弁証法的行動療法（DBT）は、もともと複雑な臨床症状を持つ慢性的な自殺傾向者の治療のために開発され、境界性人格障害の治療として最もよく知られた包括的、モジュール型の認知行動療法である。 メタアナリシスでは、標準的なDBTは、境界性パーソナリティ障害と自殺行為に対して利用できる最も研究された治療法であると特定されており、DBTは専門家のガイドラインでこれらの問題に対する第一線の治療として広く推奨されています1-4

スタンダードDBTは通常4つのモードを持つ1年の外来治療様式として提供されています(図1)。 標準的なDBTは、主に境界性パーソナリティ障害の患者に対する治療法として評価されている。 この設定において，自殺関連のアウトカム（例：自殺企図，非自殺的自傷，自殺念慮），精神科入院，救急サービスの利用，治療中断，うつ病，物質使用が有意に減少し，社会的・全体的機能も増加した

DBT skills training

DBT skills trainingは典型的には患者の能力向上を目標としグループ形式で実施される。 具体的には、患者に一連の行動スキルを教え、日常生活でそれらのスキルを使う能力を強化することに主眼が置かれている（図2）。

標準的なDBTでは、スキルカリキュラムをすべて終えるのに24週間かかり、これを繰り返して1年間の治療プログラムを作成することが多い。 スキルの詳細な説明や標準的なDBTスキル訓練グループの構成は、最近改訂されたDBTスキル訓練マニュアルと付属の患者ワークブックに記載されています5,6

DBTでは、患者が示す問題の多くがスキルの欠陥によって引き起こされると仮定しています。 特に、必要なときに効果的な行動がとれないのは、スキル的な行動やそれをいつ、どのように使えばいいのかがわからないことが原因であることが多いのです。 例えば、感情調節スキルの欠陥は、境界性パーソナリティ障害者の中核的な問題であると考えられており、これらの欠陥は、感情を調節するための不適応な行動（例えば、自殺未遂、非自殺的自傷、物質使用）を引き起こす。 このスキル不足モデルと一致して，標準的なDBTやDBTスキルトレーニング中のDBTスキルの使用は，自殺行動，非自殺性自傷，うつ，怒りコントロール，感情調節障害，不安の改善を完全または部分的に媒介することが明らかにされている

最近の分析では，DBTのスキルトレーニングの要素の重要性を評価している。 7 これらの知見を総合すると，DBTのスキルは変化のメカニズムであり，重要な治療要素であることが示唆される。

臨床現場では，包括的なDBTプログラムが実行不可能または適切ではない環境で，DBTスキルトレーニングが単独または補助的介入としてしばしば提供されてきた。 しかし，最近まで，標準的なDBTとは別のDBTスキルトレーニングの使用を支持する研究や，これらの介入をどのように構成するかを臨床家に指導する研究はほとんど行われていなかった。 DBT スキルトレーニングの介入は，現在，13 件の公表されピアレビューされた無作為化臨床試験で評価されているが，対象とする臨床集団，治療期間，教える特定のスキル，スキルを適応させる程度，補助的な治療要素の使用などに大きなばらつきが見られる。 感情調節とマインドフルネスは最もよく教えられるスキルモジュールであり、対人関係有効性は最も省略されやすいものである。 さらに、多くの研究では、より大きなモジュール内のスキルのサブセットのみが含まれていました（詳細なスキルカリキュラムについては、DBT®スキルトレーニングマニュアル5ページ110～122を参照）

これらの研究において、DBTスキルトレーニング介入は、さまざまな状態を改善しています。 (最新のDBT研究については、リネハン研究所のホームページで毎月更新されています。 http://www.linehaninstitute.org/latestResearch。

