INTRODUCTION
扁桃摘出は耳鼻咽喉科で最も頻繁に行われる手術の1つである。 この手術の主な適応は、再発性扁桃炎、睡眠時閉塞性無呼吸症候群、悪性の疑いがある口蓋扁桃の非対称性です。
人体から摘出したほとんどの組織を定期的に病理組織学的に分析することは、一般的に合意されていることです。 扁桃摘出術の症例に関しては、ほとんどの症例がリンパ球過形成であり、術前に新生物が疑われた症例では、病理組織学的検査の実施に費用が見合わないことが、いくつかの研究によって明示されています（1, 2, 3）。
パラナ連邦大学臨床病院耳鼻咽喉科では、新生物が疑われる扁桃摘出症例や口蓋扁桃の非対称症例には必ず病理組織学的評価を行っています。
患者は扁桃の非対称性を気にして耳鼻咽喉科を受診することが多い。 耳鼻咽喉科医は、癌の場合、速やかに診断を行うことが必要である。 同時に、全身麻酔を必要とし、それなりのリスクを伴う手術は、妥当な適応がなければ適応されるべきではありません。
いくつかの研究では、扁桃摘出術を受けたすべての症例の病理組織学的結果を評価し、リンパ腫の発生率が低いことを見出している。 DOLEVらは口蓋扁桃リンパ腫と診断された症例を評価し，全例に非対称性があることを確認した(6)。
扁桃非対称性は口蓋扁桃リンパ腫の主な臨床所見であるため(4)，特に疾患が疑われる片側の扁桃容量増加例では病理組織検査が重要となっている。
本研究の目的は、非対称性口蓋扁桃患者のプロフィールと、扁桃摘出術の手術片に見られた主な組織学的変化について報告することである。 対象は過去10年間にUFPR臨床病院耳鼻咽喉科に来院した患者である。
本研究は、パラナ連邦大学臨床病院研究倫理委員会に提出され承認された。
本研究は、HC-UFPRの病理解剖サービスデータベースからのデータ解析と、パラナ連邦大学臨床病院で1999年10月から2009年10月の期間に扁桃切除術を受け口蓋扁桃非対称の患者の報告書のレビューに基づいて、レトロスペクティブ研究を構成するものである。
HCの病理解剖学部門のデータベースは、患者の名前、病院の登録、処置の日付、送られたピースの種類で構成されています。 すべての患者は、扁桃、口蓋扁桃、扁桃、口腔の断片と呼ばれる断片で評価された。
本研究では、扁桃の非対称性に関連して扁桃切除術またはアデノ扁桃切除術が行われたすべての患者を対象としている。
除外基準として、口蓋扁桃に位置する潰瘍性または植物性の病変、対称性扁桃を有する患者、口蓋扁桃に位置しない病理組織学的評価のために転送された材料を想定していた。
口蓋扁桃はBRODSKYによって提案された方式に従ってランク付けされた。 すなわち、0度：気道閉塞を起こさない扁桃、I度：扁桃が扁桃腔からわずかに出ていて、気道の25％以下の範囲を閉塞しているもの、II度：25％～50％の範囲で気道を閉塞するもの、III度：50～75％で気道を閉塞するもの、 IV度：75％を超えて気道を閉塞した扁桃とされた。 報告書から収集したデータは、年齢、性別、手術適応、口蓋扁桃の程度、実施した手術（腺扁桃切除術、扁桃切除術）、病理解剖学的検査結果などであった。
全例に全身麻酔をかけ、手術は前柱の弧状切開と冷温扁桃周囲切開で行われた。 咽頭扁桃は掻爬した。 患者は臨床的適応に従って処置に付された。 その製品は直ちに10％のホルムアルデヒドを含む非滅菌ガラスに入れられ、UFPRの臨床病院病理解剖科での病理組織学的研究に回された。
材料は24時間ホルムアルデヒドで維持され、脱水後パラフィンでブロックされ、ヘマトキシリン-エオジンによって着色され、光学顕微鏡で確認された5mmの厚さの組織学的カットが作成されました。 病理組織学的検査は病理解剖学分野の病理医が統一基準に従って行った。
RESULTS
扁桃、口蓋扁桃、扁桃、口腔片という病理解剖学分野に送られた手術製品患者の報告69件を検討した。 このうち，送られた材料が口蓋扁桃以外に由来するものは10例，報告にある口蓋扁桃の非対称性を示さないものは5例，口蓋扁桃に非潰瘍性病変を有するものは4例で，これらは作業から除外した。
調査対象患者50例のうち，女性23例（46％），男性27例（54％）であった。 患者の年齢は3歳から53歳で，平均年齢は14.05歳であった。 18歳未満の患者は39人（78％）であった。 18歳から53歳は11人（22％）しかいなかった。
腺扁桃摘出術は31人（62％）、扁桃摘出術は19人（38％）実施された。 口蓋扁桃や咽頭扁桃の肥大や感染症の再発の適応は28例（56％）であった。 口蓋扁桃肥大と感染症の再発の適応は17例（34％）であった。 咽頭扁桃肥大と口蓋扁桃非対称は3例（6％）、口蓋扁桃非対称に伴う扁桃体積増加による手術適応は2例（4％）のみだった。
