小児下肢疾患トップ10
小児患者は、有症状、無症状を問わず、さまざまな症状に悩まされることがあります。 これらの著者は、小児の外反母趾、足底疣贅、扁平足などの症状を治療した経験を紹介する。
子どもが足や脚の痛みを訴えているとき、ほとんどの親は、その子が実際に問題を抱えているのか、あるいは親からもっと注意を引こうとしているのか、よく分からない。 これに対して、足や脚に痛みがあっても、まったく訴えない子供もいます。 その場合、親は家庭の薬で治療しようとするか、小児科医に連れて行くのが一般的です。 下肢の問題で小児科を受診したとき、小児科医はどこに患者さんを紹介したらいいか迷うことがあります。
私たちの目標は、小児の足と足首の障害や疾患の治療に関する真珠のように、足と足首の専門医を教育する手助けをすることです。 私たちは20年前から個人開業しており、多くの小児患者を診ています。 毎日、何か新しいものを目にし、その経験から常に学んでいます。
何年も前に、ある教授が私たちに強調したのは、失敗から学ぶことが重要であり、他の人の失敗から学ぶことも重要であるということです。 過去20年間、小児の足と足首の病変に対して多くの治療法が生まれました。
巻き爪への取り組みのポイント
巻き爪は、幼児に見られることもありますが、10代に最もよく見られます。 思春期の患者さんは、足の爪を放置してしまうことがあります。 時には、爪でつまんだり、間違って切ったりして、感染を引き起こすことがあります。
軽度の陥入爪で感染がある場合は、爪のslant back debridement、抗生物質の内服、Epsom saltsまたは希釈したBetadineで温水ソークで問題が解決する可能性があります。
乳児の場合は、部分的な爪の剥離よりも、爪全体の剥離のほうが簡単で効果的であることが多い。 麻酔注射をするのは、爪を剥がすよりも痛いでしょう。 お母さんの膝の上に座らせたまま、手早く爪を剥がすだけです。 通常、子どもは泣きますが、数分後には快適になります。 見ているのはつらいけれど、これが一番簡単で痛くない方法だと、お子さんのお母さんに伝えてください。 乳児の場合は、爪の剥離を行い、爪が再び伸びる機会を与えることをお勧めします。
子どもの感染性巻き爪の治療では、爪の状態を永久的に改善することが重要です。 緊急治療室や救急治療室では、一時的に爪の剥離を行うことが多いですが、私たちの経験では、再発率は80％以上です。 私たちは、患部の境界線に対して、フェノールやアルコールを用いた爪の部分的なマトリックス切除術を推奨しています。 爪全体が萎縮していることは非常にまれであり、爪甲全層切除術が必要となります。 注射の前に子供を落ち着かせることが最も重要な部分である。 私たちは、注射の前にリドカイン/プリロカイン（エムラ）またはリドカインベースの麻酔クリームを外用することがよくあります。 また、音楽を聴かせるなどして、患者さんが楽に過ごせるように工夫しています。 過去には、CO2レーザーを使ったり、シャープな剥離と縫合でマトリックスを切除したこともありました。 どちらもフェノールやアルコールを使うよりも再発率が高く、子どもは痛みを伴う瘢痕組織になることもありました1
小児足底疣贅について知っておくべきこと
疣贅には30種類以上の種類があります。 足の裏にできるいぼは、他の部位にできるいぼよりも治療に抵抗があります。 足底疣贅は通常、これらの微小なウイルスが付着しているプール周辺や海岸、屋外を裸足で歩くことで発生します。 これらの皮膚病変は、通常、側方圧迫により痛みを伴い、皮膚線が不連続で、剥離時に点状出血が見られます。 OTC外用薬や液体窒素は痛みを伴うことが多く、成功率も25％以下であることが分かっています。
多発性足底疣贅の場合、硫酸亜鉛220mg×2回やシメチジン経口投与をお勧めすることがありますが、いずれも1～3ヶ月の治療で疣贅が消失する効果が確認されています。
私たちの足底疣贅の初期治療計画には、鋭いデブリードメントと局所サリノカインクリーム（プレミアメディカル社）の塗布が含まれます。 このクリームは、濃縮サリチル酸とベンゾカインの組み合わせです。 このクリームはモールスキンや粘着テープで密閉して塗布することができる。 患者は5〜7日間、塗ったまま乾燥させておくことができる。 その後、診察室で鋭利なデブリードメントを行う。
