ACETABULAR LABRUM TEARS

Causes

半月板の断裂は、膝における機械症状の共通の原因ですが、最近まで、寛骨臼断裂は、股関節機械疼痛の原因としてほとんど注目されていなかったのです。 これまでの研究で、寛骨臼の断裂は老化した成人の股関節によく見られる所見であり、変性過程の一部として起こる可能性があることが示されています。8,13,14 寛骨臼断裂は、股関節の後方脱臼や臼蓋形成不全とも関連があるとされています。-18 これらの研究では、外傷は交通事故で発生した定義が曖昧なものから単純な捻りによるものまでありましたが、ほとんどは走行、捻り、滑り、転倒による比較的軽傷でした。

Epidemiology

Epidemiology Studyによると、唇裂隙は男女で同じ頻度で発生することがわかりました。 16,17,19,20

Pathology

過去15年間、寛骨臼断裂の部位と解剖学的特徴について、死体、関節鏡、MRIを含む多くの研究が行われてきた。15-24 ほとんどの研究は、断裂は臼蓋前部、特に前上方4角で最もよく発生するが、後部も影響を受けることがあると示唆するものである。 Seldesら8は、解剖学的、組織学的な特徴から、裂離をタイプ1とタイプ2に分類している。 タイプ1の裂け目は、関節軟骨表面から臼蓋が剥離したものである。 これらの裂け目は、線維軟骨と関節ヒアルロン酸軟骨の間の移行部に発生する傾向があります。 関節面に対して垂直で、場合によっては軟骨下骨にまで及ぶこともあります。 タイプ2の裂け目は、臼蓋の実質内に深さの異なる1つ以上の開裂面があるものである。 どちらのタイプの断裂も、軟骨細胞の増殖と、欠損部の縁に沿った臼蓋線維軟骨のヒアルロン酸化を伴っている。 また、臼蓋の線維軟骨の中に粘液質の変化と嚢胞状の空間が見られることもある。 すべての臼蓋部断裂は、臼蓋の骨への付着部に隣接する断裂の基部の臼蓋物質内の微小血管の増加を伴っている。 Lageら18名は267例の股関節の関節鏡検査に基づいて、関節唇断裂をより包括的に形態学的に分類している(表1)。

Clinical features

acetabular labrum tearsの臨床的特徴については過去15年間に広く研究されている．15-25 これらの研究は、臼蓋部断裂が広範囲の臨床所見に関連した様々な臨床症状を呈する可能性があることを示唆している。 外傷の既往がある場合もあれば、ない場合もある。 想起される出来事がある場合、外傷は、ねじれや転倒など、重篤なものから非常に軽いものまで様々です。 傷害は通常、股関節が回転する際にストレスがかかることで起こります。 痛みは主に鼠径部ですが、転子部や臀部にも出ることがあります。 急性に発症することもあれば、徐々に進行することもあります。 一般的に、クリック感や引っかかりを伴う鋭い痛みを伴います。 また、股関節がロックするような感覚を伴うこともあります。 検査では、可動域は制限されないが、極端な部位に痛みを感じることがある。 臨床検査はいくつかあるが、一般的には屈曲と回旋の複合動作で鼠径部に痛みが生じるとされている。 より正確には、鼠径部の痛みを引き起こす可能性のある具体的な動作は以下の通りです。

• 股関節の屈曲、内転、内旋（前上裂あり）17,20

• 受動過伸展、外転、外旋（後裂あり）17,20

• 外旋と完全外転を伴う股関節の急屈曲。 前方断裂）19

• 伸展、外転、外旋を屈曲、内転、内旋位にする（後方断裂）19

上記の操作でもクリック感とロック感が生じることがあります。

Investigations

寛骨臼断裂が股関節や鼠径部の痛みの原因として認識されるようになり、適切な診断ツールを探すことに関心が高まっている。 診断ツールとして評価されている検査には、単純X線撮影、コンピュータ断層撮影、従来の関節撮影、MRI、磁気共鳴関節撮影（MRa）、股関節鏡検査がある。

