要旨

側頭葉てんかん（TLE）は医学的に難治なてんかんの中で最も多い疾患である． 電気生理学と神経画像の進歩により，側頭葉内のてんかん原性領域がより正確に特定されるようになった。 TLEの治療には切除手術が最も効果的である。 手術手技や切除範囲にばらつきがあるにもかかわらず、さまざまなTLE手術の全体的な治療成績は同様である。 ここでは、TLEの治療における様々な外科的介入について概説する。 はじめに

てんかんを改善するための最初の外科的介入はHorsleyによって行われ、外傷後てんかんを患う患者に対する皮質切除を含むものであった。 それ以来，てんかん治療のための大脳皮質切除術は他の外科医によって行われてきた。 1929年にBergerが脳波を初めて人間に応用したのに続き、PenfieldとJasperは脳波と皮質脳波（ECOG）を用いて、てんかんの切除手術を調整し、異なる皮質領域の広範囲なマッピングに基づいて皮質切除術を変更した。 てんかん治療のための側頭葉手術の初期には、記憶の混乱を避けるために海馬の温存が提唱されたが、Penfieldは中側頭構造の切除の失敗がてんかんのコントロール不良と関連していることを観察した。 その後、側頭葉てんかん（TLE）に対する手術は、てんかんの切除手術の大部分を占めるようになった

過去50年間に、てんかんの治療に用いられる外科的技術および方法にいくつかの変更が加えられてきた。 側頭葉切除術の修正は、機能障害を回避するためにECOGと皮質マッピングの使用によって支援されるてんかん原性ゾーンの切除、または選択的扁桃海綿体切除術（SAH）のように発作発生ゾーンの切除に基づいていた。 側頭葉切除術後の機能障害は、PenfieldとScovilleによって早くから指摘されていた。 それ以来、神経心理学的評価は、てんかん治療のための集学的アプローチの標準的な部分となった。 側頭葉手術の第一の目標は、神経機能障害や認知機能障害を引き起こすことなく、発作からの解放を達成することである。 この目標を達成することで、心理社会的適応、教育や雇用の状況、生活の質が向上し、また、患者さんの治療費全体を大幅に削減できるはずです 。 手術はTLE患者の大部分に有効であるが、すべての患者に改善が見られるわけではない。 Wiebeらは、内科的治療と比較して、側頭葉切除術の有効性を実証しています。 TLEは、中脳側頭葉てんかん（mTLE）と新皮質側頭葉てんかん（nTLE）に分類される。 また、病変の有無によっても分類されます。 側頭葉てんかん」という用語は、多数の基礎的な病理学的基盤およびその臨床的特徴を記述しています。 また、「TLE」という用語は非特異的であり、いくつかの外科的手法や手順から構成されている。 本論文では、側頭葉の手術手技について述べる。 術前検査やECOGに基づくテーラーメイドのアプローチについての詳細な議論は本稿の範囲外である

2. 側頭葉は6層の新皮質（上、中、下、横、側、楔状回）、海馬、梨状前部、小頭半月回、海馬傍（新皮質と大脳皮質の間の移行領域）の3層の大脳皮質から構成され、新皮質と大脳皮質の間の移行領域は、海馬、小頭半月回、海馬、小頭回、海馬傍、海馬傍の3層である。 側頭葉の外側上面は、シルビウス裂によって前頭葉と頭頂葉から隔てられている。 側頭葉は後頭葉と頭頂葉から想像線で隔てられている。 頭頂側頭葉線は頭頂後頭葉裂の印象から側面の後頭骨前縁切片まで伸びている。 後頭側頭葉線は頭頂後頭葉線に直交して、シルビウス裂の後端から伸びている。 側頭葉の基底面は後頭葉と後頭葉基底線によって隔てられており，後頭前切欠と後頭葉裂の下端を結ぶ。 側頭葉は、上・内側は側頭茎によって島と、前外側は扁桃体を介して淡蒼球と、前外側は島辺縁によって前頭底と連結している。

図1に示すように、上（T1）、中（T2）、下（T3）回、楔状回（T4）、海馬傍回（T5）の5つの回が異なる側頭葉表面に位置している。 上記の回は、S1、S2、S3、S4などの複数の溝によって区切られている。 S1は側頭角に向かって伸びる深い溝で、側頭角を識別するための重要なランドマークとなる。 S4は側頭角外壁の端に位置する側副溝で、側副隆起を形成している。 T1上面の内側には、横側頭回（Heschl’s convolutionsとしても知られる）がシルビウス裂の深さまで伸びており、一次聴覚皮質の位置を示している。 T1の後方領域は側頭平面（planum temporale）である。 この構造は、男性では左側で大きく、（女性ではない）言語受容機能に関与している。

