後足部の長年の大弯変形を持つ患者は、外側軟組織包がすでに障害を受けていることが多く、中立への矯正は軟組織に過度の緊張を与え、皮膚の閉鎖や傷の治癒に問題をもたらすことがあることから、外科的挑戦を行うことになります。

伝統的に、3関節固定術は、距腿関節にアクセスするために内側または背側に小さな切開を行い、外側を切開して行われます。 この方法は、優れた変形の矯正と良好な癒合率の両方をもたらすことが示されています2。最近では、距骨下関節、距骨関節、踵球関節の表面を、内側からの1回の切開で十分に整えられることが、死体研究で確認されています3。

私たちは、内側からのアプローチを独自に評価し、一般的に遭遇する創傷の問題を軽減し、標準的な外側アプローチと同様の固定率で変形を十分に矯正できるかどうかを判断することを目的としました。

患者および方法

2006年1月から11月の間に、外側切開に適さない大きな固定外反変形の患者8名に、内側アプローチによる矯正を行った。 男性4名、女性4名、平均年齢67.5歳（56歳～78歳）。

1名は固定後肢外反を修正するため、段階的足関節置換術（TAR）の前に孤立性足関節の関節固定術を施行した。 4人は距骨下関節と距骨上関節の固定を行い、踵球関節の固定は試みず、2人は3重の固定を行った

2人は術前に内側に再発した潰瘍の問題があった。 そのうち1名は、以前パンタラル固定術に失敗し、バルジ変形と内側踝の骨髄炎を伴う内側潰瘍の再発を来していた。 これは、感染組織の切除と、逆行性脛骨・踵骨髄内釘を用いた関節固定術の同時再手術により改善された。

すべての手術は、2人の整形外科医（PHC、RJS）のうちの1人が担当した。 まず、後肢の矯正を助けるために、損なわれた外側皮膚から十分に離れた位置にある近位の短い切開部から、腓骨筋腱を伸展させました。 内側踝の先端から8cmの内側切開を行い、距腿関節の中央に位置させました。 距腿関節包は縦方向に切開しました。 距腿関節の骨膜下露出は、残存する後脛骨筋腱のリリースを含めて、必要なアクセスを可能にしました。 距骨下関節の3面すべてを露出させるために、直視下で骨間靭帯を切断した。 距腿関節包の残りの部分は鋭く剥離し、関節の位置をずらし、足根洞の軟部組織を除去した。 距骨下関節と距骨関節は、長趾屈筋腱とより後方に位置する神経血管束を保護するように注意しながら、関節軟骨を除去しました。 踵舟状関節包と二分靭帯は、鋭い剥離によって解放された。 距骨関節の残骸にlamina spreaderを用い、踵舟関節の平坦面を整えた。 関節はスクリューとステープルの組み合わせで内側に固定された。 骨移植は行わなかった。 患者は6週間、体重をかけないギブスで固定された。 その後、さらに6週間、体重をかけるギプスで動けるようにした。 内側皮膚潰瘍がある場合は、感染した組織を切除できるように手技が修正された。 足首の関節固定術が同時に行われた場合、切開は近位に延長され、足首にアクセスできるように内側踝の遠位部分が切除されました。

外反変形の矯正は、術前と術後の最良のフィルムを用いて、脛骨軸と距骨下関節の中心と踵骨の軸を結ぶ線との間の角度を測定することにより、術前術後の前後（AP）立位X線写真で測定された。 2人の外科医（RJS、WFMJ）が独立して角度を測定した。 術前のX線写真とフォローアップ時の最良のX線写真とを比較した。 結合の証拠は、臨床的およびX線学的評価から作成された。 臨床的な癒合証明は、足の位置に変化がなく、痛みのない完全な体重負荷と定義された。 放射線学的結合は、骨が関節を横断しているのが確認された場合と定義した。 創傷は術後2、6、12週目に定期的に評価し、感染や創傷の破壊の証拠があれば記録した。 最短の経過観察期間は2例で12週間であった。 軟部組織包皮のいかなる損傷も3ヶ月までに観察されたであろうから、我々は最低のフォローアップ期間を受け入れた。 術前の平均固定性外反母趾58.8°(45°～66°)は平均13.6°(7°～23°)に修正された。 患者は全員，臨床的およびX線学的に癒合の証拠を示し，靴で対応可能な安定した直立足を有していた（図1）。 5455>

考察

Myersonら1、Jengら2、3が述べたように、内側からのアプローチで重度の外反後足変形を矯正することは可能である。 私たちは、これらの結果を再現し、外側構造を温存しながら変形を矯正し、満足のいく関節固定を得ることができました。 さらに、内側からのアプローチにより、外側からのアプローチでは内固定を損なう可能性のある内側潰瘍を切除することができました。 また、足首の固定術を併用できるように、切開方法を変更することができました。 AOFASスコアは可動性（関節と歩行の両方）に広く焦点を当てているため、この術式の評価には特に役立たなかったのです。 この手術が必要と思われる患者さんは、すでに足が硬く、その他に複数の併存疾患を抱えていることが多いのです。 関節リウマチやシャルコー病の存在は、足の問題とは関係なく、疼痛スコアや可動性に大きく影響します。

手術の主な目的は、変形を修正し、皮膚の破壊や深部感染のリスクを軽減することでした。

我々は、内側アプローチは、重度の固定外反母趾の症例において、標準的な外側アプローチよりも利点があると考え、関節面の十分な準備と変形の良い矯正を可能にするために、すべての関節の良いビューが得られることを実証した以前の研究と同意見です。

本論文の主題に直接的または間接的に関連する商業団体から、いかなる形の利益も受け取っておらず、受け取る予定もない。 内側アプローチによる三関節固定術：高リスク患者における硬直性外反母趾の管理のための適応と手技。 J Bone Joint Surg 2005;87-B(Suppl III):369. Google Scholar

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