また、寝る前に自宅でクリームを塗布し、朝には取り除くこともできる。 この治療法は通常痛みを伴わないので、治療期間中も子供を活発にさせることができます。 イボを解決するために2～3回の剥離が必要な場合があります。 患者は通常、疣贅が治るまで2週間ごとに来院します。 私たちは、鋭いデブリードメントと局所クリームの組み合わせが、50％以上の確率でうまくいくことを発見しました。
サリノカインや内服薬の使用後も疣贅が持続する場合は、通常、皮膚の成長を剥離した後、カンタリジン外用薬を閉塞して使用することを推奨する。 3～4日間患部を乾燥させた後、再来院していただき、局所麻酔で外科的に切除することをお勧めします。 患児が極度に不安な場合は、病院や手術センターで麻酔をかけて切除することも可能である。 カンタリジンを単独で、または30％のサリチル酸と5％のポドフィラムと組み合わせて使用することができる。 この外用薬は水疱を作るので、圧迫パッドを用いて閉塞下で塗布する必要がある。 足裏を歩くと、最初の3日間はとても痛いことがあります。
外科的切除を行う場合、外用薬で表皮層を持ち上げ、その後の外科的デブライドメントで必要な切除の深さを容易に決定することができます。 疣贅の茎がはっきり見えるので、茎を根元まで鋭く剥離する必要がある。 良性皮膚新生物の残存する微小な細胞を死滅させるために、切除後にイボの基部にフェノール酸を塗布することをお勧めする。 ドレッシングは、抗生物質軟膏、非接着性ドレッシング、パッド用ガーゼを使用します。 通常、術後の傷は1～2週間で治癒し、最初の治療から2週間後には完全な活動に復帰できるはずです。 私たちは、この治療法が75％以上の確率でうまくいくことを発見しています。
過去に、私たちは足底疣贅の治療のために他の多くの方法を試みましたが、これらの方法は効果が低いことが判明したり、他の合併症を引き起こしたりしています。 サリチル酸パッチ、フルオロウラシル（エフデックス）軟膏などの外用薬を以前使用していたが、成功率は50％未満であり、何度も鋭い剥離を必要とすることが多いことが分かった。 ブレオマイシン注射の使用は、私たちの手では成功率が高いのですが、この薬は非常に高価で、有効期限が短く、保険会社はこの方法に対して十分な償還を行わないことが多いのです。 さらに、この薬には痛みを伴う注射が必要で、疣贅を治すために麻酔を使った再剥離が必要になる場合もあります。
CO2レーザーの使用は非常に効果的ですが、しばしば大きな傷を作り、完全に治癒するまでには1ヶ月以上かかります。 術後の傷はしばしば痛みを伴い、3週間以上体重の負荷が制限されることがあります。 また、レーザーは切除のために麻酔注射を必要とし、レーザーの深さをコントロールするのが難しい場合があるため、痛みを伴う瘢痕組織になることがあります。 さらに、剥離時の噴煙は、マスクを使用しても医師に危険が及ぶことがあります。
子供の足白癬
足白癬は、子供に最も多い皮膚トラブルです。 水虫はしばしば趾間型、小水疱型、モカシン型に分布して現れる。 足指の間に鱗屑、浸軟、亀裂が生じることがある。 痒みが主な症状ですが、子どもはそのことを親に言わないことが多いようです。
治療は、まず靴を履き替え、抗真菌剤の粉末やスプレーを毎日靴の中に入れて使用するように促します。 外用療法としては、クリームよりも乾きが早い2％ナフティフィンゲル（ナフティン、メルツ製薬）を、特に足の指の間に毎日使用するのが一般的である。
小児爪真菌症の治療
真菌性の足の爪は、通常子供には痛みませんが、10代の女の子とその両親には非常に動揺を与えます。 また、足の爪を定期的に切らない、あるいは汗や運動で濡れた靴下を履くことが多い男の子にもよく見られます。
足の専門医による機械的デブリードメントの後、局所治療が有効なことが多いです。 患爪のデブリードメント後、エフィナコナゾール10％（ジュブリア、Valeant Pharmaceuticals）外用液またはタバボロール（ケリジン、PharmaDerm）外用液を1日1回塗布すると効果的であることが多い。 小児における外用薬の課題はアドヒアランスである。
12歳以上の難治例では、テルビナフィン250mgを3ヶ月間毎日内服することになるが、これは通常よく効く。 副作用がなく有効なことが多いので、最初は外用薬を使うのが望ましいです。