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海馬傍回は前方、後頭骨の高さで終わり、側頭極から約2cmのところ。 海馬傍回の後方には前方踵骨溝があり、海馬傍回を上方と下方に分けている。 海馬傍は帯状回の峡部に沿って続き、下は後頭葉付近で舌状回に合流する。

海馬傍の一部は円錐状の構造をしており、前海馬傍回で形成されている。 また、”uncus “は “鉤 “を意味し、”uncal notch sulcus “と呼ばれる。 海馬と歯状回が内側に伸びることで、海馬のもう一方の領域が形成される。 海馬の内側にある歯状回と海馬の内側にある半月回によって形成されている。海馬の表面には、後方に脳室内回、ジャコミニ帯、歯状回、周囲回、上方に半月回がある。 2379>

右側には扁桃体があり、側頭葉内側の深さを占めている。 扁桃体は側頭葉内側の深さを占め、線条体の上方で線条体と境界なくつながっている（図2）。 扁桃体の後下縁は前側頭角に接しており、前下縁は内嗅角に関連している。 内側はおじぎと中耳窩に囲まれている。 構造的には、扁桃体は13個の核からなり、中心核群、皮質内側核群、基底核群の3群に大別される。 肉眼的には、扁桃体は比較的褐色を帯びており、ヘーゼルナッツのような組織として認識される（図3）。

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海馬と扁桃体の外科的標本写真。 海馬は脳室内の構造である。 タツノオトシゴに似たC字型で、側頭角の内側表面と床面を占めている。 海馬は海馬溝の両面を覆っており，海馬の栄養血管を含んでいる。 海馬は、頭部、胴部、尾部の3つの領域に分けられる。 頭部は最も広い面積を持ち、前方および内側に向かって、外側隆起の続きであるアンカル凹部に向かって伸びている（図3）。 頭部は海馬の中で唯一脈絡叢に覆われていない領域である。 後方では、頭部は脈絡膜裂孔とフィンブルの始まりで終わる（図4(a)）。 通常、海馬の頭部にはいくつかの桁が存在することが特徴的である。 海馬体は脈絡膜裂孔とフィンブルの接合部から始まり、後上方へ側脳室心房に向かって伸びている。 海馬体内部では、脈絡膜裂孔は視床の滑車下部の周囲水槽と連絡している。 海馬の尾部は、後室内領域のpulvinarレベルで形成され、心房内壁の下膨れのcalcar avisと内側で融合している。

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図4

術中写真（a）脈絡膜点を露出するための辺縁の剥離を示す。 (b)第3脳神経、脳幹、PCA(後大脳動脈)、テントリアエッジを示すウンカスおよび扁桃体の切除後。

白質の薄い層である歯槽は、内側海馬に沿って水平に走る構造であるフィンブリアを形成しています。 フィンブリアは歯状回から浅いフィンブリオデンテート溝で隔てられている。 歯状回は前方にはジャコミニ帯に沿って、後方には筋膜回に沿って続いている。 歯状回は脳梁の上方ではindusium griseumとなる。

内腸皮質は海馬傍回の前部で形成され、海馬と新皮質をつなぐ。 海馬の遠心路はフォルニクスと内嗅皮質を通っている。 海馬の内部は、コーヌアンモン（CA）と呼ばれる錐体細胞層で構成されている。 CAは4つの領域に分けられる。 CAはCA1-CA4の4つの領域に分けられる。 三シナプス回路は苔状線維を介して、内嗅皮質、歯状回、CA3を結んでいる。 そして、シェイファーコラテラルがCA1と嗅内皮質を繋いでいる。 これらの構造はMTLEの病態生理に重要である。 中尺側頭硬化症（MTS）患者の病理所見から、錐体細胞の減少は主にCA1領域で起こり、より少ない程度でCA3とCA4領域で起こることが示唆されている。 CA2領域での細胞損失はほとんどない。

