1) 本物の骨格性III級と区別するために正しい診断をつけること、2) 診断はできるだけ詳細に行うこと、3) 早期介入は費用対効果に優れること、である。 矯正の安定性は、治療後の成長が良好であるかどうかにかかっていると思われる
。