乱れた食事。 4つの試験で、むちゃ食い障害、慢性的なむちゃ食い・むちゃ食い、神経性過食症などの摂食障害を持つ個人に対するDBTスキルトレーニング介入が評価されている8-11。DBTスキルトレーニングを受けた参加者は、待機リストコントロールや積極的治療グループの参加者に比べてむちゃ食いやむちゃ食いの行動がより軽減された。 さらに，DBTスキルトレーニングは，体重に関する懸念，怒ったときに食べたくなる衝動，摂食抑制，食事の心配，食べ物へのこだわり，食欲認識など，他のタイプの摂食関連病理の軽減において，積極的コントロール療法および非積極的コントロール療法より優れていた。 MDDや双極性I型・II型障害の患者に対するDBTスキルトレーニングの効果については，3つの試験で検討されている。 Harleyら12名は，安定した抗うつ薬投与を受けている治療抵抗性うつ病患者において，DBTスキルトレーニングを受けた患者は待機者に比べて有意に大きな改善を示した。 2番目の研究では、60歳以上のMDD患者を対象に、DBTスキルトレーニングと抗うつ薬による薬物療法を比較した13。 治療終了時（28週間）のうつ病の軽減効果は同等であったが、6ヵ月後の臨床家評価によるうつ病の寛解率ではDBTスキルトレーニングに有利な有意差がみられた。 第3の試験では，双極性I型障害またはII型障害の患者を対象にDBTスキルトレーニングと待機リストを比較し，うつ病と躁病の軽減においてDBTに有利な有意でない傾向が認められた14

いくつかの試験では，他の主要問題で選ばれたサンプルにおいて，うつ病重症度にDBTスキルトレーニングがどのように影響するかも評価されている。 4つの研究では，境界性人格障害，神経性過食症，小児虐待歴のある人のうつ病の軽減において，DBTスキルトレーニングが積極的治療コントロールや非積極的治療コントロールよりも優れていることが示された。 原発性不安障害に対するDBTスキルトレーニングの介入を評価した研究はない。 しかし、いくつかの研究では、境界性パーソナリティ障害、高レベルの情動調節障害、および小児期の虐待歴を有する個人の不安の重症度の軽減において、DBTスキルトレーニングが積極的治療対照よりも有効であることが見出されている15-17。さらに、成分分析により、自殺傾向および自傷を持つ境界性パーソナリティ障害の個人の不安重症度の軽減において、スキルトレーニング要素を含むDBT介入はスキルトレーニングを含まないものよりも有効であることがわかった7-4239>

ADHD. 積極的治療対照を用いた2つの研究により，注意力障害に対するDBTスキルトレーニングの有効性が示された。 大学生を対象とした最近の研究では，スキルトレーニングと自習用プリントを比較した。19 フォローアップ終了時までにDBT群で不注意の症状が有意に減少し，治療終了時にはマインドフルネスと生活の質の改善が見られ，マインドフルネスの改善はフォローアップ期間中持続した。 境界性パーソナリティ障害者を対象としたDBTスキルトレーニングの介入を評価した試験が2件ある。 Solerら15は，中等度から重度の境界性パーソナリティ障害者に対して，3か月間の単独DBTスキル訓練グループと標準的な集団療法を比較した。 その結果、治療の脱落、うつ病、不安、一般精神症状、怒り、虚無感、情緒不安定などの軽減において、DBTスキルトレーニングの優位性が示された。 4239〉 〈1948〉最近の成分分析では，境界性パーソナリティ障害を持つ自殺傾向のある女性や自傷癖のある女性に対して，標準的なDBT，DBTグループスキル訓練と個別のケースマネジメント，DBT個人療法と活動グループの1年間の有効性が比較された7。 3つの治療法とも、自殺関連のアウトカム（自殺未遂、自殺念慮、自殺念慮による危機管理サービスの利用、生きる理由）において同様の改善をもたらした。 スキルトレーニングを含む治療条件（標準的なDBTとDBTグループスキルトレーニング＋ケースマネジメント）は、非自殺性自傷行為、うつ病、不安の軽減においてDBT個人療法よりも優れていた。 標準的なDBTとDBTグループスキルトレーニング＋ケースマネジメントの条件の間には有意差はなかったが，治療継続率や追跡調査年の自殺未遂，危機管理サービスの利用については標準的なDBTに有利な傾向が見られた。