臼蓋部断裂の患者では、単純X線撮影とコンピュータ断層撮影で股関節形成不全、関節炎、臼蓋嚢胞が見られるが、疾患自体の診断に信頼できるツールとしてはカウントできなかった。15-17,20,21,24-26関節造影を行った場合でも、臼蓋部断裂を検出する能力はそれほど向上していないようである26。 26 MRIは、軟部組織のコントラストに優れ、臼蓋を直接描出できるため、過去20年間に臼蓋断裂の検出に有望視され始めた。臼蓋断裂を示唆するMRIの特徴としては、臼蓋の形が不規則、非三角臼蓋、臼蓋凹部のない厚い臼蓋、T1画像で信号強度が増加した臼蓋、寛骨からはがれた臼蓋が挙げられる。 従来のMRIによる診断の信頼性は、臼蓋の大きさや形状が通常と異なること、関節包が臼蓋縁に対して潰れていること、臼蓋の断裂と正常な関節軟骨による偽断裂を区別することが困難であること、などにより制限されていると考える者もいる23,26。 実際、断裂が疑われる患者において、MRIの特徴を関節鏡所見と比較すると、MRI単独では臼蓋断裂を検出するための信頼できる手段ではないことが明らかになる26、27

MRa は関節液から得られる自然の利点を利用している。 28 液体は関節包を膨張させ、寛骨臼の輪郭を描き、裂隙を埋める。 関節液がなければ、関節内構造の信号の違いは、正常な所見と異常な所見を区別するのに不十分である可能性がある。 肩におけるMRaの成功は、多くの臨床家に股関節の病理学的調査への適合性を評価させることとなった。 この技術は、股関節に直接造影剤を投与するものである。 無菌状態で、透視下、股関節に針を刺す。 その後、多くの研究者が造影剤を注入し、関節内の針の位置を確認する。 その後、ガドペンテート・ジメグルミン溶液を注入する。 その後、30分以内に磁気共鳴画像が得られる。

MRaにおける寛骨臼病変の特徴については、Czernyら26により包括的な分類がなされている(表2)。

数名の著者が、唇裂孔診断としてのMRaの適性を調査している。20,23,25,26,29,30 Czernyら26は、臨床的に関節唇の病変が疑われ、MRaを受けた56人57関節の所見を報告した。 このうち22関節はその後手術が行われた。 そのうち20例では、MRaの所見が手術の所見と正確に相関していた。 他の35関節は保存的治療が行われた(31関節でMRaが関節唇の病理学的所見を示した)。 Leunigら20 は、23人の患者を対象にMRaの価値を前向きに評価し、所見と手術の結果を比較した。 21名の患者において、MRaは関節唇の病変を示唆した。 そのうち18名では手術で確認されたが、他の3名では異常は見られなかった。 Plotzら29 は、20例の人工股関節を用い、MRaの所見と肉眼および組織学的所見を比較し、臼蓋病変の感度および特異性を検討した。 臼蓋病変は肉眼的組織学的検査で15名に検出された。 MRaは15例中9例で組織学的所見を確認した（感度60％）。 909>

これらの研究の結果を比較する際の一つの難点は、冠状面、矢状面、軸位面の異なる組み合わせが使用されていることである。 Plotzら31は、橈骨面を用いたMRaイメージングが、従来の斜めのコロナルおよびアキシャルよりも感度が高いことを示唆した。 これらの研究の他の問題点は、使用された症例数が少ないことである。 909>

