拒食症における十分な燃料に対する身体の反応

12月 5, 2021

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The body’s response to adequate fuel in anorexia

By Jaimie Winkler, RD, LDN and David Alperovitz, Psy.D. FullSizeRender-2 headshot best

Repeding processの研究は、体重回復時の安静代謝量、身体組成、ホルモン組成に関するパラメータを示してくれています。この知識は、再給餌中に肉体的および心理的苦痛を感じている人々に慰めを与えることができます。個人によって治療の詳細をどの程度知りたいかという希望が異なるため、このプロセスで人々に与えられる知識の程度と量は重要である。個人によっては、再給餌のプロセスに関する情報が多すぎると、社会的な比較、安心感の必要性、（基準を満たさないことによる）否定的な自己評価を誘発し、不確実性と不快感に対する患者の不寛容を助長することがあるという指摘がある。摂食障害の中核的な症状は、体重増加（満腹感、脂肪感、不快感）に対する恐怖、不確実性に対する恐怖、予測可能性に対する欲求、安心感に対する欲求、不快感、回避から構成されています。

科学と臨床の経験から、再飲食のプロセスは、体重に関係なく、各個人にとって独特の苦痛を伴う可能性があることが明らかにされている。再栄養は、平均的な体重の人や低体重の人と同様に、太り過ぎの人にとっても身体的・心理的に不快なものとなり得ます。この記事は、体重増加の過程について述べています。正式な体重増加計画を立てていない人でも、この記述に自分自身を見出すことができるかもしれません。

私たちが提供するタイムラインは、臨床経験をまとめたもので、この複雑なプロセスの特異な部分を取り上げた研究によって裏付けられています。栄養補給中に何が起こるかを理解するために、まず栄養不良の過程で何が起こるかを見る必要があります。知っておくべき重要なことは、

Energy Reallocation（エネルギーの再配分）です。これは、多くの人が怖がる「代謝率が低下する」という事実です。体を適切に動かすのに十分なエネルギーがないとき、エネルギーはあまり重要でないプロセスや構造から最も重要なものに割り当てられるのです。筋肉、臓器、組織には、最適な機能に向けてではなく、生き残るために必要なエネルギーだけが供給されます。この段階では、十分なエネルギーが供給され、その違いを比較できるようになるまで、自分の機能がいかに低下しているかに気付かないかもしれません。
増加する興味／食べ物への「引き寄せ」。食べ物を避けると、いつもより食べ物に引き寄せられる。食べ物への興味と、実際に食べ物を楽しむことを区別することが重要です。関心はしばしば、いたるところで食べ物を見かける、他の人が食べているときに気になる、食べ始めたら止まらないという心配などの経験に変換される。このような場合、社会的な興味、知的な探求、人生の楽しみは、通常、食よりも後回しにされます。
情緒的欠乏。食事が毎日の主な目的である場合、社会的な相互作用や安全な状況を通じてあなたを導く役に立つ感情は、しばしば欠落する。人によっては、食べ物を制限することによって感情をオフにしたり、「麻痺」させたりすることを好む。このプロセスは、意識的なものと無意識のものの両方があります。ここで重要なのは、制限のプロセスは、ポジティブな感情もネガティブな感情も等しく抑制してしまうということです。私たちは、感情は世界を操り、意思決定を行うための重要なデータであることを知っています。感情へのアクセスが制限されると、人生をナビゲートする上で大きなハンディキャップとなります。

第1段階：即時の変化。流れに逆らう

Physical:

より多く食べると、体は余分なエネルギーを享受し、すぐにこのエネルギーを仕事に使い始められます。十分な栄養を与えると、代謝率（カロリー使用能力）が上昇します。カロリーは代謝率上昇の引き金となる。

「リフィーディング症候群」に伴う深刻なリスクは、需要に見合うだけの栄養素がないときに、体がすぐに多くのエネルギーを作り始めることに直接関係している。リフィーディングプロセスとは異なるリフィーディング症候群の結果は、低い検査値から軽い浮腫み、心不全まで多岐にわたります。

