49歳の男性が右胸の皮疹とともにフロリダ州ジャクソンビルの救急科に来院しました． 身体診察では、苦痛や興奮はないものの、混乱しているようである。 右肩甲骨に瘢痕がある。 診察では、右胸部の第4、第5肋間部（皮膚T2、T3分布）から腋窩背部にかけて暗赤色の丘疹状の皮疹を認め、複数の硬いしこりを集団で触知している。 病変は触ると柔らかく、膿性の分泌物を伴う。

患者の帯状疱疹と思われる最近の病歴と免疫不全の状態を考慮し、チームはアシクロビル1gを8時間ごとに静脈内投与して経験的治療を開始する。 しかし、皮膚病変の硬さと腋窩リンパ節の著しい腫脹は、基礎にある悪性腫瘍の可能性を懸念させ、臨床医は癌を除外するために皮膚生検を進めた。 2年前、患者は右肩部に皮膚メラノーマと診断された。 これは外科的に完全切除され、化学療法が開始された。 化学療法を1サイクル行った後、患者は治療の継続を拒否した。

最近、同じ部位に2番目の皮膚病変が発生し入院し、これも切除した。 生検の結果、メラノサイトのような神経堤細胞で通常見られるタンパク質であるS-100と、メラノーマ特異的マーカーであるMelan-A免疫染色が強く陽性であることがわかりました。 転移性無色素性黒色腫の診断を支持する所見であると医療チームは考えている。

患者の機能状態が不良であり、これ以上の治療がもたらす利益が少ないことを考慮して、臨床医は患者と家族に緩和ケアについて相談し、ホスピスケアによる退院を決定した。

考察

転移性無色素性黒色腫の再発と判明した帯状疱疹のこの珍しい症例を提示した臨床医は、典型的な帯状疱疹に見える場合でも、臨床像全体を考慮することの重要性に留意している。

帯状疱疹状転移は悪性腫瘍の皮膚症状であり、水痘帯状疱疹ウイルスの再活性化で生じる皮膚疹と症状が類似している。 片側の皮膚に限局した紅斑の上に群発した小水疱が特徴で、疼痛、圧痛、そう痒を伴う傾向がある。

この患者のように、化学療法後に “zosteriform transformation “でメラノーマが再発した症例は、わずか数例しか報告されていない。 著者らの文献調査により、同様の症例は他に7例しかなかった。

メラノーマの転移には、神経細胞や後根神経節の関与を伴う皮膚への直接的な損傷など、いくつかのメカニズムが考えられている。 皮膚への転移傾向が最も強い癌は、メラノーマ（皮膚転移例の45％）、乳癌（30％）、鼻腔癌（20％）、喉頭癌（16％）、口腔癌（12％）である。 一方、前立腺がんは非常によく見られるが、皮膚転移は比較的まれである。

症例の著者は、皮膚の発疹は日常診療で頻繁に遭遇するが、無色素性黒色腫は、病変部にメラニンがないため、黒色腫に典型的に見られるような黒ずみがない珍しいタイプの黒色腫と指摘している。 この非典型的な提示は、無色素性黒色腫がしばしば認識されないことを意味し、診断の遅れ、転移期間の長さ、予後の悪さにつながる。

この患者の病歴と全体の提示は、臨床検査の焦点化に役立った。

診断

メラノーマの帯状疱疹状転移は稀であるため、臨床医は単純ヘルペスウイルス、アトピー性皮膚炎、表面性膿皮症、湿疹、癤炎、二次/三次梅毒、ヘルペス後肉芽腫性皮膚炎、サルコイドーシスなど幅広い鑑別診断と一般診断を検討すべきである、と症例の著者らは指摘している。

彼らは、生検後に病理組織学的に確認し、メラノーマ特異的マーカーであるS-100およびMelan-Aマーカーを識別する免疫染色によって診断を確定することができると付け加えている。

この転移の正確な原因は明らかではありません。過去の水痘感染が、ケブナー様現象、神経損傷、後根神経節の関与によるリンパ管侵襲、または術後、以前の病変の切除後に直接皮膚に播種することにより、以前のメラノーマに近い部位に転移する機会を提供することを示唆するいくつかの理論があります。

この形式のメラノーマは、一般的に「従来の」メラノーマと同じ方法で治療され、病期分類に依存すると、症例の著者は説明し、病変部は放射線療法による支持療法を受けるべきであると付け加えている。 臨床医は、デルーフィングまたはハイドロコロイドドレッシングによる二次感染の予防を目指すべきであり、免疫調整剤イミキモド5%クリームは一部の患者における転移の退縮を助けるかもしれない。

黒色腫再発のフォローアップ監視、特に進行期腫瘍に対する治療後は、予後改善の鍵となる因子であると、事例著者は述べ、局所リンパ節の評価にCTまたはポジトロンCT（PET）画像診断を助言する専門家がいると付け加えた。

逆に、1万人以上のメラノーマ患者のステージングとサーベイランスのために超音波、CT、PET、PET/CTを評価するメタアナリシスでは、局所リンパ節の一次ステージングについて、以下のことが判明した。 超音波は最も感度の高い技術であり（スコア中央値60%、95% CI 33%-83%）、次いでPET（スコア中央値30%、95% CI 12%）、PET/CT（スコア中央値11%、95% CI 1%）、CT（スコア中央値9%、95% CI 12-55%）であった。

同様に、メタアナリシスでは、メラノーマ患者のリンパ節サーベイランスでは、超音波が最も感度の高い技術であった（スコア中央値96%、95%CI 85%-99%）。 PET/CTは、遠隔転移の病期分類とサーベイランスの両方で最も感度の高い手法でした（病期分類：中央値80%、95% CI 53%-93%、サーベイランス：中央値86%、95% CI 76%-93%）。

今回のケースでは、患者が診療を受けたときにサーベイランスと画像情報を持っていなかったことに著者らは言及しており、この医学的背景の欠如と新しい皮膚病変の存在がチームに皮膚生検を促したのです。 また、メラノーマの帯状疱疹が特に予後に影響を及ぼすことを示すデータはありませんが、転移の皮膚症状は一般的に予後不良と関連しています。

結論

症例の著者らは、典型的な帯状疱疹病変に直面しても、生検（最初の腫瘍ステージで示される場合は画像診断によって支援される）による再発メラノーマの早期診断が転帰と予後の改善につながるため、医師が臨床像を全体的に徹底的に評価することが重要であると結論付けた

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