股関節鏡

関節鏡手術は、特に膝と肩の低侵襲診断・治療法の開発により、整形外科診療においてますます使用されるようになってきている。 最近まで、股関節疾患の関節鏡管理は同様の注目を浴びていなかった。 股関節鏡の概念は1931年にBurmanによって初めて紹介されたが、1977年にGrossが先天性股関節脱臼に対する関節鏡手術の経験を報告するまで、北米の研究において再浮上することはなかった32。 2つは外側（前外側と後外側）、1つは前側です。 34 関節鏡検査は横向きでも仰向けでも全く同じように行われる。 前外側ポータルの入口は、大転子の前上端から始まる35 。最初にイメージインテンシファイアーの下で脊髄針を導入する。 針は大腿骨頚部から股関節に向かう。 針が股関節内に入ると、関節内に空気が吸い込まれ、スコープを通すためにさらに関節が開くようになります。 著者によっては、40mlの生理食塩水で関節を膨張させることを推奨しています35。 2本の外側ポータル針は、一般に互いに平行に通します。 前側のポートを使用する場合、前上腸骨棘からの垂直線と、大腿骨大転子の上面から前方に引いた水平線との交点が入口となる。

30°および70°関節鏡は、可視性を高めるために使用できるようにすべきである。 30°の関節鏡は寛骨臼の中央部、大腿骨頭、寛骨臼窩の上部を見るのに適しており、70°のスコープは関節周辺部、寛骨臼蓋、寛骨臼窩の下部の観察に適していると報告されています34。

重要な関節内構造を可視化するためにある程度の牽引が必要であることは一般的に合意されているが、適切な関節鏡検査を行うために必要な力には大きなばらつきがあるようだ（範囲25～200ポンド）36。 さらに、股関節の牽引に必要な力は、筋緊張の緩和（十分な麻酔の確保）、関節包の穿刺と生理食塩水の注入による安静時の関節内陰圧の解除により、さらに減少することが示唆されている36

股関節鏡は、診断と治療の両方に用いることが可能である。 臼蓋の解剖学的構造を包括的に評価することができる。 関節のすべての象限で視覚的な検査が可能である。 さらに、長いプローブを用いて、関節面や莢膜縁の微妙な病変部や疑われる病変部を評価することが可能である。 多くの著者は、特に臼蓋部断裂の診断にこの方法を用いています。18,21,38,39 関節鏡検査は、通常の診断方法では確定診断ができない場合に行われますが、合併症の可能性があるため、その使用は制限される場合があります。 37 もうひとつの潜在的な危険は、股関節の近くに敏感な神経血管構造があることで、特に関節鏡の器具を導入する際に起こる可能性がある。 Byrd40は、経験豊富な外科医数名で検討した1491症例と文献に報告された症例から、20の合併症（1.3%）を発見した。 最も多かった合併症は、陰核神経麻痺（6例）、次いで坐骨神経麻痺（4例）であった。 神経構造への永久的な損傷は1例のみであった（外側大腿皮神経の裂傷による）。 腹腔内液の滲出は3例であった。 また、陰嚢壊死の1例、回収された破損器具の1例、異所性骨化の1例も見いだされた。 FunkeとMunzinger41は、様々な理由で股関節鏡検査を受けた19人の患者を含む小規模な研究において、3つの合併症に直面した。 それらは、3週間の陰核神経の神経麻痺、大陰唇の血腫、そして腹膜に流出した液体のために術中（局所麻酔を使用）に急性に発症した腹痛であった。 彼らは、最初の2つの合併症は、患者が側臥位でセンターバーの位置が悪かったことと、会陰部のパッドが不十分だったことに起因するとした