栄養失調の状態になると、組織の成長を調節するホルモンレベルが低下し、細胞はその作用に対して抵抗力を持つようになる。その結果、より多くのブドウ糖が重要な臓器や生命活動に利用できるようになる。栄養失調の身体は、この動きを、運動やカロリー消費ではなく、食べ物を得るために行うものだと考えています。腕や足で仕事や授業、約束の場所まで運ぶことができるのは、狩りをしたり食べ物を集めたりするために、それらの手足にエネルギーが割り当てられているからです。これらの活動が可能であることから、あなたは物事がうまくいっていると考えるかもしれません。真実から遠いものはないのです。サバイバルモードは「OK」と区別されなければなりません。

除脂肪体重と体脂肪の構築に寄与する同じホルモンは、より多く食べ始めると効果がないままです。この時点で、エネルギーと栄養素は主に重要な臓器の機能回復に向けられる。

最初のステップは、体が正常な水分補給を達成するために水分の重量を増やすことである。ここで身体は脱水状態から水和状態へと移行している。これは突然起こることがあり、変化が即座に起こるため、ひどく不快になることがあります。例えば、十分な水分補給をするために1日に数キロの水分を摂取するため、一晩で数キロの「水太り」になってしまうこともあるのです。食べたものの多くはエネルギーに変換され、熱、エネルギー、二酸化炭素、または水（鼻、汗、尿）を介して体外に排出されるため、一晩で体重を数キロ増やすことはできません。

ここで危険なのは、摂食障害の中核的な信念/恐怖の1つが確認されるように見えることである。それは、「爆発」せずに普通に食べることはできないということです。しかし、体重増加は食べ物に対する不適応な反応とみなされることはなく、またそうみなされるべきでもありません。体重増加は規範的なプロセスであり、摂食障害が避けようとしていた食物の再導入に対する身体の論理的で正しい反応なのです。

食欲。

制限的な食事パターンは、腹痛や腹部膨満感を引き起こすことがある。摂取が制限されると、体の腸に対する毎日の重要なメンテナンスが犠牲になる。システムが最適に機能し始める前に、多くの修理が必要になることがよくあります。低カロリー摂取は胃の内容物の排出を遅らせ、吐き気、消化不良、便秘の原因となります。食事制限と低カロリー摂取の両方が、より少ない食事で満腹感をもたらす可能性があります。この時点で空腹を感じ始めるのも、過剰な満腹感を感じるのも、どちらも正常なことです。空腹感は、体がより多くのエネルギーを使用し、要求し始めると、明らかになることがあります。しかし、うつ病、ストレス、不安は、体が食べ物を要求していても、依然として強力な食欲抑制剤となる可能性がある。

態度：

もっと食べ始めると、特定の身体システムへのエネルギー配分を指示する方法がない。この最初の再給食の期間は、しばしば、身体の合図に耳を傾けていないという「間違っている」という感覚を伴います。回復を妨げようとして、「いったん始まったら決して止まらない」という摂食障害の論理/恐怖が存在することがあります。個人は、新しい不快な身体症状が出るたびに、決して止まらないと恐れる経験をすることがよくあります。そのため、この現象はしばしば強い不安に包まれ、回復のプロセス全体の中で最も恐怖を感じる瞬間の1つとなり得ます。

第2段階：固い地面がない

物理的なもの。

再栄養の体重増加段階では、3種類の体重増加が起こる：正常な体液バランスの継続的な回復、除脂肪体重の増加、および体脂肪の増加である。体脂肪による体重増加は、方程式の一部でしかないことを、研究研究は一貫して実証している。新しい体脂肪を作るには、過剰なカロリーが必要です。体重が増加している間、毎日、重要かつ少量の除脂肪体重と体脂肪の増加が作成されています。同時に、毎日1〜5ポンドの体液の移動が起こっています。体重のどの部分が増加しているのか、その日その日で知ることはできません。この辺りは、不確実性に伴う不快感に耐える練習をする上で重要なポイントです。体液重量の変動は、体重増加の過程でより顕著になることがあります。体液の変動は、毎日のナトリウムおよび炭水化物の摂取量、修復の副産物を尿として排泄するために必要な体液量、ならびに組織の成長をサポートするための体液保持量に関連しています