BRODSKYの提案したスキームに基づき、各扁桃を分類しその差が何度あるのか調べた。 肥大の評価では，各口蓋扁桃を大きさに応じて，I度，II度，III度，IV度の4群に分類し，以下の結果を得た。 I：28（28％）、II：20（20％）、III：34（34％）、IV：18（18％）であった。 両口蓋扁桃間に1度の差は21人（42％）、2度の差は21人（42％）、2度以上の差は8人（16％）であった。
口蓋扁桃と咽頭扁桃の病理学的検査に関しては，リンパ系過形成28例（56％），濾胞性リンパ系過形成14例（28％），リンパ系過形成と巣状化膿性急性炎症6例（12％），リンパ腫2例（4％）が注目された。 リンパ球増殖症と化膿性急性炎症のうち2例（4％）では，扁桃陰窩内にActinomyces sp.のコロニーからなる小粒を認めた。
リンパ腫のうちVAA（40歳，男性）は，発熱，体重減少，夜間発汗などの症状を認めず，6カ月ほど前から右扁桃の容積増加を主訴とした。 診察の結果、右口蓋扁桃はⅢ度、左はⅠ度であり、リンパ節腫脹は認めなかった。 扁桃摘出後，病理組織学的検査で悪性免疫芽球性リンパ腫と確定した。 約半年間の化学療法を行い、1年間完全寛解している。 患者JBL、53歳、男性、右扁桃の増加、無気力、体重減少、嚥下困難を訴えた。 診察の結果、右扁桃はⅣ度、左扁桃はⅠ度で、リンパ節腫大は触知せず。 扁桃摘出術を施行し、病理組織学的検査では悪性度の低い悪性リンパ腫であった。 口蓋扁桃に潰瘍性病変を認めた4例では全例に嚥下困難が認められ，病理組織学的に中分化浸潤性扁平上皮癌と判定された。
考察
大規模な登録と検査を行ったいくつかの研究では、扁桃摘出術の定期的な病理組織学的検査は負の費用対効果であり、新生物を示唆する他の臨床証拠がない場合にはその依頼は正当化されないとされている（1, 2）。 5559＞扁桃の非対称性は手術適応の一つであるが、この適応はいかなる非対称性にも拡大すべきではない。 1998年、BEATYらは扁桃腺悪性腫瘍の危険因子として、頭頸部癌の既往、扁桃腺非対称、扁桃腺触診時の可視性病変または硬い硬度、説明できない体重減少または他に正当化できない複合症状、頚部腫瘤の存在を定義した(3)。 しかし、扁桃腺は頭頸部の新生物の発生部位である可能性がある。 そのうち、25％は扁平上皮乳頭腫、リンパ管腫、表皮嚢腫などの良性である。 悪性新生物では、扁平上皮癌、リンパ腫、その他のリンパ上皮癌がある(5)。
リンパ腫は、ホジキンリンパ腫（HL）と非ホジキンリンパ腫（NHL）に分けられるいくつかのリンパ増殖性疾患から構成されています。 非ホジキンリンパ腫の25～30％は節外性で、ホジキンリンパ腫ではこの最小値（1％程度）である。 頭頚部の節外性病変は約10-30％で、ワルダイエル輪はその60-70％に認められます(7, 8)。 すべての節外部位に関して、Waldeyer輪は10-50%の症例にしか侵されていません。 口蓋扁桃の障害は，ワルダイエル輪を侵すNHLの80％に見られる(9)。
今回，我々は口蓋扁桃の障害を伴うリンパ腫2例に注目し，調査対象集団の4％の発生率を示した。 両症例とも口蓋扁桃に原発し，他の臓器や神経節鎖への浸潤は認められなかった。 SPINOUらによると，扁桃腺リンパ腫は45歳以上の男性に多く，患者は扁桃腺の増殖に初めて気付くとされている(10)。 本研究では2例とも男性であり，1例は40歳であったが，口蓋扁桃の体積増加を最初に訴えたのは患者であり，文献を確認することができた。
扁桃の痛みと潰瘍はリンパ腫よりも癌の患者に多く見られるが、診断は慎重に病理組織学的検査を行わなければ確認できない場合がある(7)。 本研究では，扁桃腺に潰瘍を生じた患者全員が疼痛を有し，扁平上皮癌と診断された。 そのため、口蓋扁桃に潰瘍を有する患者を研究対象から除外した。
文献のレビューにより、成人の口蓋扁桃に罹患する主な悪性腫瘍は扁平上皮癌であることが明らかになった。 小児では，扁桃腺の悪性腫瘍は非常に稀であるが，リンパ腫が最も可能性の高い診断名である(11)。 今回の症例では小児に新生物は見られず、成人では最も一般的であることが強調された。
FELIXらによって報告された重要な事実は、各解剖病理学的検査のコストに関するものである。 著者は、政府に対する検査費用は、1個のみで約14レアルであると述べている(4)。 分析のために扁桃腺のすべての部分を送ることは、特に財源が不足している公立病院にとっては高価である。