3.外科的処置の概要

TLEの外科的治療は主に中脳構造を対象とし、様々な程度の外側新皮質の切除を採用している。 本節では，様々な側頭葉切除術（TLY）の術式をまとめる（表1）。

標準的な前側頭葉切除術

脳電図テーラーメイド側頭葉切除術

前内側頭葉切除術

経皮的選択的扁桃海馬切除術

経シルビウム選択的扁桃海馬切除術 扁桃海綿体切除術

側頭葉選択的扁桃海綿体切除術

側頭葉断絶

海馬切断

表1

TLE手術におけるさまざまな手術アプローチと手技のまとめ。

4. 標準的な前側頭葉切除術

標準的な前側頭葉切除術（ATL）を行うには、側頭部と中部を一括または別々に切除する必要がある。 側頭葉を切除することで、側頭葉中部の構造がよく見えるようになり、海馬を一括して切除することができる。 この手術は通常、患者を仰臥位にし、同側の肩をロールして持ち上げ、頭を反対側に回転させながら行う。 頭部はやや側方に傾け、頬骨を手術床の水平面から約10度の角度で配置する。 皮膚と側頭筋を開くにはいくつかの方法がある。 外科医によっては、クエスチョンマークの皮膚切開を行い、その後筋皮弁を反射させる。 また、曲線的あるいは直線的な皮膚切開を行う術者もいる。 顔面神経の前頭葉枝への損傷を避けるため、切開は頬骨の1cm上、耳朶の1cm前方から開始する。 可能であれば、表在性側頭動脈を剥離し、保存する。 骨膜下剥離により骨から筋肉を除去する。 側頭筋の萎縮を最小限にするため、広範囲な焼灼は避ける。 開頭手術は、翼状片より後方の前頭骨の小部分に行う。 外科医によっては、翼状片を前頭骨で露出させる傾向がある。 蝶形骨稜からの静脈滲出は通常、骨蝋やジェルフォームでコントロールすることができる。 中膜動脈分枝からの出血はバイポーラ凝固でコントロールします。 U字型骨切りはしばしば基部が前方に反射するようにあらかじめ行われます。 2379>

側頭回後方皮質切開は、図5のT2レベルにおいて、非利き側の側頭先端から約5.5cm、利き側の側頭先端から4.5cmから開始する。 側頭骨先端からの長さを測定するために1番のPenfield dissectorを使用する。 後方切除は一次聴覚野を避けるためT1を挟んで前方に傾斜させる。 T1上縁の梨状皮を凝固・切開する。 バイポーラ焼灼と制御吸引、超音波吸引器、またはディセクターテクニックを用いて、T1をシルビウス裂から浮上させるために頭蓋下剥離が行われる。 梨状筋と中大脳動脈（MCA）枝は保護する。 頚動脈からの滲出はコットンパッキングやサージセルを用いてコントロールすることができる。 島を露出させ、外側雲丘までの剥離を行う。 側頭極は前部leptomeningesの凝固と分割の後、側方に反射させる。 後方切除線はT1からT2を経てT3まで延長する。 この線は楔状回を経て側副溝まで内側に延長される。 側頭角は楔状回上部の白質から進入する。 側頭角の壁は青みがかった上衣で識別できる。 その後、脳室を前方に開くと海馬頭部が露出する。 側頭茎は下円溝で切除される。 側頭新皮質は側頭角の露出部の外側でレプトメン膜基底部を分割して切除する。 側頭骨の一括切除を希望する場合は、さらに中膜の切除を行う。 中脳の切除では、後大脳動脈（PCA）、ローゼンタール基底静脈、第3脳神経、中脳に重なるクモ膜への損傷を避けるため、超音波吸引器を低い設定で使用する。

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側頭骨中部の切除には様々な術式が用いられてきた。 一般的には、島皮弁のレベルまで伸びる大脳皮質とMCAの平行なM1セグメントを超音波吸引器で除去する。 扁桃体は脈絡点から脈絡膜を結ぶ線上で切除する（図4(b)）。 脈絡膜点とは脈絡膜叢の前部に位置する。 上方および内方から淡蒼球まで切除が及ばないように注意しなければならない。 扁桃体と淡蒼球の間に明確な境界がないため、扁桃体切除の解剖学的ランドマークは外科医によって異なる。 WieserとYazargilは、淡蒼球への進入を避けるために、島円溝とおじぎを使用することを提唱している 。 Wenらは解剖学的解剖研究に基づき、下方の脈絡点および近位MCAを結ぶ線が扁桃体切除の上限の定義となることを見出した. 最近、Tubbsらは、20個の側頭部を用いて、前部脈絡膜動脈とMCA分岐部を結ぶ線について検討した 。 この研究では、上部扁桃体切除にこのラインを使用しても線条体への損傷は認められなかった。 内腸骨皮質は海馬傍回前部まで切除する。 この段階で、フィンブリアはクモ膜付着部から側方に剥離し、アンモン角動脈を運ぶ海馬溝を露出させることができる（図4(a)）。 次に海馬傍回を下方に剥離すると、海馬溝が露出する。 このステップにより、海馬体の側方反射が可能になる。 海馬の縁で海馬の送り手を凝固・分割し、海馬と海馬傍の組織を一括して除去する。 海馬の後方部分は、超音波吸引器を用いて、画像誘導で確認した中脳弓のレベルまで切除する。 次に、止血を行い、標準的な方法で創閉鎖を行う。 前内側側頭葉切除術