食欲:

体重増加段階では、個人の食欲経験は大きく異なる可能性があります。一部の人は、長引く「満腹感」と食欲不振を報告する。満腹感は、しばしばガスまたは膨満感と混同されることがあります。ガス産生の増加は、食物生産と治癒に関連した多くの理由で起こります。多くの人が、飽くことのない空腹感と深い満腹感の間で激しく揺れ動くことを報告している。中には、1時間の間に空腹感の両極端を経験する人もいます。飢餓のシグナルは予測不可能で、強烈です。体重を増やすための高カロリー食でも、空腹を感じる人はいます。有名なアンセル・キーズ飢餓研究では、被験者は1日6,000カロリーまで食べても空腹感や不満足感を感じていました。

態度：

摂食障害の思考や信念は、この段階の混乱や予測不可能性を利用して、あなたを障害に誘い戻そうとします。人々はしばしば、体重増加の特徴について数え切れないほどの時間を費やして悩みます。また、単に対処のために摂食障害の行動に飛び込む人もいます。 24時間体制の治療の中でも、食事の量や種類に関する摂食障害の「ルール」を使って「安心感」を得たり、体重増加のプロセスを遅らせることは可能です。また、体重増加のプロセスを早めるために高カロリーの食品を選んだり、もはや禁止されていないデザートを好んで食べたりと、体重増加の経験に適用するルールを作る人もいます。この段階で最も摂食障害の少ない方法は、好きな食べ物を選び、特定の食べ物に対する恐怖に挑戦し、常にプロセスをコントロールすることを控えるように努力することです。不確実性に対する恐怖が優勢になると、「もしも」に脳のスペースを割きすぎてしまうことがあります。臨床医からリフィーディングのプロセスに関する情報を得ることも、物事を整理するのに役立つと同時に、不快感が予想される場合には安心感を与えることができる。このように、不確実性を許容することは、回復のための極めて重要な手段となる。

第3段階：トンネルの終わりに光が？

身体的なこと。

多くの人が “再飲食の腹 “になってしまうことを心配している。臨床的な定義はない。多くの人は、自分が妊娠しているように見えたり、腹囲が「正常」または許容範囲を超えていたりすることを心配することが多い。腹部の不快感を避けることができない場合もあります。通常サイズの食事をすると、食べたものを受け入れるために腹部が膨張し、ズボンがきつくなるのを感じることがよくあります。体重を増やすことを目的とした食事プランでは、このような経験が増えることがよくあります。さらに、食べ物を分解してエネルギーに変換する際に、余分な便や尿が作られるため、腸の中でより多くの塊が作られます。

研究によると、体重増加は足や腕よりもまず腹部に起こることが多いようです。この適応的なプロセスは、体脂肪が重要な器官を保護し、分離するために起こります。最初に腹部が太ることで、腕や脚がまだ追いついていないため、「不釣り合い」と感じることがあるのです。体重を戻したばかりの人と、年齢・体重・身長を合わせた対照者の腹囲の差は、どちらかの方向でパンツ1枚分しか違わないという研究結果が出ています。体重を元に戻して1年後の体型は、摂食障害の経験がない人と統計的な差はありません。妊娠後期のような腹部が本当に現れることは非常に稀です。腹部の不均衡な体重増加のリスクを減らす要因としては、規則的な生理または無月経の期間が短いこと（1年未満）、早期介入、および再発防止が挙げられる。

食欲。

体重増加期の終わりには、高カロリーの食事計画(例、>1日あたり3500キロカロリー)の患者は、空腹感のエピソードが少なく、食べ始める前に満腹感を感じるかもしれない。これも過食に対する適応的かつ自然な反応である。ある意味、食欲と体重を調節するホルモン系からチェックポイントを確立しているのです。これは、食事の量が一定で、外来患者治療よりも高カロリーである24時間治療の場では、しばしば顕著になることがある。食欲の変化を経験することで、体が「壊れている」「適切な体重を維持する方法を知らない」という考えと矛盾することがあります。

