表II.

食道粘膜疾患	胃食道逆流症（消化性狭窄）好酸球性食道炎シャッツキ環・食道網食道腫瘍苛性障害（e……, 灰汁摂取、ピル食道炎）放射線障害感染性食道炎
食道を圧迫する外来疾患胸部腫瘍（例：肺がん、リンパ腫）縦隔リンパ節症を伴う感染（例：.., 結核、ヒストプラスマ症）血管異常（嚥下困難）
食道平滑筋またはその神経支配に影響を及ぼす疾患	AchalasiaScleroderma その他の運動障害

特定の基礎疾患を確認するためにはどのように初期診断すればよいでしょうか。

以下の重要な質問に対する回答は、嚥下障害のある患者の評価と管理を方向付けることができます。 中咽頭機能障害の症状はあるか？ 以下の症状のいずれかを訴える患者には、口腔咽頭機能障害を疑うべきである。 (1）嚥下開始困難、（2）鼻咽頭逆流、（3）嚥下時の窒息や咳、（4）嚥下後に咽頭内に残留物が残る感覚などである。 これらの症状が顕著な場合、食道障害の検査に先立ち、中咽頭の機能障害を評価することがある。 バリウム懸濁液やバリウムでコーティングしたものを飲み込んだときの動きを記録するビデオ透視法は、口腔咽頭機能を評価するための優れた技術である。 主な症状によっては、中咽頭嚥下障害の患者は神経科医または耳鼻咽喉科医による評価が必要となる。

2. 嚥下障害は固形物、液体、またはその両方に対して起こっているか？ 食道粘膜疾患や外来性圧迫疾患は食道内腔を狭めることで嚥下障害を引き起こす。 このような狭窄は一般に水分の通過を制限しないため、これらの疾患は特徴的に固形物に対してのみ嚥下障害を起こす。 固形物、液体ともに嚥下困難な場合は、食道運動障害、特にアカラシアが疑われる。 アカラシアでは、飲み込んだものを押し出す食道本体の蠕動運動がなく、下部食道括約筋の持続的な収縮があり、食道遠位部の完全な機械的閉塞を引き起こす。

3. 摂食したものがどこに詰まっているか？ 食道内腔を狭くしている病変による嚥下困難の患者は、飲み込んだものが病変の高さかそれ以上に付着していると感じることが多い。 閉塞部よりかなり下の位置で飲み込んだものが引っかかると感じる患者は非常に稀である。 この感覚は咽頭から食道最遠位までのどの部位に存在する病変によっても起こりうるため、胸骨上縁の上方で食べ物がつまるという病歴は閉塞部位を特定する上でほとんど意味をなさない。 しかし、患者が胸骨上縁より下に閉塞を認めた場合、嚥下障害は食道疾患によるものである可能性が非常に高い。

4. 嚥下障害は間欠的か進行性か？ 下部食道粘膜（Schatzki）リングは通常、間欠的で非進行性の嚥下障害を引き起こす。 これに対し、食道狭窄は通常、頻度と程度が進行する嚥下障害を起こす。 良性狭窄は通常、ゆっくりと（数ヶ月から数年かけて）進行し、体重減少を伴うことはほとんどない。 悪性食道狭窄は通常、急速に嚥下障害が進行し（数週間から数ヶ月）、かなりの体重減少を伴う。 慢性的な胸焼けの既往はあるか？ 胸焼けは胃食道逆流症（GERD）の代表的な症状であり、慢性的な胸焼けの既往があれば、逆流性食道炎や消化性食道狭窄による嚥下障害の可能性が示唆される。 しかし、胸焼けはGERDに特異的な症状ではなく、アカラシアや好酸球性食道炎の患者でもよく経験する。

6. 錠剤性食道炎を起こしやすい薬を飲んでいないか？ 錠剤で服用される薬剤は食道に対して苛性であり、食道粘膜に長時間接触すると潰瘍や狭窄を起こす可能性があるものが多くあります。 錠剤食道炎の原因としては、ある種の抗生物質（ドキシサイクリンなど）、塩化カリウム製剤、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、キニジン製剤、アレンドロン酸などがよく挙げられる。