前内側側頭葉切除術は、側頭葉皮質の機能を維持し、側頭極通路を通して中側頭葉構造にアクセスするために、Spencerによって開発された。 この手法では側頭葉の約5～6cmが露出する。

皮質切開はT2から始まり、側頭先端から3～3.5cm、T3および側頭基部に向かって湾曲している。 T1は通常温存される。 側頭部先端は側頭角の外側で切除する。 この段階で、超音波吸引器を用いて側頭骨中部の構造を除去する。 側頭角に入り、その後におじぎと扁桃体の切除を行う。 海馬と海馬傍回の切除は前方から後方へ行う。 海馬傍回は脳幹の後方で内側に曲がっているため切除する。 海馬は尾部より後方で切除する。 中側頭切除後、止血を行い、標準的な方法で閉創する。 経皮的選択的扁桃海綿状体切除術

経皮的SAHは1958年にNiemeyerによって発表され、当初は経脳室扁桃海綿体切除術と呼ばれた。 NiemeyerはT2を介して皮質切開を行い、側頭骨中部の構造に到達させた。 その後、Olivierはこの術式をT1前部の切除を含むように修正した。 直線的またはわずかに湾曲した皮膚切開を、耳たぶの前方および頬骨の上に行う。 神経ナビゲーションは外科的アプローチを調整するための術中の有用なツールである（図6）。 これは皮質への進入点における最適な骨露出をナビゲートするために適用される。 術中、ニューロナビゲーションは、側頭角への手術経路と側頭骨中隔切除の後方範囲を誘導するのに役立つ。 しかし、van Roostらは、ニューロナビゲーションが海馬後部の切除範囲を過大評価することがあり、これは主に手術中の脳の移動に関連していることを明らかにした。 neuronavigationは有用な補助手段ではあるが、解剖学的構造を十分に理解することが不可欠である。 一方、術中MRIは海馬切除の完全性を確認するために有用であることがわかった。

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骨の露出後、ニューロナビゲーションにより、開頭を中側頭回に集中させることができる（図6、図7）。 オリビエは画像ガイダンスにより、非利き側の半球では中心溝の前方、利き手側では前中心溝の前方のT2に皮質切開部を配置した。 脳室への通路は白質を横断する。 脳室側壁は通常楔状回より2mm上方にある。 脳室上の白質は前方から後方へスリット状に切除される（図8）。 脳室内構造の露出はリトラクターで脳室上壁と脈絡叢を持ち上げることにより行われる（図7）。 この動きにより、フィンブリア付着部と周囲槽のくも膜が露出する。 超音波吸引器を低い設定で使用し、内視鏡を用いて海馬傍回を摘出する。 海馬は体部と尾部の接合部で切除し、その後、海馬の側方挙上を可能にするために、クモ膜からフィンブリアを剥離する。 この処置により海馬溝が露出し、海馬の食道が凝固できるようになる。 海馬は頂点から始まり、MCAのM1セグメントより後方にある扁桃体の領域まで切除する。 残存する後海馬は視蓋板の高さまで切除する。 この方法では、側頭角の外側にある白質を切除することにより、Meyerのループ線維が影響を受ける可能性がある。

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(a) 選択的扁桃海綿体切除術のための皮膚切開部位を示す術中写真。 (b)小開頭術と硬膜の露出。 (c）中側頭回（T2）の皮質摘出。 (d)側頭角への経皮的アクセス。 (e)海馬露出。 (f)術後矢状面T2 MRIで中側頭回を介した経皮的アクセスを描出。