悪性腫瘍の陽性率は約0.19％（4）、扁桃摘出術は世界で最も一般的な手術の一つであり、悪性腫瘍のプロファイルは一般に、健診や身体検査で確認される他の臨床所見と関連しているため、扁桃摘出術のすべての手術片の病理学的検査は有効でも補償的でもないことを認識すること。 この検査は疑われる症例に限って行う必要があり、扁桃腺非対称が主であることは間違いない。
結論
口蓋扁桃非対称の患者にはリンパ腫が数例あるが、扁桃腺リンパ腫の患者の多くは扁桃腺非対称であり、口蓋扁桃非対称が良性サインであるとは言い切れない。 扁桃摘出術の全片の解剖学的検討は必要ないが、特に悪性疾患を示唆する他の随伴症状を有する場合、疑わしい扁桃の評価は初歩的なものになる。
参考文献
1. Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, Dogan E, Ikiz AO, Sutay S. 小児集団におけるルーチンの扁桃摘出およびアデノイド切除標本の病理評価：本当に必要なのだろうか？ Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005, 69(10):1321-5.
2. Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY.（イクラム M、カーン MA、アハメド M、シッディキ T、ミアン MY. 扁桃摘出術の病理組織学的検討：研究結果と文献のレビュー。 耳鼻咽喉科学会誌 2000, 79(11):880-2.
3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LHら、成人扁桃における悪性腫瘍のリスクファクター. ヘッドネック。 1998, 20:339-403.
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7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P.（ハンナE、ワナメーカーJ、アデルスタイン、タブスR、ラヴァーチュP）。 頭頸部の節外リンパ腫：20年間の経験。 また、”negative “は “negative “の略で、”negative “は “negative “のことである。 Cancer. 1980, 46:1231-9.
9. 遠藤晋一、木田明彦、澤田宇、菅谷正樹、古坂忠彦、山田泰久． 扁桃腺の悪性リンパ腫の臨床的分析。 Acta Otolaryngol Suppl. 1996, 523:263-6.
10. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. Role of tonsillectomy in histology for adults with unilateral tonsillar enlargement.「片側扁桃肥大の成人に対する扁桃摘出術の組織学的役割」. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005, 43(2):144-7.
11. Smitheringale A. Waldeyer’s Ringに出現するリンパ腫． J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 HC-UFPR耳鼻咽喉科サービス3年目の研修医
2 HC-UFPR耳鼻咽喉科サービス2年目の研修医
3 UFPRを卒業した医師
4 HC-UFPRの耳鼻咽喉科サービスの3年目の研修医。
4 クリチバ・ペケーノ・プリンシペ病院耳鼻咽喉科医
5 HC-UFPR及びクリチバ・ペケーノ・プリンシペ病院耳鼻咽喉科医
6 HC-UFPR病理解剖学サービス3年目のレジデント・ドクター
7 耳鼻咽喉科医。 HC-UFPRの耳鼻咽喉科サービスの責任者.
Institution: パラナ連邦大学。 クリチバ/ PR – ブラジル。 メール アドレス。 Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj: バテル – クリチバ/ PR – ブラジル – 郵便番号。 80250-070 – 電話番号。 (+55 41) 9996-2303 – E-mail: [email protected]
Article received on September 13, 2010. 2010年12月10日承認

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