7. 結合組織疾患の既往はあるか？ 強皮症、関節リウマチ、全身性エリテマトーデスなどの結合組織疾患はしばしば食道運動障害を伴います。

8. 免疫抑制されていないか？ 感染性食道炎は、ヒト免疫不全ウイルス感染、進行した悪性腫瘍、強力な免疫抑制剤を使用した臓器移植などにより、免疫系が著しく低下した患者さんによく起こります。 ほとんどの食道感染症は、カンジダ、サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルスの3つの菌のうちの1つ、またはその組み合わせによって引き起こされる。 感染性食道炎の主な症状は嚥下困難ですが、ほとんどの患者さんは嚥下困難も経験しています。 食物のインパクションで救急外来を受診した経験はあるか？ Table IIに示した食道粘膜疾患、外来疾患のいずれでも食物のインパクションは起こりうるが、特に好酸球性食道炎ではこの合併症が特徴的である。 また、好酸球性食道炎の患者には喘息、湿疹、アレルギー性鼻炎などのアトピー性疾患の既往があることが多い。

Endoscopic evaluation

Endoscopic evaluationは食道由来の嚥下障害を疑う患者には、事実上全ての患者に推奨されており、以下のような目的で行われる。 (1）診断を確定する、（2）食道炎の証拠を探す、（3）悪性腫瘍を除外する、（4）適切な治療（例：食道拡張術）を実施する。

内視鏡医は食道病変の生検標本を採取し、新生物や特定の感染症の診断を確立することができる。 内視鏡検査は嚥下困難の初期評価において、バリウム嚥下に取って代わりつつあり、ほとんどの嚥下困難の患者においてバリウム嚥下は全く必要ない。 しかし、バリウム嚥下は特定の状況、特に食道と周辺臓器との解剖学的関係を明らかにしようとする場合に有用である。

内視鏡検査

嚥下困難のある患者には異常が認められないこともある。 このような患者に対する経験的な食道拡張の役割については議論がある。 多くの報告では、この方法は有益であると主張されている。 しかし、限られたプロスペクティブな臨床研究において、経験的食道拡張の明確な有用性は示されておらず、アメリカ消化器内視鏡学会はこの方法を推奨していない。

初期評価で原因を特定できなかった場合の診断法は？

食道内圧検査は一般的にアカラシアなどの食道運動障害を診断するためのゴールドスタンダード検査と考えられている。 一般的に、嚥下障害患者の最初の診断検査は内視鏡検査であり、運動障害があるという内視鏡的印象を確認するため、あるいは内視鏡検査で嚥下障害を説明できる粘膜/機械的異常が見つからない場合に食道内圧検査が行われる。

What is the Evidence?

Achem, SR, Devault, KR. “Dysphagia in aging”（加齢による嚥下障害）。 J Clin Gastroenterol. vol.39. 2005年 pp. 357-71.

Bulat, RS, Orlando, RC. “中咽頭嚥下障害”。 Curr Treat Options Gastroenterol.8巻.2005.pp.269-74.

Kahrilas, PJ, Smout, AJ. “食道障害”。 Am J Gastroenterol.第105巻. 2010. pp.747-56.

Olson, JS, Lieberman, DA, Sonnenberg, A. “Empiric dilation in nonobstructive dysphagia”（非閉塞性嚥下障害における経験的拡張）. Dig Dis Sci.53巻。 2008年1192-7頁。

Pandolfino, JE, Fox, MR, Bredenoord, AJ, Kahrilas, PJ. “臨床における高解像度マノメトリー：食道運動異常の分類に圧力トポグラフィーを活用する”. Neurogastroenterol Motil.vol.21。 2009年 pp.796-806.

Spechler, SJ, Castell, DO. 「食道運動異常の分類”． Gut.49巻. 2001年 pp.145-51.

Spechler, SJ. 「遠位食道の良性疾患による嚥下障害患者の治療に関する米国消化器病学会の医学的位置づけ声明」。 Gastroenterology.vol.117。 1999年。