7. 経頭蓋選択的扁桃海綿状体切除術

Wieser とYasargil は隣接する側頭新皮質を損なわずにシルビウス裂廊から中側頭構造を切除する経頭蓋SAHアプローチを紹介した。 患者の体位は他の側頭部手術とは異なり、顴骨隆起が最も高くなるように頭を傾斜させる。 曲線的な皮膚切開により、シルビウス裂の上下にある前頭骨と側頭骨を露出させる。 蝶形骨隆起は前方蝶形骨突起まで平坦にする。 硬膜は曲線的に開き、蝶形骨稜に反射させる。 次にシルビウス裂を頸動脈分岐点からMCA分岐点まで開き、前部島皮質、島皮質辺縁、中耳甲介、側頭極を露出させる。 limen insulaeの高さで側頭茎に15mmの切開を加える。 側頭角に入り、超音波吸引器を用いて外耳道を除去する。 この後、扁桃体、前部傍海馬、内腸皮質を摘出する。 脈絡叢と脈絡点が確認され、海馬は側副溝に達するまで（好ましくは）超音波吸引器を用いて前方から後方へ向かって側面領域から切り離される。 ディセクターで中膜からフィンブリアを切り離す。 海馬は側方に剥離し、海馬溝を露出させ、次いで海馬の給餌器を凝固させる。 最後に海馬後方切除を行い、海馬組織を除去し、止血を行い、閉鎖する

8. 側頭骨下選択的海馬切除術

Subtemporal SAHはHoriらによって1993年に最初に報告された。 この方法は、側頭角にアクセスするために楔状回を切除し、側頭葉への後退を最小限にするために触角を切断するものである。 その後、同じグループが側頭骨下アプローチを修正し、側頭骨中部の構造を切除するために、後迷路状前胸部トランスペトロサル・アクセスを選択した。 清水らは、頬骨弓の切除とT3の最小限の切除により、頬骨アプローチで側頭葉内側部構造を切除したことを報告した。 また、Parkらは、transparahippocampal accessを採用し、楔状回を温存したsubtermemporal approachの改良を報告した。 宮本らは、側頭下アプローチと経脳室-経脈絡溝アプローチを併用した扁桃海綿体切除術を行った 。 一般に、このアプローチを用いる根拠は、側頭茎への切開を避け、側頭新皮質を温存することである。 しかし、この方法は側頭骨の後退によりLabbe静脈を損傷する危険性がある。 さらに、扁桃体と脳弓の露出が限られているため、切除に限界がある。 その他の治療法

TLEの治療には、その他の手術がいくつか用いられている。 側頭骨切断術は従来の手術に匹敵する発作抑制効果を得ながら、特定の合併症を回避するための代替手術法として提唱されている。 Chabardesらによる研究では、側頭骨切断術を受けた非病変性TLE患者47名が報告されている。 そのうちの85％は術後2年間発作がなかった。 海馬切断術は海馬切除術後の記憶機能障害を最小限に抑えるために提唱されている． 海馬の定位切除と切除は数人の著者によって報告されている． 定位放射線手術も使用されており、てんかんに関 連するMTSの治療に有用と思われる。 もう一つの治療法である神経調節は、神経刺激、 薬物送達、神経細胞組織移植、遺伝子治療を組み 合わせたものである。 FDA は、迷走神経の神経刺激を難治性てんかんの治療法として承認しているが、側頭葉てんかんにおけるこの手法の有効な使用は、依然として緩和的なものにとどまっている … 最近、視床下部前方刺激がTLEの治療に有望であることが示された 。 ロンドン・オンタリオのグループによって行われた海馬刺激も、記憶に大きな悪影響を与えることなく、いくつかの長期的な利点を示した . 最近、多施設共同二重盲検無作為化比較試験において、反応性皮質刺激が発作頻度を減少させることが示された。 切除手術の成績と合併症

標準化された成績基準がないため、様々な手術法の成功を比較することは困難である。 全体として、50-70%の患者は術後5年経過しても発作がないと報告している。 表2は、異なる手術手技を用いた研究の結果をまとめたものである。 中側頭組織の切除量は手術の成功と相関していることが示唆されている。 残存組織は発作再発の危険因子であることが知られており、発作が続く患者には再手術を考慮する必要がある。 再手術後に発作のない状態を達成する成功率は約50％である． 海馬の残存切除の有効性とSAH後の良好な転帰から、最適な発作制御には海馬の徹底的な切除が必要であることが示唆される。 神経心理学的状態と患者の生活の質は、発作のない状態が達成されたときに最も改善される。