外来治療では、健康的な体重に近づくと、体重の増加が少し緩やかになるかもしれません。健康的な体重は、個人によって定義が異なり（いくつかの要因に基づく）、単純にBMIが18.5kg/m2であるわけではないことを区別することが重要である。実際、摂食障害から回復した女性の85％以上は、全身の機能と正常な食欲の合図があるために、BMIが20kg/m2以上であることが必要である。 BMIが20kg/m2未満で、その体重を維持できると言われて退院した人は、自分の体が違う考えを持っていることに気づくことが多いようです。これは、体が人を騙して体重を増やそうとしていると見るべきではない。より正確には、体をだまして低体重を維持させようとしているのです。

態度。

体重増加の終わりに近づくと、安堵することもあれば、喪失感を感じることもある。この段階に近づいている人は、「食事会」が終わったことを悲しく（あるいは怒って）感じることをしばしば報告します。見落とされがちなのは、摂食障害から回復している人の多くが、実は食事を楽しんでいるという事実です。この段階では、通常の食事量は少なく見えるかもしれません。回復を続けるうちに、これは正常化します。

多くの人が、健康的な体重に近づくか達成すると、大きな安堵を感じると報告しています。期待したほど悪い状態になることはめったにない。摂食障害は、未知のものに対する膨れ上がった恐怖を糧にしています。治療の大きな転換期であるため、身体イメージは大きく変化します。人生の不確実性が、この不安定なボディイメージに反映されているのです。多くの場合、この時点で治療が「終わった」はずだと感じていると報告されますが、多くの点で、このプロセスは始まったばかりなのです。 (それゆえ、このセクションのタイトルにある「トンネルの先の光？）

Phase 4: Into the great wide open

Physical:

健康的な体重になり、その体重を維持するために摂取量を調整すると、肉体的な治癒プロセスが終わったと早合点してしまうことがあります。調査によると、栄養失調から体が完全に回復するまでには、実際には12カ月もかかることがあるそうです。この時点で、水分補給を回復させるための作業の大部分は終了しています。除脂肪体重は増えていますが、見た目は「引き締まった」（摂食障害の婉曲表現で、「痩せた」または「良い」ように見えること）とは言えないかもしれません。 1年後くらいまでには、体重を回復させた人と摂食障害の経験がない人の体型に差がないことを覚えておいてください。ほとんどの人が6ヶ月以内に体重の「再分配」を報告しますが、多くの人は数週間でより快適に感じ始めると報告しています。なお、作られたり修復されたりした除脂肪体重は、基本的な動作に不可欠な骨格筋を構成するものであり、運動能力のための筋肉ではないことに留意する必要があります。除脂肪体重には、臓器組織の増加も含まれます。

身体の回復が完全ではないので、代謝率は何カ月も上昇したままになることがあります。人々はしばしばカロリーを計算し続けたり、自分の摂取量を他の人と比べたりしますが、それは決して公正な比較ではありません。この時期には、体重、身長、年齢が同じでも、摂食障害になったことがない場合よりも、より多くの食事を必要とするようになります。例えば、体重150ポンドの女性が、体重を元に戻した後、体の機能と体重を完全に維持するためには、1日につき2,700から4,000カロリーを必要とする場合があります。より少ないカロリーで体重を維持することもできますが、その場合、消化、生殖、心臓の強さなどの重要な機能を犠牲にし始めることになり、身体的および心理的回復が阻害されます。