Summary

DBT skills trainingがDBTにおける重要な構成要素と作用機序で，単独または補助的介入として様々な状態に有効であると利用できる研究が示唆されている。 最も強いエビデンスが存在するのは，大食症および神経性過食症に対する単独介入としてのDBTスキルトレーニングの短期間実施である。 さらに、MDD患者に対する抗うつ薬の補助的介入としてのDBT短時間技能訓練、およびADHDに対する単独の介入の効力について、中程度の証拠が存在する。 境界性人格障害に対するDBTスキルトレーニングについては，2つの試験で有望な結果が示されているが，試験間で治療期間，補助的な治療要素の使用，疾患の重症度に顕著な差があるため，所見の再現が必要である

確固たる結論を出すためには，より多くのサンプルと一貫したDBTスキルトレーニング・カリキュラムによる追加研究が必要となる。 しかし，DBTスキルトレーニングの有効性は，治療期間やスキルの内容にばらつきがあるにもかかわらず強固であると思われ，このことは，複数の形態でのこうしたトレーニングが異なる臨床集団に有用である可能性が高いことを示唆している。

謝辞-Behavioral Tech, LLCにおけるDBTランダム化比較試験のリストをまとめるにあたり、Marsha Linehan, Linda Dimeff, Erin Miga, Kelly Koerner博士の作業に感謝したい。

情報公開：

Harned博士は研究開発部長、Botanov博士は博士研究員でワシントン州シアトルのBehavioral Tech LLCに所属。 Behavioral Tech LLCは弁証法的行動療法に関するトレーニングやコンサルティングを行う民間企業である。 Harned博士は弁証法的行動療法を研究するために連邦政府の助成金を受けていると報告している

1. Stoffers JM, m BA, Rücker G, et al.境界性パーソナリティ障害者に対する心理的療法。 このような状況下で、「自殺を減らすための認知行動介入：系統的レビューとメタアナリシス」（Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Behav Modif。 2008;32:77-108.

3. クロンスキーED. 境界性パーソナリティ障害. 臨床心理学会; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Accessed January 11, 2016.

4. SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices（SAMHSAのエビデンスに基づくプログラムと実践の全国登録）. Intervention Summary: Dialectical Behavior Therapy（弁証法的行動療法）。 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Accessed Janaury 13, 2016.

5. リネハンMM. DBT®スキルトレーニングマニュアル。 第2版 ニューヨーク: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT®スキルトレーニングハンドアウトとワークシート． 第2版 ニューヨーク: Guilford Press; 2015.

7. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis.リネハンMM, コーシュランドKE, ハーネッドMS, et al. JAMA Psychiatry. 2015;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. パージを伴うむちゃ食い治療のための食欲に焦点をあてた弁証法的行動療法：予備的試験。 Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. セイファーDL、テルチCF、アグラスWS. 神経性過食症に対する弁証法的行動療法。 アムJ精神医学。 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: Comparising dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy.過食症のグループ療法の無作為化比較試験。 行動療法。 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. むちゃ食い障害の弁証法的行動療法。 Jは、臨床心理学に相談してください。 2001;69:1061-1065.

12. ハーレーR、スプリッチS、サフレンS、ら、治療抵抗性うつ病のための弁証法的行動療法スキル訓練グループの適応。 J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. うつ病高齢者に対する弁証法的行動療法：無作為化パイロットスタディ。 Am J Geriatr Psychiatry。 2003;11:33-45.

14. ヴァン・ダイクS、ジェフリーJ、カッツMR. 双極性障害者のための心理教育グループにおける弁証法的行動療法スキルの無作為化対照パイロット研究。 J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. 境界性パーソナリティ障害における標準的なグループ療法と比較した弁証法的行動療法のスキルトレーニング：3ヶ月間の無作為化比較臨床試験。 行動研究Ther。 2009;47:353-358.

16. ブラッドリーRG、フォリングスタッドDR. 対人暴力を経験した収監女性のためのグループセラピー：パイロットスタディ。 J Trauma Stress. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD、Eberle JW、Kramer R、ら：transdiagnostic感情調節障害に対する弁証法的行動療法のスキル：パイロットランダム化比較試験。 Behav Res Ther。 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. 構造化スキル訓練グループによる成人のADHD症状の軽減：無作為化比較試験の結果. Behav Res Ther. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. 大学生のADHDに対する弁証法的行動療法グループスキルトレーニングのパイロット・ランダム化比較試験. J Atten Disord. 2015;19:260-271.