Sampson37 は、530件の股関節鏡検査で34件の合併症を報告した。 一過性の神経損傷は20例で、そのうち10例が腓骨神経、4例が陰茎神経、4例が坐骨神経、そして1例が坐骨と大腿の両方であった。 神経麻痺はすべて、牽引を断続的に解除したにもかかわらず、牽引時間が長引いた（5～6時間）症例で起こったものである。 神経麻痺は1例を除いて3日以内に回復した（1例は回復に1週間かかった）。 彼は、9人の患者に腹腔内液漏れを、2人に器具の破損を、2人に大腿骨頭の擦過傷を、1人に血管壊死を報告した。 全体として、重大な合併症は3例(症例の0.5%; 2例は重度の大腿骨頭擦過傷、1例は血管壊死)しか発生しなかったと示唆した。 Fitzgerald19は、松葉杖で4週間の保存的治療を行った臼蓋部断裂の患者7名について良好な結果を報告しているが、保存的管理の長期的な結果を調査した研究はない。 42 「治癒していない」臼蓋は、症状が残るのか、それとも股関節の早期退行性変化の素因となるのか、明らかではない。 多くの患者において、臼蓋の断裂は股関節の変性と関連しているが、これらの患者では、断裂は変性の結果として生じている可能性がある。 Lageら18名の研究者は、彼らの経験（37名の関節唇裂傷患者）から、孤立性外傷性関節唇裂の部分切除は75％までの患者の症状を改善することができると報告しています。 Farjoら39は、関節唇裂傷の患者を、レントゲン写真上の顕著な関節炎の有無によって2つのグループに分けた。 全ての患者は寛骨臼の裂け目に対して関節鏡によるデブリードメントを受けていた。 関節炎がない患者のうち、71％は1年後のフォローアップで良好から優れた結果を得ていた。 関節炎を有する患者のうち、21％は良好から優れた結果を得た。 Haseら24名は、8名の患者を対象とした小規模な研究において、寛骨臼断裂に対する関節鏡下脱脂術の結果を報告した。 8人の患者全員がすぐに痛みを軽減し、最新のフォローアップでは症状がなかった（1年3ヶ月から5年8ヶ月の範囲）。 27件の臼蓋部断裂に対する関節鏡下脱脂術の結果を評価したプロスペクティブスタディにおいて、ByrdとJones43は、2年間のフォローアップで症状の有意な改善を認めた。 SantoriとVillar38は、関節唇断裂に対する76件の関節鏡視下肢切除術を検討した。 フォローアップ期間は24～61ヶ月であった。 彼らは、67.3%の患者が手術の結果に満足していると報告している。 O’Learyと共著者44はそれぞれ、関節唇断裂に対して股関節鏡検査を受けた22名の患者を検討した。 平均30ヵ月のフォローアップで、彼らは、22人中20人の患者において、関節鏡によるデブリードメントが機械的症状を解決し、痛みを有意に減少させたと報告している。 ByrdとJones45は、スポーツ選手における股関節鏡視下手術の結果について、発表された数少ない研究のうちの1つの結果を発表した。 股関節鏡検査では、27名に関節唇の病変が認められた。 その平均追跡期間は26ヶ月であった。 最良の結果は、骨棘、ルーズボディ、大腿靭帯断裂を有する患者において達成された。 軟骨と関節唇の病変がある場合は、予後は悪か ったが、良好な結果が得られた。 全体的に、若い患者、外傷性の患者は、より良い結果を得た。 また、3分の2以上の患者において、最終的な改善は最初の1ヶ月以内に達成され、3ヶ月目には結果がプラトーとなることも興味深い。

寛骨臼の断裂に対する股関節鏡の結果に関する研究をレビューする際には、いくつかの要因を考慮する必要がある。 まず、臼蓋部断裂の自然経過はまだ十分に理解されていない。 あるものは治癒するかもしれないし、少なくとも二次的な劣化を起こすことなく症状的には静止状態になるかもしれない。 血管の吻合ネットワークは、莢膜表面の臼蓋の最外層を0.5mmの深さまでしか貫通しておらず、臼蓋の大部分は無血管のままであることが示唆されている42。このように、有意な血管がないため、一度損傷した臼蓋の固有治癒を妨げる可能性がある。 42 このような血管のない状態は、一度損傷した鼓膜の自然治癒を妨げる可能性がある。鼓膜断裂の自然史に関するさらなる研究が必要であり、保存的治療と関節鏡下脱脂を比較する無作為化比較試験が有用であろう。 24,39,44 Harris hip scoreは、股関節形成術を評価するために作られたものであるため、股関節鏡手術の結果を評価するには不完全なツールである。 したがって、股関節鏡手術のために特別に設計された標準化された結果指標が必要であり、今後の研究者はそれを使用するよう奨励されるべきである。 最長で5年間の追跡調査が行われているようだが45、ほとんどの研究では追跡調査期間がかなり短くなっている24,38,39,43,44。