Study Design

スウェーデンの子宮頸がんスクリーニングプログラムでは、23歳から50歳の女性は3年間隔で、51歳から60歳の女性は5年間隔で子宮頸がんスクリーニングを受診してもらうよう招待されている。 スウェーデンの5都市（ヨーテボリ、マルメ、ウプサラ、ウメオ、ストックホルム）で1997年5月から2000年11月に検診プログラムに参加した32歳から38歳のすべての女性が対象となり、唯一の除外基準は研究参加に同意しないことであった。 参加を辞退した女性の数は不明であるが、スクリーニングセンターでの調査では、同意しなかった女性はほとんどいなかった。

図1. 図1. 登録と結果

HPVが陽性であった女性のリストと細胞診登録のリストを比較し，スミアに異常があったためにすでに紹介されたことが判明した女性には，2回目のHPVまたは細胞診検査を提供すべきではなかったとした。 プロトコール違反は、人為的なミス、あるいは登録されたデータが予備的なものであったり、不完全なものであったりしたために発生した可能性がある。 保留とは、この研究のフォローアップが終了した時点で、まだ受けていない検査やコルポスコピーが実施されていないことを指す。 この研究は、最初のコルポスコピーが終了した4ヵ月後に盲検化解除されたが、その時点で介入群80人中22人、対照群74人中24人がすでにHPV検査またはパップスメアをフォローアップで受けていた。 HPVはヒトパピローマウィルスを表す。

合計12,527人の同意女性が1対1の割合で介入群（パップテスト＋HPV感染検査：6257人）と対照群（パップテストのみ：6270人）に無作為に割り付けられた（図1）。 無作為化は独立した機関（ストックホルム癌登録）がコンピュータで作成した乱数を用いて行った。 女性および臨床担当者は女性の検査割り当てを知らず、HPV検査を実施した検査技師は女性の個人情報を持たなかった。 どの検体を検査すべきかを指定するコード番号のついたリストは、検体が到着してからウイルス検査室に公開された。 HPV検査が陽性でグレード2または3の子宮頸部上皮内新生物または癌と判明した女性の割合が予想よりはるかに大きかったので、運営委員会は研究の盲検を中止し、2003年8月11日（登録完了の3年後、2群とも研究の第1回コルポスコピー終了の4ヵ月後）HPV検査の結果を女性に通知することに決定した。 HPV検査のフォローアップを受けた介入群と対照群の女性の相対数は、盲検化解除後も有意に変化しなかった：盲検化されている間は、介入群22人、対照群24人がフォローアップ検査を受けた；盲検化解除後は、介入群58人、対照群50人がフォローアップ検査を受けた＜4299＞＜8524＞内頚管と外頚管サンプルは細胞学的ブラシで採取した。 従来のスミア作成後、ブラシを1mlの滅菌0.9％塩化ナトリウム中で振り回し、HPV DNAの分析用に残った細胞を放出させた。

ベースラインの細胞学的検査の結果として行われる介入の内容は、地域の日常診療に基づいていた。 ストックホルムでは、パップスメア異常（意義不明の非定型扁平上皮細胞を有するもの、またはより重度の細胞診と定義）の女性はすべて直ちにコルポスコピーに紹介されたが、他の都市では、ASCUSまたはグレード1の子宮頸部上皮内新生物の場合、パップスメアを再度行うことが選択された。 正常塗抹標本の鯉のぼりは、2都市（ウメオとヨーテボリ）のみで細胞学的異常所見とされた。 スウェーデンでは、米国の古い細胞学的命名法21を採用しており、他の診断に加えて鯉のぼりの診断も可能である。 スメアの0.2％のみが正常であり、濾過細胞診は補助的な診断であった。

介入群では、HPV検査が陽性で、パップテストの結果異常による紹介の記録がない女性に対し、少なくとも12カ月後にHPV検査とパップテストの2回目を実施した(図1)。 この2回目の検査の後、同じ高リスク型HPVに引き続き感染している女性には、コルポスコピーを勧めた。 確認バイアスを避けるため、対照群から無作為に選んだ同数の女性にも2回目のパップテストとコルポスコピーを勧めた。 女性も臨床医もHPV検査の結果や無作為化の状況は知らなかった。

外頸生検標本は、酢酸で処理すると白くなる病変とルゴールのヨード液で染色されない病変のすべてから採取された。 そのような病変が見られない場合は，子宮外頸部の12時と6時の位置，扁平上皮細胞接合部に近い位置で2枚の標本を採取した22．