食欲：

空腹の合図はまだ意味をなさないかもしれません。多くの人は、すぐに直感的な食事に飛びつき、食事計画を放棄したがります。健康的な体重に到達することは、プロセスの終わりではない。基本的な食事計画を続け、空腹と満腹の合図に関する情報を取り入れるために、チームと協力することが重要です。代謝率は最長で1年間上昇し続けるので、物理的に空腹であれば常に追加する必要があります。身体的空腹と心理的空腹を区別するように努力することはできますが、常に少し少ないより少し多い側で誤るべきだということを知っておいてください。臨床医は、どれだけ食べれば体重を維持できるかを見ることを提唱しており、どれだけ少なくて済むかを見ているわけではありません。人が経験する唯一の「偽の空腹感」は、薬に関連している傾向があるので、肉体的な空腹感を信じることに疑問がある場合は、処方してくれる医師と話すことが重要になります。

身体的に満腹になったり、満腹になりすぎたりすることは、失敗ではありません。体重増加のプロセスから、時間をかけて純粋に体重を増加させるために必要な知識が得られました。満腹の日や食後に満腹になることがあっても、体重の増加にはつながりません。回復のこの段階の大きな目標は、満腹感に対する反応の強さ、体重増加の認識、実際の体重増加、空腹感に対する心配を減らすことです。食事の量が多すぎた、あるいは少なすぎたと思ったときに、意図的に少しずつ調整することが重要になります。摂食障害では、食事制限や暴飲暴食、過大評価や過小評価によって、しばしば過矯正になることがあるため、これは常に微妙なバランスなのです。

最終的には、一貫した空腹と満腹の合図を持つことで、空腹は体重減少と関連し、満腹は体重増加と関連するという神話を打ち破ることができるのです。

態度。

身体的な経験は、しばしば変化し続けます。毎日が自分のアイデンティティから目を背けているように感じることがある。あなたは、人生の中で以前は自分を養うことができたと直感的に分かっていても、選択が直感に反しているように見えることがあります。普通でありたいと願うと同時に、自分らしさの喪失を嘆くこともあります。他人があなたの体を健康だと思い、あなたの食事パターンを適切だと見ても、あなたは毎日、考えや衝動と戦うことになる。アンセル・キーズの飢餓研究の男性たちでさえ、体重と摂取量を元に戻してから、食べ物について「正常な感覚」を持ち始めるまでに約6ヶ月かかったという。自分の認知や感情の経験を言葉にすることは、他者からの検証のための重要な出発点であり、苦痛を表現するための身体や行動への回帰を防ぐために極めて重要なことなのです。

回復は、一度に1つの小さな選択で起こります。良い」日と「悪い」日を再定義するのです。一度に1つの細胞を修復するのです。あなたがそれに反応しなくなったので、思考はゆっくりと後退していきます。束の間の安らぎの時間が訪れます。摂食障害の重荷から解放され、希望に満ちた日々を長く続けるのです。身体が回復する正確な日は誰にもわからないように、心が回復する正確な日は誰にもわからない。どちらの領域でも、回復の合図は微妙で、しばしば祝福されません。それは、最も不快な方法で起こるように見えるからです。

著者について –

Jaimie Winkler, RD, LDN

Jaimie はペンシルバニアのウエストチェスター大学で栄養学の学位を取得し、ボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院で栄養インターンを終了しました。また、ミシガン大学では歴史とジャーナリズムの学位も取得しています。マサチューセッツ州ベルモントにあるマクリーン病院のクラーマン摂食障害センターで8年間働いています。以来、摂食障害や医療問題に悩む人々のために外来栄養サービスを提供しています。彼女は、学校で健康的な食事についてのグループ、外来摂食障害グループをリードし、ボストン大学の看護プログラムで講義し、病院の食事プログラムの開発を支援し、適切な燃料補給について高校のスポーツチームと話をした。タフツ大学で博士号取得前の研修を受け、マクリーン病院でトラウマと解離性障害の治療のための心理学のポストドクトラルフェローシップを、ハーバード・メディカル・スクールの精神科で臨床フェローシップを修了しました。ハーバード・メディカル・スクールでは、心理学の講師を務めている。マクリーン病院では、主に摂食障害、トラウマ歴、解離症状を持つ人々を対象に20年以上の勤務経験があります。また、15年以上にわたって青少年と成人のための個人診療所を経営している。過去5年間は、マクリーン病院のクラーマン摂食障害センターで勤務している

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