ある82歳の男性に、できるだけ早く心臓バイパス手術を行い、その後、頸動脈の片方を開く手術を行うよう医師が勧めました。

この男性は、アトゥール・ガワンデ博士が友人の父親についてオーバーキルと題したニューヨーカーの記事で述べたように、失神のエピソードを緩和するために医師のもとを訪れました。 失神の原因を探るための検査で、閉塞が発見されたのです。 ガワンデ博士は、その閉塞が失神の原因でもなければ、生活に支障をきたすようなものでもなかったと述べています。 手術で気分が良くなることはない。 その代わり、医師にとっての「成功」とは、将来的な脳卒中のリスクを減らすことでした。

その男性は、医師の勧めに従って手術を進めました。 そして、手術中に脳卒中が発生しました。 一週間後、彼は話す能力を取り戻しましたが、話す内容の多くは意味を成しませんでした。 しかし、少なくとも一命を取り留めたのである。 ガワンデ博士の友人は、外科医がこう言ったと回想しています。「我々はこの1つを勝利の列に入れるつもりだ」。

その人と外科医とでは、患者の成果に対する見方が異なるかもしれません。 では、患者アウトカムをどのように定義すればよいのでしょうか。 定義できなければ、米国の医療制度が私たちの望む患者アウトカムをもたらしているかどうか、どうやって知ることができるのでしょうか。 医療制度は症状の治療とサービスの提供を中心に構成されていますが、手術の1％の成果しか測定していませんし、臨床試験に参加した人は人口の10％にも満たないのです。 この男性とその家族が望んでいた患者のアウトカムは測定されていません。

患者のアウトカムの定義を開発することは、私たちの集団の将来にとって非常に重要になっています。 医療システムや医師は、フィー・フォー・サービスの支払いから、患者の質、コスト、アウトカム全般の管理へと移行するよう求められています。 こうした代替的な支払いモデルには、Accountable Care OrganizationsやBundled Paymentsなどがあります。 米国最大の保険会社であるメディケアは、2018年までに受益者の50％をこれらの代替支払いモデルに移行させることを目標としています。

患者の成果を定義することは、医師と患者の視点が交わる必要があり、簡単ではないかもしれません。 ケアゴール」の設定において協力がなければ、医師（多職種チームを含む）と患者（家族、友人、介護者を含む）の両方が定義する、望ましい患者アウトカムを達成することは困難です。 このコラボレーションは、15分の診察というフィー・フォー・サービスの支払いモデルには適合しません。

「患者の状態」の構成要素

望ましい患者の成果や共同の「ケア目標」を定義するために、「患者の状態」を定義する必要があります。 医師は、サービスの請求のために診断コードを記録することが要求されますが、この料金サービスの世界では、重要な情報が省かれ、患者が提供する情報を含めることに苦労しています。

Symptoms/Conditions – これは、急性および慢性状態、身体的および精神的健康のための問題リストを含むでしょう。 この多くはすでに把握されていますが、患者はそれが正確な画像であることを確認する必要があります。 この例では、動脈の閉塞（医師が提供）と失神エピソード（患者が提供）を含みます。

機能的状態 – 日常生活活動を行うための機能的能力は、過去の医療請求よりも高コストの患者を正確に予測することができます。 このリストは痛みのような症状と時に重なることがありますが、痛みが機能的制限として現れるのは、患者が仕事に行ったり好きなことをしたりするのを妨げる場合のみです。 この例では、患者が失神を恐れて活動を断念した場合、それも機能的状態のリストに記載されます。

危険因子-これは、医師が提供する、頸動脈の閉塞による卒中のリスクや糖尿病の患者のヘモグロビン A1C レベルを含むでしょう。 また、患者から提供された喫煙、身体活動、栄養などの行動も含まれる。

Quality of Life – 患者が上記の項目のために拒否されている生活の質は何でしょうか？ QOLの定義は患者本人にあるが、医師は患者の希望が臨床的に現実的かどうかを共同で判断することができる。 患者は、目的や意味、有能感、尊厳の経験、愛、有意義なつながり、情熱への関与、肯定的な感情などに関連して、自分が何を望んでいるかを説明することになるだろう。 目標は、痛みを減らすこと、息切れせずに歩けるようになること、脳卒中のリスクを減らすことなどが考えられます。 健康な患者や終末期にある患者の場合は、現在の患者状態を維持することがケア目標になります。 ケアゴールが決定されると、「ケアプラン」が共同で作成される。 もし、患者さんが薬を買うお金がなかったり、診療所まで送ってもらえなかったり、治療中に病気の配偶者を家に置いておけない場合は、ケアプランが修正されます。 ケアプランは現実的でなければならず、患者さんのコミットメントが必要です。 ケアプランには、患者さんのダイエットや1日20分のウォーキングなど、すべての介入を含める必要があります。 また、何が効果的かを知るために、ケアプランの内容や変更点を正確に把握する必要があります。 患者さんの転帰を最も意味のあるものにするためには、介入、患者さんの行動、健康の決定要因を文書化することが必要です。 介入には、薬物療法、治療、手術に加え、通院、ヘルスコーチング、看護師の電話対応などが含まれる。 患者の行動としては、服薬遵守、身体活動、栄養、ケアプランにある1日20分のウォーキングの遵守などが記録される。 記録される患者の行動を促す健康上の決定要因には、社会、社会経済、環境が含まれます。

私たちは、院内感染、死亡率、再入院率を測定しています。 医師については、糖尿病患者のヘモグロビンA1c値や、眼科検診を受けたかどうかなどを測定しています。 これらの品質レベルは重要な指標ですが、患者さんの転帰を測定するものではありません。 患者さんのアウトカムには、「患者さんの状態」「ケア目標」「ケアプラン」を共同で文書化し、「ケア目標」と比較した「患者さんのアウトカム」を測定することが必要です。 私たちの健康や国の医療制度を改善するためには、患者アウトカムを定義し、測定する必要があるのです

。