プロトコールのフォローアップでは、細胞学的、コルポスコープ、または病理組織学的所見の異常について日常診療に従うことに加え、年1回のパップスメアとHPV検査、高リスクHPV感染が持続する場合はコルポスコピーを行うことが要求されました。 高グレード（グレード2または3）の子宮頸部上皮性新生物は常に円錐切除で治療し、通常はループ切除で治療する。 女性の追跡調査は、個人識別番号と地域細胞診登録、地域病理診断登録、全国細胞診登録の間のリンクによって行われた。 これらの登録には、スクリーニングプログラムで実施されたものだけでなく、スウェーデンで実施されたすべてのパップスメアと子宮頸部生検に関するデータが含まれている。 最終追跡日は、ストックホルムとウプサラでは2005年8月31日、その他の都市では2004年12月31日であった。

異常診断のついた組織学的試料と、研究のコルポスコープ中に得られたすべての生検試料は、被験者の無作為化の状況を知らない専門の病理医により再評価された。 再診断が元の診断と1段階以上異なる場合、被験者の無作為化状態を知らない別の専門病理医が診断を下した。 標本が見つからない場合は、最初の診断が用いられた。 再評価は、グレード2または3の子宮頸部上皮内新生物または癌の258例中218例の診断の根拠となった。

試験の主要結果は、登録スクリーニング後に行われたスクリーニングによって見つかったグレード2または3の子宮頸部上皮内新生物病変または癌（浸潤癌およびin situ腺癌を含む）の発生率とされた。 副次的アウトカムは、登録時のスクリーニングにおけるグレード2または3の病変またはがんの発生率と、グレード2の病変のみとグレード3の病変またはがんによって層別したアウトカムをエンドポイントに設定した。 この研究はカロリンスカ研究所の倫理審査委員会によって承認され、同意手順が規定されており、参加者全員が書面による情報を受け取った後、口頭で同意した。

HPV DNAの検査

HPV DNAの検査は、14種類の高リスク型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型）を検出する汎用プライマーGP5+とGP6+を用いたポリメラーゼ連鎖反応（PCR）酵素免疫測定法で実施した。23,24 ヒトβ-グロビン増幅は、サンプルのDNA品質を検査するために使用された24。 PCR陽性のサンプルは、組換えHPV型特異的プラスミドとのリバースドットブロットハイブリダイゼーションを用いて型別された25。リバースドットブロットハイブリダイゼーションの結果が陰性だった場合、増幅器はクローニングされ配列決定された。 4299>

統計解析

ベースラインの診察後に少なくとも1回のパップスメアを行っていた、あるいは少なくとも1回の生検を受けていた女性のみが解析に含まれた。 1568人の女性については追跡サンプルが得られなかった。人口登録データによると、これらの女性のうち8人は死亡し、82人は国外に移住していた。 平均追跡期間は4.1年（範囲：<0.1～7.7）で、2群間で有意差はなかった。

すべての女性のデータは、グレード2または3の子宮頸上皮内新生物病変または癌の診断日で打ち切られた女性を除いて、最後の検査日で打ち切られた。 層別解析でグレード3の病変または癌がエンドポイントとして使用された場合、グレード2の病変の診断歴に関係なく、診断日でデータを打ち切りました。

病変は、登録時のパップスメアが地域の臨床実践に従ってコルポスコピーへの即時紹介のきっかけとなった場合、登録時のパップスメアが追加のパップスメアを伴うフォローアップとなった場合、登録時のスクリーニングおよび関連するフォローアップ（有病率スクリーニング）に起因するものとされた。 子宮頸部生検が18カ月を超えない間隔で実施されている場合；または、HPV陽性の女性（介入群）におけるプロトコールの手順の結果、または検証バイアスを制御するために追跡された対照群のサブサンプルにおけるマッチした無作為割り当て手順の結果として病変が発見された場合。 3年後に予定されているスクリーニングラウンドの結果、およびこれらの定義に従わないその他のすべてのパップスメア（すなわち、研究外のスクリーニングで実施）の結果は、その後の（発生）スクリーニングとみなされた

結果は、次の3年間隔のスクリーニングラウンドが終了した後に分析された。 本試験は、従来の有意水準（α＝0.05）、検出力（1-β＝0.05）で、発生時スクリーニングにおけるグレード2または3の子宮頸部上皮内新生物病変またはがんに対する予防効果が少なくとも50％検出されるように検出力を設定した。80）、この年齢層におけるグレード2または3の子宮頸部上皮内新生物またはがんの3年累積発生率を1.0％と仮定した。

相対率および95％信頼区間をポアソン回帰分析を用いて算出した。 本研究の主要な意図は実際のスクリーニングプログラムを反映させることであったため、プロトコル違反は分析から除外されず、すべての分析はintention-to-treat分析として報告されている

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