当院では、再発の懸念があるため、爪白癬に対するレーザー治療は行っていません。 そのため、このような場合は、「痒み」を抑えるために、「痒み止めスプレー」や「痒み止めパウダー」を使用することをお勧めします。 子供たちは、この支配的な形質を継承し、それはほとんどの場合、第三または第四趾を伴います。 これは、多くの場合、両側の問題です。 近位指節間関節の屈曲変形があり、遠位指節間関節の屈曲変形はないこともあります。 足指はしばしば側方に回転し、瘤状になり、隣の足指の下に移動することがあります。
この変形は通常12歳までに柔軟になり、パッドや日々のテーピングで治療できることが多いです。 足指に痛みがあり、1年以上保存的治療を行っても改善しない場合は、足指の腱を切ることは勧めません。
外反母趾の治療ガイド
思春期の外反母趾は女性に多く、通常は遺伝性である。 ほとんどの子どもは外反母趾に関連した痛みを訴えませんが、親は変形が進行していることを心配することが多いようです。 治療は、まず、より支持性の高い靴、幅の広い靴、カスタム装具を着用する必要があります。 カスタム装具は、第1中足趾節関節と第1中足楔状関節へのストレスを軽減し、外反母趾の変形の進行を遅らせるのに役立つ3
保存的治療を行っても小児で外反が痛い場合は、外科的治療を検討する必要がある。 軟部組織処置や骨端ステープリングは、一時的な改善にとどまり、長年にわたり効果のない処置であることが証明されています。 私たちの意見では、第一中足骨の骨格が成熟する12歳から15歳までに手術による修復を行うのが理想的です。 12歳以下では、靭帯の弛緩が大きく、成長板が開いているため、再発の危険性が高くなります。 長年にわたり、14歳以下の患者さんに対する外反母趾手術では、高い再発率が確認されています。
Have New Advances In Custom Orthoses Reinvented Our Approach To Pediatric Flatfoot?
偏平足の変形は、小児患者の弓、足首、膝、脚、背中の痛みを引き起こす可能性があります。 プロネーションの異常は、下肢のバランスに影響を与え、近位に異常なストレスを与えます。 4,5
私たちの診療所では、8歳以前にカスタムオーソティクスを使用した子どもの50％以上で、臨床的にアーチの構造的な著しい改善が見られました。 8歳以上の扁平足では、足の形状の改善は軽度かもしれませんが、変形に関連する症状はほぼ解決し、変形の進行を最小限に抑えることができます。 三次元スキャナー、反転法、コンピュータを使った装具の形状変更など、カスタム装具の新しい進歩により、子供のこの問題の管理方法が変わってきました。 外科的修復が必要になることは非常にまれです。
過去には、症状のある足に対して、扁平足変形の外科的再建が非常によく行われていました。 これには、足の形を再建するための距骨下関節インプラント、踵骨骨切り術、後足部固定術が含まれていた。
歩行障害に関する考察
両親はしばしば、子供のつま先や足が内側を向いていることに気づき、子供が同年齢の他の子供よりも、あるいは兄弟よりもつまずきやすいことに気づくかもしれない。 親御さんが他の医師にこの問題について尋ねると、”そのうち治るでしょう “という答えが返ってくることがよくあります。 いくつかの研究によると、80％以上の確率で歩行障害は自然に治ると言われています6,7。 しかし残念ながら、6～8歳になっても内股歩行を続けていると、矯正が難しくなり、永久的な変形につながる可能性があります。
子どもの内股歩行の原因は、子宮内の胎児の位置、外反母趾、大腿骨の異常捻転、脛骨の異常捻転、玄武岩、後肢の異常なプロネーションなど多く存在します。 8 大腿骨または脛骨の内反捻転が解消されていない人は、その補償のための可動域が利用可能である限り、一般的に足をプロネーションした位置で機能します9、10
子供が異常内転歩行を呈する場合、我々は、非加重と同様に加重でも子供を評価します。 内股歩行は、しばしば歩行時や走行時に顕著になることがある。 治療方針としては、内股歩行の主な原因を解決することです。 最も一般的な原因は、大腿骨の異常なねじれです。 幼い子供は正座や胡坐をかくことが多く、これが変形を助長しています。 また、サポート性のある靴や装具を使用することで、足がバランスよく、あるいは上向きになり、脚の異常な内旋を防ぐことができる。 ほとんどの子どもは、4歳まではかかとからつま先までの正常な歩行ができないため、4歳まではカスタムオーソティクスをお勧めしません。
小児中足骨内転症への対処法
小児中足骨内転症は、Lisfranc足根骨関節に生じる先天性横面変形です。 臨床的には、足の前側が内転しています。 11
この変形に対する保存的治療の成功は、治療を開始したときの患者の年齢によって異なる。 変形が柔軟であれば、保存的な管理で治療できることが多いのです。 しかし、変形が硬い場合は、外科的な治療が必要になることが多いです。 子供が最初に来院したとき、私たちはCrawford分類システムを使用します12
外反母趾には3つのタイプがあります
タイプ1. このタイプは非常に柔軟で、前足は中立を越えてやや過矯正の位置に修正される。 このタイプは、2歳を過ぎても変形が持続しない限り、治療の必要はありません。 歩き始めたら、親御さんに反対側の足で靴を履くように促します。 2歳を過ぎたら、毎晩ベバックスシューズを使用し、6ヶ月から12ヶ月間、毎月必要に応じて再調整します。 このタイプでは、部分的に柔軟性があり、受動的なストレッチを行っても、変形がニュートラルに矯正されない。 反対側の足に靴を履き、夜間はベバックスシューズを使用する必要がある。 バーやブレースを使用した場合、効果はあまり期待できず、患者さんはベバックスシューズほどには耐えられませんでした。 Bebaxシューズは拘束が少ないだけでなく、必要に応じて横断面や前額面の矯正も可能です。
外反母趾以外の変形は、保存的治療で改善する患者もいます。 これは通常、外転筋が硬いためで、開腹手術による後退が必要な場合があります。 このような手術が必要になることは稀である。
Type 3. この変形は硬く、受動的なストレッチを行ってもニュートラルに矯正されない。
1歳未満の場合、6～8週間の連続石膏模型製作を行う。 2ヶ月後、Bebaxシューズを就寝中少なくとも1年間使用する。 13
硬直した変形が続く場合は、外科的修復を検討する必要があり、内転筋と第1中足楔状関節の内側軟組織リリースを含むことがあります。 硬直した変形に対しては、中足骨基部骨切り術がしばしば必要となります。
成長板損傷への取り組み
子どもが診察室に入ってきたとき、足を引きずる最も一般的な原因は成長板損傷です。 これらの損傷は、外傷、スポーツ活動中のオーバーユース、または異常なバイオメカニクスによって引き起こされます。
過去3年間、私たちは子どもの成長板損傷に関する研究を行いました14。 踵骨端部炎は51名であった。 その他、舟状骨端部炎、遠位脛骨端部炎、第5中足骨端部炎、遠位中足骨端部炎などがよく見られた。
治療は通常、踵骨損傷に対するジェルヒールパッド、氷、抗炎症剤の内服、安静からなる。 足を引きずっている場合は、CAM（controlled ankle motion）歩行器やギプスによる固定が2～4週間必要である。 もし、患者が安静時の踵骨立位が6度以上の踵骨転位であれば、骨格が成熟するまでカスタム装具を勧める。
Feit 博士はPrecision Foot and Ankle Centersの代表である。 彼はカリフォルニア州トーランスとサンペドロで個人開業しています。
Kashanian博士はカリフォルニア州ロサンゼルスとトーランスで個人開業しています。 陥入爪の外科的管理。 1975; 62(5):409-412.
続きは、Podiatry Today 2014年6月号の「Keys To Managing Common Pediatric Foot Fractures」、2015年1月号の「Treating Overuse In Adolescent Athletes」、「ポイント-カウンターポイント」をご覧ください。 無症状の小児扁平足。 Should You Treat It?” 2014年12月号、または “How To Address Pediatric Intoeing” 2007年1月号）
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